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文檔簡介
面癱病(面神經(jīng)炎)診療方案一、 概述面癱是以面部表情肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的一種常見病,一般癥狀是口眼歪斜。中醫(yī)診斷:第一診斷為面癱(TCD編碼:BNV120)。西醫(yī)診斷:第一診斷為面神經(jīng)炎(ICD-10編碼:G51.802)。中醫(yī)觀點(diǎn):面神經(jīng)麻痹俗稱面癱,主要是指面部肌肉癱瘓,多由風(fēng)邪入中面部,痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)所致,是一種常見病,多發(fā)病。西醫(yī)觀點(diǎn):面癱由感染、特發(fā)性(常稱Bell麻痹)、腫瘤性、神經(jīng)源性等多種原因形成面部神經(jīng)痙攣麻痹,導(dǎo)致面部肌肉完全癱瘓者,前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂,露齒時(shí)口角向健側(cè)偏歪等癥。二、診斷:(一) 中醫(yī)診斷:1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材針灸學(xué)(石學(xué)敏主編,中國中醫(yī)藥出版社,2007年)。(1)起病突然,春秋為多,常有受寒史或有一側(cè)面頰、耳內(nèi)、耳后完骨處的疼痛或發(fā)熱。(2)一側(cè)面部板滯,麻木,流淚,額紋消失,鼻唇溝變淺,眼不能閉合,口角向健側(cè)牽拉。(3)一側(cè)不能作閉眼,鼓腮,露齒等動(dòng)作。(4)肌電圖可表現(xiàn)為異常。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材神經(jīng)病學(xué)第五版(王維治主編,人民衛(wèi)生出版社,2004年)。(1)病史:起病急,常有受涼吹風(fēng)史,或有病毒感染史。(2)表現(xiàn):一側(cè)面部表情肌突然癱瘓、病側(cè)額紋消失,眼裂不能閉合,鼻唇溝變淺,口角下垂 ,鼓腮,吹口哨時(shí)漏氣,食物易滯留于病側(cè)齒頰間,可伴病側(cè)舌前2/3味覺喪失,聽覺過敏,多淚等。(3)腦CT、MRI檢查正常。(二)疾病分期1急性期:發(fā)病15天以內(nèi)。2恢復(fù)期:發(fā)病16天至6個(gè)月(發(fā)病半月-面肌連帶運(yùn)動(dòng)出現(xiàn))。3聯(lián)動(dòng)期和痙攣期:發(fā)病6個(gè)月以上(面肌連帶運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)以后)。(三)證候診斷1風(fēng)寒襲絡(luò)證:突然口眼歪斜,眼瞼閉合不全,兼見面部有受寒史,舌淡苔薄白,脈浮緊。2風(fēng)熱襲絡(luò)證:突然口眼歪斜,眼瞼閉合不全,繼發(fā)于感冒發(fā)熱,或咽部感染史,舌紅苔黃膩,脈浮數(shù)。3風(fēng)痰阻絡(luò)證:突然口眼歪斜,眼瞼閉合不全,或面部抽搐,顏面麻木作脹,伴頭重如蒙、胸悶或嘔吐痰涎,舌胖大,苔白膩,脈弦滑。4氣虛血瘀證:口眼歪斜,眼瞼閉合不全日久不愈,面肌時(shí)有抽搐,舌淡紫,苔薄白,脈細(xì)澀或細(xì)弱。三、鑒別診斷:(一) 中醫(yī)鑒別診斷1. 中風(fēng)?。嚎捎锌谏嗤嵝保瑫r(shí)伴突然昏仆,半身不遂,言語蹇澀,偏身麻木。2. 口僻:可有口眼歪斜,多伴有耳后疼痛。(二)西醫(yī)鑒別診斷1. 周圍性與中樞性面癱的鑒別:周圍性與中樞性面癱的鑒別癱瘓明顯者一目了然,極輕者鑒別困難??梢砸揽恳韵聨追矫孢M(jìn)行鑒別:一靠表情運(yùn)動(dòng),周圍性者癱瘓更加明顯,而中樞性者哭笑時(shí)并不表現(xiàn)癱瘓。二靠掌頦反射,周圍性面癱時(shí)無或減弱,中樞性面癱時(shí)有或亢進(jìn),但此法不太可靠。三靠將其它體征聯(lián)系起來判定,則最為可靠。2. 2、Ramsay Hunt綜合征:是由水痘帶狀皰疹病毒引起的多發(fā)性神經(jīng)病變,表現(xiàn)為突發(fā)性周圍性面癱;患耳疼痛,鼓膜、外耳道、耳廓皰疹;可能有聽力下降、聽覺過敏、耳鳴、眩暈等。其他全身表現(xiàn)有發(fā)熱、口唇皰疹、淋巴結(jié)腫大、Horner綜合征、頸部皮膚感覺遲鈍等。其中“面癱、耳痛、皰疹”被視為Ramsay Hunt綜合征的三聯(lián)征。與貝爾面癱比較,Ramsay Hunt綜合征面癱嚴(yán)重、預(yù)后較差。值得注意的是,當(dāng)Ramsay Hunt綜合征皰疹出現(xiàn)較面癱晚時(shí)容易與貝爾面癱混淆。四、治療方案(一)針灸治療:采用循經(jīng)與面部局部三線法取穴。1體針(1)急性期治法:驅(qū)風(fēng)祛邪,通經(jīng)活絡(luò)。第一周:循經(jīng)取穴,取四肢和頭部外周的百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷等穴位。針刺0.81寸,百會(huì)平補(bǔ)平瀉,風(fēng)府、風(fēng)池、合谷瀉法,太沖補(bǔ)法,留針30分鐘。第二周:循經(jīng)取穴,取頭部及面部外周的百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷(健側(cè)或雙側(cè))等,刺法同前。取神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、巨髎等,針刺0.81寸,平補(bǔ)平瀉手法,留針30分鐘。隨癥配穴:舌前2/3味覺喪失加廉泉;聽覺過敏加聽宮。亦可采用陽明經(jīng)筋排刺,即按照陽明經(jīng)筋循行路線,每隔0.5寸1針,排列成兩排(約針8-10針),留針30分鐘。(2)恢復(fù)期治法:活血化瘀,培補(bǔ)脾胃、榮肌養(yǎng)筋。循經(jīng)取穴、頭部穴位、面部局部三線法取穴。采用循經(jīng)取穴配用局部面部外周穴位:百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷,刺法同前。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、足三里、內(nèi)庭,針刺0.81寸。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)采用平補(bǔ)平瀉手法,足三里、內(nèi)庭采用補(bǔ)法,留針30分鐘。面部局部三線法取穴:從神庭、印堂、水溝至承漿,這些穴位在人體面部正中線上稱為中線;陽白、魚腰、承泣、四白、巨髎、地倉在面前旁正中一條線上,稱為旁線;太陽、下關(guān)、頰車在面部側(cè)面的一條線上,稱為側(cè)線。始終以三條基本線上的穴位為主穴。隨癥配穴:眼瞼閉合不全取攢竹、魚尾穴,鼻翼運(yùn)動(dòng)障礙取迎香穴,頦肌運(yùn)動(dòng)障礙取夾承漿穴。針刺0.51.5寸,采用平補(bǔ)平瀉、間斷快速小幅度捻轉(zhuǎn)手法,200轉(zhuǎn)/分,捻針2分鐘,間隔留針8分鐘,重復(fù)3次,留針30分鐘。亦可采用陽明經(jīng)筋排刺,即按照陽明經(jīng)筋循行路線,每隔0.5寸1針,排列成兩排(約針8-10針),留針30分鐘。(3)聯(lián)動(dòng)期和痙攣期治法:培補(bǔ)肝腎、活血化瘀、舒筋養(yǎng)肌、息風(fēng)止痙。采用循經(jīng)取穴配用面部局部三線法取穴針灸治療:百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷,刺法同前。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、足三里、內(nèi)庭,針刺0.81寸。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)采用平補(bǔ)平瀉手法,足三里、內(nèi)庭采用補(bǔ)法。若面肌跳動(dòng)選行間、陽陵泉,采用瀉法;若面肌萎縮則選用脾俞、三陰交穴針灸治療,采用補(bǔ)法,留針30分鐘。若出現(xiàn)倒錯(cuò)或聯(lián)動(dòng),可以采用繆刺法(即在針刺患側(cè)的同時(shí)配合刺健側(cè)),根據(jù)倒錯(cuò)或聯(lián)動(dòng)部位選用太陽、下關(guān)、陽白、魚腰、承泣、四白、巨髎、地倉、頰車等穴,還可配合艾灸或溫針灸或者熱敏灸治療。隨證配穴:風(fēng)寒襲絡(luò)證加風(fēng)池、列缺;風(fēng)熱襲絡(luò)證加大椎、曲池;風(fēng)痰阻絡(luò)證加足三里、豐隆;氣虛血瘀證足三里、膈俞。2電針適應(yīng)于面肌萎軟癱瘓者。一般選取陽白太陽、下關(guān)巨髎、頰車地倉三對(duì)穴位。陰極在外周,陽極在中心部。波形為連續(xù)波,頻率1-2Hz,輸出強(qiáng)度以面部肌肉輕微收縮為度。電針時(shí)間約30分鐘。3灸法適應(yīng)于風(fēng)寒襲絡(luò)證者,選取太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、承漿、陽白、魚腰、承泣、四白、地倉、頰車、印堂、巨髎、夾承漿等面部穴位,采用溫和灸、回旋灸、雀啄灸、溫針灸或者熱敏灸等方法。每次施灸約20分鐘。4拔罐適應(yīng)于風(fēng)寒襲絡(luò)證各期患者。選取患側(cè)的陽白、下關(guān)、巨蹘、地倉、頰車等穴位。采用閃火法,于每穴位區(qū)域?qū)⒒鸸藿惶嫖郊鞍蜗录s1秒鐘,不斷反復(fù),持續(xù)5分鐘左右,以患側(cè)面部穴位處皮膚潮紅為度。每日閃罐1次,每周治療3-5次,療程以病情而定。5.刺絡(luò)療法適用于面癱后期,口角歪斜仍明顯者。取穴:內(nèi)地倉(口腔內(nèi)頰部內(nèi)側(cè)相對(duì)地倉之小靜脈)。6.梅花針叩刺適用于病人患側(cè)腫脹明顯,疼連肩背部取穴:太陽、地倉、下關(guān)、合谷、列缺等根據(jù)病情,亦可辨證選取面部以外的穴位,配合刺絡(luò)拔罐治療。注:面癱側(cè)腫脹明顯,疼連肩背部,根據(jù)督脈循脊里,上達(dá)項(xiàng)后風(fēng)府,沿前額下行鼻柱等中醫(yī)理論,予后背督脈梅花針重扣拔火罐,大椎穴,肩井穴三棱針點(diǎn)刺出血加拔火罐(二)辨證選擇口服中藥湯劑1風(fēng)寒襲絡(luò)證治法:祛風(fēng)散寒,溫經(jīng)通絡(luò)推薦方藥:麻黃附子細(xì)辛湯加減。炙麻黃、熟附子、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)、白芷、藁本、桂枝、甘草等。2風(fēng)熱襲絡(luò)證治法:疏風(fēng)清熱,活血通絡(luò)。推薦方藥:大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、蟬蛻、赤白芍、金銀花、連翹各、防風(fēng),板藍(lán)根、地龍、生地、石膏等。3風(fēng)痰阻絡(luò)證治法:祛風(fēng)化痰,通絡(luò)止痙。推薦方藥:牽正散加減。白附子、白芥子、僵蠶、全蝎、防風(fēng)、白芷、天麻、膽南星、陳皮等。4氣虛血瘀證治法:益氣活血,通絡(luò)止痙。推薦方藥:補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪、黨參、雞血藤、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍、全蝎、僵蠶。5、風(fēng)熱型,主方為銀翹散加減。(三)其他療法根據(jù)病情和臨床實(shí)際,亦可采用紅外線照射等療法。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)確立的House-Brakmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(H-B分級(jí))結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行評(píng)定2中醫(yī)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn):采用面癱自身健側(cè)對(duì)照評(píng)分法。3面部殘障(FDI)評(píng)分法。六、難點(diǎn)分析1、癱后遺癥一般是指病程超過3個(gè)月,因治理方法不當(dāng)而延誤病情或經(jīng)多種方法治療仍未痊愈的癥狀,如面部表情肌沒有完全恢復(fù)時(shí)遺留的癥狀及自覺癥狀。2、面癱患者由于病位較深,或者前期治療不當(dāng),導(dǎo)致病情恢復(fù)較慢,長期制動(dòng),眼瞼閉合不全。診療方案優(yōu)化說明:我科通過這一年來對(duì)診療方案的應(yīng)用,針對(duì)不同病癥,采用2011年5月修訂的診療方案辯證論治本病,中醫(yī)治療率及患者量與上一年比均有一定的提高,但是同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問題,需要進(jìn)一步優(yōu)化本方案。1、給予針刺強(qiáng)刺激,對(duì)于眼瞼閉合不全的患者采用“滯提”的方法,首先針刺四白穴,然后向一個(gè)方向捻針至滯針后,然后提拉該針針柄,反復(fù)提拉8-10次,一天操作2次。十天為一療程,可連續(xù)操作2個(gè)療程。 2、教予病人自我訓(xùn)練,以助于面部肌肉恢復(fù)。(1)抬眉運(yùn)動(dòng)。有節(jié)律地、用力將雙眉抬起;(2)閉眼運(yùn)動(dòng)。有節(jié)律地用力擠眼使上下眼瞼閉合,反復(fù)開閉眼瞼;(3)鼓腮運(yùn)動(dòng)。閉住雙唇,有節(jié)律的鼓起雙腮,使之不漏氣;(4)吮嘴運(yùn)動(dòng)。用力吸吮雙頰使嘴噘起呈o形,兩頰內(nèi)陷;(5)露齒運(yùn)動(dòng)。用力做癱側(cè)雙頰露齒,尤其癱側(cè)露齒動(dòng)作;(6)浴面運(yùn)動(dòng)。搓熱雙手,雙掌進(jìn)行面頰部、眼部、額部按摩。項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)診療方案一、 概述項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出,刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根,并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn),其臨床癥狀以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主的疾病。中醫(yī)病名:項(xiàng)痹病(TCD編碼:BGS000) 西醫(yī)病名:頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型)(ICD-10編碼: M47.221+G55.2*)中醫(yī)觀點(diǎn):頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹病”范疇,其病因病機(jī)可概況為以下幾點(diǎn):(1)肝腎虧虛、氣血不足,久病體弱,肝血不足,腎精虧損,經(jīng)脈失去濡養(yǎng),可致肢體筋膜弛緩,手足痿軟無力,不能隨意運(yùn)動(dòng)、肝腎不足,氣血虧損,除了可引起肢體不利等癥外,還有耳鳴、目眩等癥。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科張順聰(2)痰濕凝阻、經(jīng)絡(luò)瘀滯痰是機(jī)體發(fā)生病理變比的產(chǎn)物,由人體的津液凝聚變化而 成。由于肺、脾、腎功能失調(diào)加上寒熱燥濕等外邪因素影響了津液的正常輸布和運(yùn)行,停聚在機(jī)體某個(gè)部位,造成氣血、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,這樣又導(dǎo)致了人體出現(xiàn)新的功能障礙。(3)跌仆損傷,跌仆、閃挫等對(duì)筋、骨、皮肉的損傷。外傷所致的頸肩痛,是指由于閃、 挫所致的筋絡(luò)、筋膜、肌肉等軟組織受傷(包括急、慢性損傷)以及關(guān)節(jié)錯(cuò)位造成的癥狀,即所謂的骨錯(cuò)縫 、筋出槽癥狀。(4)風(fēng)寒濕痹、經(jīng)絡(luò)受阻,由于風(fēng)、寒、濕三種外邪侵入身體,流注經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而引起肢體與關(guān)節(jié)疼痛、酸麻、重 著及屈伸不利等。 西醫(yī)觀點(diǎn):頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生,或椎間盤脫出、韌帶增厚,刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀。二、 疾病診斷(1)中醫(yī)診斷及分型1.風(fēng)寒痹阻證:頸、肩、上肢竄痛麻木,以痛為主,頭有沉重感,頸部僵硬,活動(dòng)不利,惡寒畏風(fēng)。舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。2.血瘀氣滯證:頸肩部、上肢刺痛,痛處固定,伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗,脈弦。3.痰濕阻絡(luò)證:頭暈?zāi)垦?,頭重如裹,四肢麻木,納呆。舌暗紅,苔厚膩,脈弦滑。4.肝腎不足證:眩暈頭痛,耳鳴耳聾,失眠多夢(mèng),肢體麻木,面紅目赤。舌紅少苔,脈弦。5.氣血虧虛證:頭暈?zāi)垦?,面色蒼白,心悸氣短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脈細(xì)弱。(2)西醫(yī)診斷:參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南2010版。臨床表現(xiàn):1 頸痛和頸部發(fā)僵,常常是最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。2 上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射,具有特征性,因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時(shí)癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢(shì)有明顯關(guān)系。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等,可以造成癥狀的加重。3 患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退,有時(shí)出現(xiàn)持物墜落。可有血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀,如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。4臨床檢查 :頸部僵直、活動(dòng)受限?;紓?cè)頸部肌肉緊張,棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。仔細(xì)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn):1具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征 ;2椎間孔擠壓試驗(yàn)或 / 和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性 ;3影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合 ;4排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等)所致的疼痛。三、疾病分期1.急性期:臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛,頸椎活動(dòng)受限,稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重,疼痛劇烈時(shí)難以坐臥,被動(dòng)以健肢拖住患肢,影響睡眠。2.緩解期:臨床主要表現(xiàn)為頸僵,頸肩背部酸沉,頸椎活動(dòng)受限,患肢串麻疼痛,可以忍受。3.康復(fù)期:頸肩部及上肢麻痛癥狀消失,但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存,受涼或勞累后癥狀加重。四、鑒別診斷:(一) 中醫(yī)鑒別診斷(1) 肩痹:以肩關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)不利為主癥。(2) 落枕:因睡時(shí)頭頸姿勢(shì)不當(dāng)所致,起床后感項(xiàng)強(qiáng)作痛,病程短而易愈。(二)西醫(yī)鑒別診斷(1)肩周炎:肩周炎俗稱凝肩,是肩周肌、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)外粘連,臨床以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、功能受限為主要特征。頸椎病可引發(fā)肩部牽涉痛因原發(fā)病長期不愈而使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶,轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎?。有自然病程,一般?年左右能可自愈,但若不配合治療和功能鍛煉即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。痛點(diǎn)局限時(shí),可局部注射醋酸潑尼松龍,能明顯緩解疼痛。(2)腕管綜合征:腕管容積相對(duì)或絕對(duì)增加(腱鞘炎和肌腱炎最常見),導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增加卡壓正中神經(jīng)產(chǎn)生一系列癥狀和體征稱腕管綜合征。腕管綜合征體征在腕遠(yuǎn)端,神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害除手指,尚有前臂屈肌運(yùn)動(dòng)障礙,屈腕試驗(yàn)和Tinel征陰性。電生理檢查有明顯區(qū)別。(3)胸廓下口綜合征:包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征。是由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而出現(xiàn)的神經(jīng)、血管癥狀。斜角肌收縮、增大胸腔壓力(挺胸深吸氣)及改變患側(cè)上肢位置(過度外展肩部或向下牽引上肢)時(shí),可誘發(fā)或加重癥狀。X-ray可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄。鎖骨下血管造影有助于診斷。Andson征陽性,即患者端坐,頭略向后仰并轉(zhuǎn)向患側(cè),深吸氣后屏住呼吸,檢查者略施阻力,患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為陽性。五、 治療方案(一)科室規(guī)范手法1. 頸部軟組織松解法(1)基本手法:頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等,可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉,時(shí)間可持續(xù)3-5分鐘。(2)通調(diào)督脈法:患者俯臥位,醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴,每穴0. 5-1分鐘,點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)輸穴,反復(fù)三遍,力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)帷⑺崦?、傳?dǎo)為度。(3)間歇拔伸法:患者仰臥位,一手托住頸枕部,一手把住下領(lǐng),縱向用力拔伸,寺續(xù)2-3分鐘,可反復(fù)3-5次。(4)牽引揉捻法:患者坐位,醫(yī)者站在患者身后,雙手拇指置于枕骨乳突處,余手指托住下領(lǐng)。雙前臂壓住患者雙肩,雙手腕立起,牽引頸椎,保持牽引力,環(huán)轉(zhuǎn)搖蒼頭部3-5次,然后保持牽引力,作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各1次,最后醫(yī)者左手改為托主下領(lǐng)部,同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顆枕部以固定頭部,保持牽引力,用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處(或痙攣的頸部肌肉處),右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻,同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn),以頸部的基本手法結(jié)束治療。(5)拔伸推按法:(以右側(cè)為例)患者坐位,醫(yī)者站在患者右前方,右手扶住患者頭部,左手握住患者右手2-5指,肘后部頂住患者肘窩部,令患者屈肘,然后醫(yī)者右手推按患者頭部,左手同時(shí)向相反方向用力。2按壓止痛法患者體位同前,醫(yī)者在揉法過程中發(fā)現(xiàn)頸背肌痛點(diǎn),可采用拇指指腹點(diǎn)壓疼痛部位,由淺入深、由輕而重點(diǎn)壓(常稱為以指代針) ,一般點(diǎn)壓2 3 分鐘便可達(dá)到止痛作用,隨后以雙環(huán)式揉法,使攣縮組織放松,結(jié)束手法。此法具有緩解肌肉痙攣、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫鎮(zhèn)痛的作用。3整復(fù)類手法(1)旋提手法:囑患者頸部自然放松,主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度,并做最大限度屈曲,達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下領(lǐng),輕輕向上牽引3-5秒鐘后,用短力快速向上提拉,??陕牭健翱Α钡膹楉懧暋0鈩?dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)機(jī),用力要快而穩(wěn)。(2)定位旋轉(zhuǎn)扳法:以向右旋轉(zhuǎn)為例?;颊咦?,醫(yī)生站于患者后方,以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁,用右手(或肘窩)托住患者下頒部。矚其頸項(xiàng)部放松,低頭屈頸15-30度,然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭,當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí),醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng),同時(shí),推頂棘突的左手拇指向右用力推壓,兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作,常可聽到“喀”的彈響聲,有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。(3)旋轉(zhuǎn)法:上頸段病變,要求患者將頭頸曲屈15度;中段病變,將頸椎置于中立位;下段病變,將頸椎屈曲30-45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)至極限角度(約80度),達(dá)到有固定感,同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋專,操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng),避免因過猛過重而加重原有的損傷。(4)手法點(diǎn)揉風(fēng)池、風(fēng)府、太陽、頭維、神庭穴、頭維穴、百會(huì)穴、四神聰?shù)阮^面部腧穴。 雙手指指腹放在前額正上方,輕微而穩(wěn)固地揉捏頭皮,超過前發(fā)際線、太陽穴和鬢角,逐漸向后移到頭頂中心,這樣不斷按摩約3分鐘,繼續(xù)從頭頂中心部,逐漸移向頸后按摩,特別是耳后部和顱骨基部,時(shí)間亦為3分鐘。 左右手分別抓捏頸后部兩側(cè),由上而下,約2分鐘。動(dòng)作要緩和,用力適中。 用指腹從枕骨自上而下用力緩慢按壓20次。 拇指分別固定在雙側(cè)風(fēng)池穴旋轉(zhuǎn)用力按摩1分鐘。 將兩手指頭放在頭部左右兩旁,再將手平緩地往上滑進(jìn),直到兩手在頭頂上相逢為止。 將雙手的指頭置于前額,以旋轉(zhuǎn)方式沿著發(fā)際按摩。 將整個(gè)手掌緊貼在頭皮上,然后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式按揉,第一次將手置于雙耳上端,第二次將手置于前額及后腦部。 前額動(dòng)作 用左手穩(wěn)住后腦部,再將展開的右手拇指及指頭放在前額上,緩慢而平穩(wěn)地朝上移動(dòng),直到通過發(fā)際線。 雙手拇指指腹沿發(fā)際從中間向兩邊拉抹至兩耳尖,拉抹線路漸漸后移,從頭頂部向兩側(cè)拉抹。 雙手拇指、食指分別沿耳輪揉按,然后將耳朵向前推,壓住耳孔,扣于頭部兩側(cè)。雙掌緩緩用力輕輕推按三次后慢慢放開。 提頭發(fā),雙手五指分別插入頭發(fā)中,五指并攏夾住頭發(fā)輕輕向上提。 雙手用力抓捏雙肩20次。 扣擊頭部,雙手合十,掌心空虛,腕部放松,快速抖動(dòng)手腕,以雙手小指外側(cè)著力,扣擊頭部,從頭頂至頸部輕扣頭皮。 (二)針灸療法1. 針刺法:局部取穴為主,遠(yuǎn)部取穴為輔2. 規(guī)范選穴:多選取落枕穴,后溪,手三里,尺澤,小海,華佗夾背穴。3. 灸法:直接灸、艾條灸、雷火灸等。(三)牽引療法:選用小劑量持續(xù)牽引,采用坐式電動(dòng)牽引,牽引力一般按體重的1520%給予,從低重量開始,根據(jù)病人的適應(yīng)情況可以適當(dāng)加減。總定時(shí)一般為1520分鐘,其中持續(xù)牽引1015分鐘,間隙牽引5分鐘。在間歇牽引中,牽引20秒,間歇10秒。 (四)其他外治法:敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮砂、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。(五)辨證選擇口服中藥湯劑1.風(fēng)寒痹阻證治法:祛風(fēng)散寒,祛濕通絡(luò)。推薦方藥:羌活勝濕湯加減。羌活,獨(dú)活,藁本,防風(fēng),炙甘草,川芍,蔓荊子等。2.血瘀氣滯證治法:行氣活血.,通絡(luò)止痛。推薦方藥:桃紅四物湯加減。熟地黃,當(dāng)歸,白芍,川芍,桃仁,紅花等。3.痰濕阻絡(luò)證治法:祛濕化痰,通絡(luò)止痛。推薦方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù),天麻,茯苓,橘紅,白術(shù),甘草等。4.肝腎虧虛證治法:補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)止痛。推薦方藥:腎氣丸加減。熟地黃,懷山藥,山茱萸,丹皮,茯苓,澤瀉,桂枝,附子(先煎)等。5.氣血虧虛證治法:益氣溫經(jīng),和血通痹。推薦方藥:黃一茂桂枝五物湯加減。黃民,芍藥,桂枝,生姜,大棗等。(六)物理治療:紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等,可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。(七)運(yùn)動(dòng)療法1. 頸椎功能訓(xùn)練:以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操,例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2.現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練:運(yùn)用神經(jīng)肌肉反饋重建(Neurac)技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性;運(yùn)用頸椎檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)(MCU)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(八)其他療法:神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍,經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者,要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝,髓核摘除,植骨融合內(nèi)固定,椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。(九) 根據(jù)病情需要,選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。(十) 項(xiàng)痹病急性期的患者通過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法癥狀改善不顯者,配合靜點(diǎn)甲潑尼龍3-5天,部分項(xiàng)痹病眩暈較嚴(yán)重者可選取風(fēng)池穴注射維生素B12、野木瓜注射液注射,每周1次,3-5次一療程。六、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床控制:治療后癥狀體征消失,頸椎活動(dòng)正常,治療后癥狀積分o-1分,療效指數(shù)90%顯效:治療后癥狀體征基本消失,頸椎活動(dòng)基本正常,能參加正常活動(dòng)和工作,療效指數(shù)70%, 90%有效:治療后癥狀體征有所改善,頸椎活動(dòng)基本正常,參加正?;顒?dòng)和工作能力改善,療效指數(shù)30,70%無效:治療后癥狀體征與治療前無明顯改善,療效指數(shù)30%*療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分X 100(二)評(píng)價(jià)方法頸椎病療效評(píng)分表總分46分臨床表現(xiàn)記分臨床癥狀、體征分級(jí)頸部疼痛0分:無疼痛 2分:輕度疼痛4分:中度疼痛 6分:重度疼痛肩部疼痛0分:無疼痛 2分:輕度疼痛4分:中度疼痛 6分:重度疼痛上肢疼痛0分:無疼痛 2分:輕度疼痛4分:中度疼痛 6分:重度疼痛上肢麻木 0分:無麻木 2分:偶有麻木,很快緩解 4分:麻木間斷,多在睡眠或晨起出現(xiàn),能緩解 6分:感覺麻木,持續(xù)不減,不緩解頸肩壓痛 0分:無壓痛 2分:壓痛輕,用力按壓才感疼痛 4分:壓痛明顯,稍有按壓即感痛甚頸部活動(dòng)0分:正常 2分:偶有頸部僵硬,僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者4分:頸部僵硬,屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者椎間孔擠壓試驗(yàn)0分:正常 2分:神經(jīng)節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4分:有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0分:無肢體感覺異常2分:有肢體感覺異常上肢無力0分:肌力5級(jí) 2分:肌力34級(jí)4分:02級(jí)肌腱反射0分:正常 2分:腱反射減弱4分:腱反射消失七、難點(diǎn)分析頸椎病患者因病人各自壓迫、刺激神經(jīng)血管的不同部位而出現(xiàn)不同的臨床癥狀,我們觀察的頸椎源性眩暈癥狀,從臨床觀察來看占大多數(shù)的是椎動(dòng)脈頸椎病,而傳統(tǒng)意義上的神經(jīng)根型頸椎病竟不如椎動(dòng)脈型頸椎病患者多,這里提出以后頸椎病的分型是否還按原來分?牽引治療可以加大椎間隙,特別是加大椎體后緣和小關(guān)節(jié),椎間孔的間隙,使椎間孔擴(kuò)大,椎管長度增加,松馳了頸椎周圍的動(dòng)力肌及其它軟組織,以減少椎間盤的內(nèi)壓1,解除對(duì)神經(jīng)根與椎動(dòng)脈的刺激及脊髓的壓迫,從而達(dá)到緩解臨床癥狀的目的2。頸椎病的牽引表面看非常簡單,只要向上牽引即可,但是牽引方向有中立位、屈曲位、后伸拉之分,為此有人專門研究生物力學(xué),觀察發(fā)現(xiàn)不同角度下椎體受力情況亦不同;又有人通過X線片進(jìn)行頸椎力學(xué)觀察,發(fā)現(xiàn)只有在1520度前屈位牽引時(shí),牽引力與頸椎運(yùn)動(dòng)軸心一致,才符合生物力學(xué)要求3,前人在這方面作了大量的研究,但是具體到每個(gè)人人應(yīng)該如何牽引才能最快的緩解癥狀,卻無理論依據(jù)。我們?cè)谂R床上經(jīng)過詳細(xì)的查體判斷出病變的椎間隙,結(jié)合病人的頸椎動(dòng)力位平片變化的情況,了解引起癥狀的體位,在無癥狀的姿勢(shì)下牽引,故癥狀緩解到很快。解決方案:手法牽引下脊柱定點(diǎn)整復(fù)手)為在牽引狀態(tài)下做手法頭頸部的活動(dòng)度僅為510度左右,無旋轉(zhuǎn)用力,所以安全。根據(jù)病人的癥狀及動(dòng)力位X線片結(jié)合病人體征確定病變椎間隙,可以動(dòng)態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)疾病。根據(jù)病變椎間隙穩(wěn)定情況選擇個(gè)體化牽引方向且在相對(duì)位置最好的姿勢(shì)下牽引,肩凝癥(肩關(guān)節(jié)周圍炎)診療方案【概述】本病是以肩長期固定疼痛,活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病,中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要為年老體衰,肝腎不足、氣血虛損,筋骨失于濡養(yǎng),加之長期勞累,又因肩部露臥受涼,寒凝筋膜而致。日久則筋脈粘連,不能活動(dòng)。故氣血虛損,血不榮筋為內(nèi)因,風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。中醫(yī)又稱:五十肩,凍結(jié)肩,漏肩風(fēng),肩痹。中醫(yī)病名:肩凝癥(TCD 編碼:BNV262)西醫(yī)病名:肩關(guān)節(jié)周圍炎(ICD-10 編碼:M75.011)二、診斷:1中醫(yī)診斷:參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.9-94)”。1.風(fēng)寒濕證:肩部竄痛,遇風(fēng)寒痛增,得溫痛緩,畏風(fēng)惡寒;或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證:肩部腫痛,疼痛拒按,以夜間為甚。舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛證:肩部酸痛,勞累后疼痛加重,伴頭暈?zāi)垦?,氣短懶言,心悸失眠,四肢乏力,舌淡,少苔或舌苔白,脈細(xì)弱或沉。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照新編實(shí)用骨科學(xué)第二版(陶天遵主編,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2008年)。1、癥狀與體征:該病呈慢性發(fā)病,多數(shù)無外傷史,少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是肩部疼痛,漸進(jìn)性加重,晝輕夜重,并可向頸、耳、肩胛及前臂和手放射。肩關(guān)節(jié)上舉,后伸時(shí)疼痛加劇,肩部活動(dòng)受限,嚴(yán)重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動(dòng)作肩部腫脹不明顯,肩關(guān)節(jié)周圍有廣泛性壓痛,日久可見肩部肌肉萎縮。2、X線攝片檢查多為陰性,病程久者可見骨質(zhì)疏松。三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷1.項(xiàng)痹:無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限之癥,其肩部疼痛多與頭頸部疼痛共存,無肩周明顯壓痛點(diǎn)。2.三痹:肢體肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛,不局限于肩關(guān)節(jié),血沉、抗“O”增快。 西醫(yī)鑒別診斷1、三角肌的損傷、硬化及腫瘤等:主要有三個(gè)特點(diǎn):表淺,外形改變;痛點(diǎn)明確,finger sign陽性;活動(dòng)受限以內(nèi)收、外展明顯。2、肩鎖關(guān)節(jié):包括損傷、骨關(guān)節(jié)病、鈣化及炎癥(如強(qiáng)脊)等,主要特點(diǎn)是表淺,痛點(diǎn)明確,finger sign 陽性;活動(dòng)受限以水平內(nèi)收及外展150度以上明顯。3、鈣化性肌腱炎:部位不同,表現(xiàn)不同。岡下肌腱鈣化,表現(xiàn)為外旋正常,而內(nèi)旋受限,常常需要Y位片觀察;岡上肌腱鈣化,表現(xiàn)外展、前屈受限,而外旋正常;最難的是肩胛下肌腱鈣化,常常表現(xiàn)完全與凍結(jié)肩類似,活動(dòng)范圍全面下降,尤其外旋;而且由于重疊,平片很難看到鈣化。但病人常急性發(fā)作,前方隆起且內(nèi)收受限顯著,與凍結(jié)肩有別,應(yīng)進(jìn)一步拍CT或MRI鑒別?!巨q證分型】1.風(fēng)寒濕證:肩部竄痛,遇風(fēng)寒痛增,得溫痛緩,畏風(fēng)惡寒;或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證:肩部腫痛,疼痛拒按,以夜間為甚。舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛證:肩部酸痛,勞累后疼痛加重,伴頭暈?zāi)垦?,氣短懶言,心悸失眠,四肢乏力,舌淡,少苔或舌苔白,脈細(xì)弱或沉。四、疾病分期:參照肩周炎(李平華主編,人民軍醫(yī)出版社,1995年)1粘連前期:主要表現(xiàn)為肩周部疼痛,夜間加重,甚至影響睡眠,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?;蜉p度受限。2粘連期:肩痛較為減輕,但疼痛酸重不適,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重,各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小,甚至影響日常生活。3恢復(fù)期:疼痛改善,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。五、治療方案 一、推拿療法:治療目的:改善局部血液循化,加速滲出物吸收,促進(jìn)病變組織修復(fù),緩解局部疼痛,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。治療原則:松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、緩解疼痛。治療部位: 以肩關(guān)節(jié)周圍、患側(cè)上肢為主,配合壓痛點(diǎn)、肩井穴、天宗、肩貞穴、曲池、手三里、合谷等穴。治療手法:滾法、揉法、搖法、拿捏、點(diǎn)法、彈撥、牽拉、搓抖等手法。治療方法:1.患者坐位,醫(yī)者站于患側(cè),用滾法、揉法、拿法等放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉58分鐘,重點(diǎn)在肩前部、三角肌部及肩后部。2.醫(yī)者一手扶住患肩部,另一手握住患者腕部或托住肘部,以肩關(guān)節(jié)為軸心做環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng),幅度由小到大,然后再做肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸及內(nèi)旋等扳法,松解粘連,滑利關(guān)節(jié)。3.點(diǎn)按壓痛點(diǎn),肩井穴、天宗、肩貞等穴、以酸脹為度,彈撥粘連部位及壓痛點(diǎn),解痙止痛,剝離粘連。4. 用揉法、拿捏法放松肩關(guān)節(jié)周圍,然后做肩關(guān)節(jié)牽拉提抖,用搓法從肩部到前臂上下搓動(dòng)35遍,最后叩擊肩關(guān)節(jié)周圍。5. 肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù):。 1盂肱關(guān)節(jié): 分離牽引 一般松動(dòng),緩解疼痛。 松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇長軸牽引 向頭側(cè)滑動(dòng) 前屈向足側(cè)滑動(dòng)增加肩前屈活動(dòng)范圍。 外展向足側(cè)滑動(dòng)增加肩外展活動(dòng)范圍。 前后向滑動(dòng)增加肩前屈和內(nèi)旋活動(dòng)范圍。 后前向滑動(dòng)增加肩后伸和外旋活動(dòng)范圍。 外展擺動(dòng)外展90時(shí)進(jìn)一步增加外展活動(dòng)范圍。 側(cè)方滑動(dòng) 增加肩水平內(nèi)收活動(dòng)范圍。 水平內(nèi)收擺動(dòng)。 后前向轉(zhuǎn)動(dòng) 增加肩內(nèi)旋活動(dòng)范圍。 內(nèi)旋擺動(dòng) 外旋擺動(dòng)增加肩外旋活動(dòng)范圍 2胸鎖關(guān)節(jié) 前后向滑動(dòng)增加鎖骨回縮。 上下滑動(dòng)增加鎖骨上下活動(dòng)范圍。 3肩鎖關(guān)節(jié) 后前向滑動(dòng)增加肩胛骨活動(dòng)范圍。二、中藥辨證施治:1風(fēng)寒濕型治法:祛風(fēng)散寒,利濕通絡(luò)推薦方藥:蠲痹湯加減,羌活、獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。中成藥:大活絡(luò)丹等。2瘀滯型治法:活血祛瘀,舒筋通絡(luò)推薦方藥:舒筋活血湯加減,當(dāng)歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥:七厘膠囊等。3氣血虛型治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血,通絡(luò)止痛推薦方藥:黃芪桂枝五物湯加減,黃芪、桂枝、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、炙甘草。中成藥:歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。三、其他療法1小針刀:針刀療法、帶刃針療法、鈹針療法、鉤活術(shù)療法等2傳統(tǒng)針灸儀器:針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、多功能艾灸儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等治療。4 物理治療:TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、立體動(dòng)態(tài)干擾電治療和磁熱療法等。5康復(fù)方案:第一, 屈肘甩手:患者背部靠墻站立,或仰臥于床上,上臂貼身、屈肘,以肘點(diǎn)作為支點(diǎn)進(jìn)行外旋活動(dòng)。第二, 其手指爬墻:患者面對(duì)墻壁站立,用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動(dòng),使上肢盡量高舉,到最大限度,在墻上作一記號(hào),然后再徐徐向下回到原處,反復(fù)進(jìn)行,逐漸增加高度。 第三, 體后拉手:患者自然站立,在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸姿勢(shì)下,健側(cè)手拉患肢手或腕部,逐漸拉向健側(cè)并向上牽拉。第四, 展翅:患者站立,上肢自然下垂,雙臂伸直,手心向下緩緩?fù)庹?,向上用力抬起,到最大限度后?0秒鐘左右,然后回到原處,反復(fù)進(jìn)行。 第五, 后伸摸棘:患者自然站立,在患側(cè)上肢內(nèi)旋并后仰姿勢(shì)下,屈肘、屈腕,中指指腹觸摸棘突,由下逐漸向上至最大限度后呆住不動(dòng),2分鐘后再緩緩向下回到原處,反復(fù)進(jìn)行,逐漸增加高度。六、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)整體療效評(píng)定參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(衛(wèi)生部制定發(fā)布,1997年第三輯)有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn):1治愈(臨床痊愈):肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。2顯效:肩部疼痛緩解明顯,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。3有效:肩部疼痛基本緩解,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善。4無效:癥狀無改變。(二)評(píng)價(jià)方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥,故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。 肩部疼痛變化 采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)或VAT法評(píng)價(jià)患者的疼痛變化,進(jìn)行積分計(jì)算。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用頸肩痛(周秉文主編)推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo),即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度,摸背實(shí)驗(yàn)和摸口(耳)實(shí)驗(yàn),將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案:A:肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo) 內(nèi)旋:肩外展90度,達(dá)不到90度者采取最大外展。肘屈90度,前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中,將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋:準(zhǔn)備如上,將前臂旋向頭部,記錄肩外旋的度數(shù)。摸背:正坐于凳上,反手用拇指端背面觸及背中線,盡量向上移動(dòng),用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離,以厘米計(jì)。摸耳(口):正坐,頭保持正直,舉手屈肘,經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳,記錄中指尖端觸及處。 B:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分:分?jǐn)?shù)內(nèi)旋(度) 外旋(度) 反手摸背(cm)左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左頭外側(cè)左耳左耳上方左頂部頭頂中線右頂部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注:右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C:肩關(guān)節(jié)功能分級(jí):功能級(jí)別功能情況4項(xiàng)指標(biāo)總分012345極度受限嚴(yán)重受限顯著受限中度受限輕度受限正常06060120121180181240241300301360【療效評(píng)定】1.治愈:肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn):肩部疼痛基本消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。3.有效:肩部疼痛有所減輕,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善。4.無效:肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無改善。七、難點(diǎn)分析在肩周炎早期 即疼痛期,病人的疼痛癥狀較重。而功能障礙則往往是由于疼痛造成的肌肉痙攣所致,所以治療主要是以解除疼痛,預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙為目的,緩解疼痛可采用吊帶制動(dòng)的方法,使肩關(guān)節(jié)得以充分休息;或休用封閉療法,在局部壓痛最為明顯處,注射強(qiáng)的松龍;或用,溫?zé)岱螅浞蟮任锢碇委煼椒ń獬弁?。必要時(shí)可內(nèi)服消炎鎮(zhèn)痛類藥物,外涂解痙鎮(zhèn)痛酊劑等外用藥物。在急性期,一般不宜過早采用推拿,按摩方法,以防疼痛癥狀加重,使病程延長。一般可自我采取一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí),保持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,在急性期限過后方可推拿,按摩,以達(dá)到改善血液循環(huán),促進(jìn)局部炎癥消退的目的。2、在肩周炎的凍結(jié)期 關(guān)節(jié)功能障礙是其主要問題,疼痛往往由關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙所引起。治療重點(diǎn)以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能為目的。采用的治療手段可以用理療,西式手法,推拿,按摩,醫(yī)療體育等多種措施,以達(dá)到解除粘連,擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍,恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的。針對(duì)功能障礙的癥狀,嚴(yán)重的肩周炎病人必要時(shí)可采用麻醉下大推拿的方法,撕開粘連。在這一階段,應(yīng)堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。除了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)之外,病人應(yīng)積極主動(dòng)地配合,開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能訓(xùn)練,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是整個(gè)治療過程中極為重要的一環(huán)。3、在肩周炎恢復(fù)期以消除殘余癥狀為主,主要以繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉為原則,增強(qiáng)肌肉力量,恢復(fù)在先期已發(fā)生廢物性萎縮的肩胛帶肌肉,恢復(fù)三角肌等肌肉的正常彈性和收縮功能,以達(dá)到全面康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。4、除了針對(duì)不同病程采取不同的治療措施外,還應(yīng)針對(duì)肩周炎病情的嚴(yán)重程度考慮治療措施。在這一點(diǎn)上,國外觀點(diǎn)認(rèn)為,可根據(jù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中因疼痛而造成的運(yùn)動(dòng)局限和終未感覺來判定其嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療。假如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中,病人的疼痛發(fā)生于終未感覺前,此時(shí)肩周炎往往是急性的,不宜采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療,如果病人的疼痛發(fā)生于終未感覺的同時(shí),可適當(dāng)采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療,當(dāng)達(dá)到終末感覺時(shí)無疼痛,應(yīng)采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療。 腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥)一、概述、腰痛是指腰部感受外邪,或因外傷、或由腎虛引起的氣血運(yùn)行失調(diào),腰府失養(yǎng)所致的以腰腿痛為主要癥狀的一類病癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腰椎間盤突出癥”范疇。中醫(yī)病名:腰痛?。═CD編碼為:BGS000) ) 西醫(yī)病名:腰椎間盤突出癥(ICD10編碼為:M51.202 )中醫(yī)觀點(diǎn):腰痛,是指腰部氣血運(yùn)行失調(diào),脈絡(luò)絀急,腰府失養(yǎng)所致的腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛,甚則痛連脊骨。素問-病能論:“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺,今得肺脈,腎為之病,故腎為腰痛之病也?!彼貑?脈要精微論:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”諸病源候論-腰背病諸侯:“腎經(jīng)虛,風(fēng)冷乘之”,“勞損于腎,動(dòng)傷經(jīng)絡(luò),又為風(fēng)冷所侵,血?dú)鈸舨?,故腰痛也?!蔽麽t(yī)觀點(diǎn):腰椎間盤突出癥發(fā)作有內(nèi)因、外因兩個(gè)因素造:內(nèi)因、間盤先天發(fā)育異常。、間盤退變髓核含水量減少,彈性和抗負(fù)荷力減退。外因:、一次較重的外傷。、反復(fù)多次輕度外傷,積累性損傷。、寒冷刺激。二、診斷:中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZYT001.1-94) 腰痛病臨床常見證型:1、 血瘀證:腰痛如刺,痛有定處,痛處拒按,日輕夜重,輕者俯仰不便,重者不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫,或有瘀斑,脈澀。2、寒濕證:腰部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,逐漸加重,靜臥病痛不減,寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡、苔白膩,脈沉而遲緩。3、濕熱證:腰部疼痛,重著而熱,暑濕陰雨天氣癥狀加重,活動(dòng)后或可減輕,身體困重,小便短赤。苔黃膩,脈濡數(shù)或弦數(shù)4、肝腎虧虛:腰部隱隱作痛,酸軟無力,纏綿不愈,心煩少寐,口燥咽干,面色潮紅,手足心熱。舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。(二)西醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZYT001.1-94臨床癥狀:有腰痛或有一側(cè)以上的坐骨神經(jīng)痛,可在咳嗽、噴嚏、大便等腹壓增加時(shí)加重;臨床體征:有腰椎旁壓痛或沿坐骨神經(jīng)走行部位壓痛,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性;CT或MRI檢查:顯示腰椎間盤突出或膨出;除外腰椎腫瘤、結(jié)核及腰椎椎體滑脫;一、 鑒別診斷(一)中醫(yī)鑒別診斷(1)背痛、尻痛、胯痛:腰痛是指腰背及兩側(cè)部位的疼痛,背痛為背膂以上部位疼痛,尻痛是尻骶部位的疼痛,胯痛是指尻尾以下及兩測(cè)胯部的疼痛,疼痛的部位不同。(2)腎痹:腰痛是以腰部疼痛為主;腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲,不能屈伸,行動(dòng)困難而言,多由骨痹日久發(fā)展而成。(二) 西醫(yī)鑒別診斷(1)臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征:臀上皮神經(jīng)來源于 L1 3 脊神經(jīng)后支的外側(cè)支,下行越過髂嵴進(jìn)人臀部時(shí),經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管,穿出到皮下,分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛,可擴(kuò)散到大腿及胭窩,但極少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點(diǎn),有時(shí)可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤;可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征,直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性,可除外腰椎間盤突出癥。(2)第三腰椎橫突綜合征:第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位于腰椎中部,其橫突最長,向后伸曲度大,多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上,形成腰椎活動(dòng)樞紐及應(yīng)力中心。因此,容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支,當(dāng)腰前屈及向?qū)?cè)彎時(shí),便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀;并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛,波及髖部及大腿前側(cè),少數(shù)放射至?xí)幉?。第三腰椎橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過,分布到大腿外測(cè)及膝部,該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急,可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外,檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯,局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時(shí),當(dāng)針尖達(dá)到病變區(qū),可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn);局部封閉可立即解除疼痛。四、疾病分期:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZYT001.1-94 (1) 急性期(2) 緩解期(3) 康復(fù)期五、治療方案 推拿療法:(1)準(zhǔn)備手法a:按摩法:患者俯臥,醫(yī)者用兩手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng),至患肢承扶處改用揉捏,下抵殷門,委中,承山,反復(fù)數(shù)次。B:推壓法:醫(yī)者兩手交叉,右手在上,左手在下,手掌向下用力推壓脊柱,從胸椎至骶椎,反復(fù)數(shù)次。C:滾法:醫(yī)者以滾法作用于背,腰及臀腿部,著重于患者腰側(cè),調(diào)理,松解肌肉。調(diào)理關(guān)節(jié)回納法a:俯臥拔腿法:醫(yī)者一手按患者腰部,另一手托住患者兩者或單腿,使其下肢盡后伸。兩手相對(duì)用力,可聽到一聲彈響??勺?-2次。B:斜扳法:患者側(cè)臥,在上的下肢屈曲,貼床的下肢伸直。醫(yī)者一手扶患者肩部,另一手同時(shí)推髂部向前,兩手反向用力使腰部扭轉(zhuǎn),可聞及或感覺到“咔嗒”響聲。C:牽引按壓法:患者俯臥,一助手于床頭抱住患者肩部,另一助手拉患者兩踝,對(duì)抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)后用拇指或掌跟按壓痛點(diǎn)部位,按壓時(shí)由輕到重,使腰后伸,椎間隙進(jìn)一步增寬,回納突出的椎間盤。D:旋轉(zhuǎn)復(fù)位法:患者端坐于方凳上,兩足分開與肩等寬。以患側(cè)是右側(cè)為例,助手面對(duì)患者,兩腿夾持固定患者左腿。醫(yī)者立于患者身后,右手經(jīng)患者腋下繞至頸部,左拇指頂推偏歪的腰椎棘突
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