中醫(yī)診療規(guī)范.doc

面癱病（面神經(jīng)炎）診療方案一、 概述面癱是以面部表情肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的一種常見病，一般癥狀是口眼歪斜。中醫(yī)診斷：第一診斷為面癱（TCD編碼：BNV120）。西醫(yī)診斷：第一診斷為面神經(jīng)炎（ICD-10編碼：G51.802）。中醫(yī)觀點(diǎn)：面神經(jīng)麻痹俗稱面癱，主要是指面部肌肉癱瘓，多由風(fēng)邪入中面部，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)所致，是一種常見病，多發(fā)病。西醫(yī)觀點(diǎn)：面癱由感染、特發(fā)性（常稱Bell麻痹）、腫瘤性、神經(jīng)源性等多種原因形成面部神經(jīng)痙攣麻痹，導(dǎo)致面部肌肉完全癱瘓者，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂，露齒時(shí)口角向健側(cè)偏歪等癥。二、診斷：（一） 中醫(yī)診斷：1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材針灸學(xué)（石學(xué)敏主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）。（1）起病突然，春秋為多，常有受寒史或有一側(cè)面頰、耳內(nèi)、耳后完骨處的疼痛或發(fā)熱。（2）一側(cè)面部板滯，麻木，流淚，額紋消失，鼻唇溝變淺，眼不能閉合，口角向健側(cè)牽拉。（3）一側(cè)不能作閉眼，鼓腮，露齒等動(dòng)作。（4）肌電圖可表現(xiàn)為異常。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材神經(jīng)病學(xué)第五版（王維治主編，人民衛(wèi)生出版社，2004年）。（1）病史：起病急，常有受涼吹風(fēng)史，或有病毒感染史。（2）表現(xiàn)：一側(cè)面部表情肌突然癱瘓、病側(cè)額紋消失，眼裂不能閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂 ，鼓腮，吹口哨時(shí)漏氣，食物易滯留于病側(cè)齒頰間，可伴病側(cè)舌前2/3味覺喪失，聽覺過敏，多淚等。（3）腦CT、MRI檢查正常。（二）疾病分期1急性期：發(fā)病15天以內(nèi)。2恢復(fù)期：發(fā)病16天至6個(gè)月（發(fā)病半月-面肌連帶運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)）。3聯(lián)動(dòng)期和痙攣期：發(fā)病6個(gè)月以上（面肌連帶運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)以后）。（三）證候診斷1風(fēng)寒襲絡(luò)證：突然口眼歪斜，眼瞼閉合不全，兼見面部有受寒史，舌淡苔薄白，脈浮緊。2風(fēng)熱襲絡(luò)證：突然口眼歪斜，眼瞼閉合不全，繼發(fā)于感冒發(fā)熱，或咽部感染史，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。3風(fēng)痰阻絡(luò)證：突然口眼歪斜，眼瞼閉合不全，或面部抽搐，顏面麻木作脹，伴頭重如蒙、胸悶或嘔吐痰涎，舌胖大，苔白膩，脈弦滑。4氣虛血瘀證：口眼歪斜，眼瞼閉合不全日久不愈，面肌時(shí)有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。三、鑒別診斷：（一） 中醫(yī)鑒別診斷1. 中風(fēng)?。嚎捎锌谏嗤嵝保瑫r(shí)伴突然昏仆，半身不遂，言語蹇澀，偏身麻木。2. 口僻：可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。（二）西醫(yī)鑒別診斷1. 周圍性與中樞性面癱的鑒別：周圍性與中樞性面癱的鑒別癱瘓明顯者一目了然，極輕者鑒別困難?？梢砸揽恳韵聨追矫孢M(jìn)行鑒別：一靠表情運(yùn)動(dòng)，周圍性者癱瘓更加明顯，而中樞性者哭笑時(shí)并不表現(xiàn)癱瘓。二靠掌頦反射，周圍性面癱時(shí)無或減弱，中樞性面癱時(shí)有或亢進(jìn)，但此法不太可靠。三靠將其它體征聯(lián)系起來判定，則最為可靠。2. 2、Ramsay Hunt綜合征：是由水痘帶狀皰疹病毒引起的多發(fā)性神經(jīng)病變，表現(xiàn)為突發(fā)性周圍性面癱；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓皰疹；可能有聽力下降、聽覺過敏、耳鳴、眩暈等。其他全身表現(xiàn)有發(fā)熱、口唇皰疹、淋巴結(jié)腫大、Horner綜合征、頸部皮膚感覺遲鈍等。其中“面癱、耳痛、皰疹”被視為Ramsay Hunt綜合征的三聯(lián)征。與貝爾面癱比較，Ramsay Hunt綜合征面癱嚴(yán)重、預(yù)后較差。值得注意的是，當(dāng)Ramsay Hunt綜合征皰疹出現(xiàn)較面癱晚時(shí)容易與貝爾面癱混淆。四、治療方案（一）針灸治療:采用循經(jīng)與面部局部三線法取穴。1體針（1）急性期治法：驅(qū)風(fēng)祛邪，通經(jīng)活絡(luò)。第一周：循經(jīng)取穴，取四肢和頭部外周的百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷等穴位。針刺0.81寸，百會(huì)平補(bǔ)平瀉,風(fēng)府、風(fēng)池、合谷瀉法，太沖補(bǔ)法，留針30分鐘。第二周：循經(jīng)取穴，取頭部及面部外周的百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷（健側(cè)或雙側(cè)）等，刺法同前。取神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、巨髎等，針刺0.81寸，平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘。隨癥配穴：舌前2/3味覺喪失加廉泉；聽覺過敏加聽宮。亦可采用陽明經(jīng)筋排刺，即按照陽明經(jīng)筋循行路線，每隔0.5寸1針，排列成兩排（約針8-10針），留針30分鐘。（2）恢復(fù)期治法：活血化瘀，培補(bǔ)脾胃、榮肌養(yǎng)筋。循經(jīng)取穴、頭部穴位、面部局部三線法取穴。采用循經(jīng)取穴配用局部面部外周穴位：百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷，刺法同前。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、足三里、內(nèi)庭，針刺0.81寸。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)采用平補(bǔ)平瀉手法，足三里、內(nèi)庭采用補(bǔ)法，留針30分鐘。面部局部三線法取穴：從神庭、印堂、水溝至承漿，這些穴位在人體面部正中線上稱為中線；陽白、魚腰、承泣、四白、巨髎、地倉在面前旁正中一條線上，稱為旁線；太陽、下關(guān)、頰車在面部側(cè)面的一條線上，稱為側(cè)線。始終以三條基本線上的穴位為主穴。隨癥配穴：眼瞼閉合不全取攢竹、魚尾穴，鼻翼運(yùn)動(dòng)障礙取迎香穴，頦肌運(yùn)動(dòng)障礙取夾承漿穴。針刺0.51.5寸，采用平補(bǔ)平瀉、間斷快速小幅度捻轉(zhuǎn)手法，200轉(zhuǎn)/分，捻針2分鐘，間隔留針8分鐘，重復(fù)3次，留針30分鐘。亦可采用陽明經(jīng)筋排刺，即按照陽明經(jīng)筋循行路線，每隔0.5寸1針，排列成兩排（約針8-10針），留針30分鐘。（3）聯(lián)動(dòng)期和痙攣期治法：培補(bǔ)肝腎、活血化瘀、舒筋養(yǎng)肌、息風(fēng)止痙。采用循經(jīng)取穴配用面部局部三線法取穴針灸治療：百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、太沖、合谷，刺法同前。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、足三里、內(nèi)庭，針刺0.81寸。神庭、太陽、下關(guān)、翳風(fēng)采用平補(bǔ)平瀉手法，足三里、內(nèi)庭采用補(bǔ)法。若面肌跳動(dòng)選行間、陽陵泉，采用瀉法；若面肌萎縮則選用脾俞、三陰交穴針灸治療，采用補(bǔ)法，留針30分鐘。若出現(xiàn)倒錯(cuò)或聯(lián)動(dòng)，可以采用繆刺法（即在針刺患側(cè)的同時(shí)配合刺健側(cè)），根據(jù)倒錯(cuò)或聯(lián)動(dòng)部位選用太陽、下關(guān)、陽白、魚腰、承泣、四白、巨髎、地倉、頰車等穴，還可配合艾灸或溫針灸或者熱敏灸治療。隨證配穴：風(fēng)寒襲絡(luò)證加風(fēng)池、列缺；風(fēng)熱襲絡(luò)證加大椎、曲池；風(fēng)痰阻絡(luò)證加足三里、豐隆；氣虛血瘀證足三里、膈俞。2電針適應(yīng)于面肌萎軟癱瘓者。一般選取陽白太陽、下關(guān)巨髎、頰車地倉三對(duì)穴位。陰極在外周，陽極在中心部。波形為連續(xù)波，頻率1-2Hz,輸出強(qiáng)度以面部肌肉輕微收縮為度。電針時(shí)間約30分鐘。3灸法適應(yīng)于風(fēng)寒襲絡(luò)證者，選取太陽、下關(guān)、翳風(fēng)、承漿、陽白、魚腰、承泣、四白、地倉、頰車、印堂、巨髎、夾承漿等面部穴位，采用溫和灸、回旋灸、雀啄灸、溫針灸或者熱敏灸等方法。每次施灸約20分鐘。4拔罐適應(yīng)于風(fēng)寒襲絡(luò)證各期患者。選取患側(cè)的陽白、下關(guān)、巨蹘、地倉、頰車等穴位。采用閃火法，于每穴位區(qū)域?qū)⒒鸸藿惶嫖郊鞍蜗录s1秒鐘，不斷反復(fù)，持續(xù)5分鐘左右，以患側(cè)面部穴位處皮膚潮紅為度。每日閃罐1次，每周治療3-5次，療程以病情而定。5.刺絡(luò)療法適用于面癱后期，口角歪斜仍明顯者。取穴：內(nèi)地倉（口腔內(nèi)頰部內(nèi)側(cè)相對(duì)地倉之小靜脈）。6.梅花針叩刺適用于病人患側(cè)腫脹明顯，疼連肩背部取穴：太陽、地倉、下關(guān)、合谷、列缺等根據(jù)病情，亦可辨證選取面部以外的穴位，配合刺絡(luò)拔罐治療。注：面癱側(cè)腫脹明顯，疼連肩背部，根據(jù)督脈循脊里，上達(dá)項(xiàng)后風(fēng)府，沿前額下行鼻柱等中醫(yī)理論，予后背督脈梅花針重扣拔火罐，大椎穴，肩井穴三棱針點(diǎn)刺出血加拔火罐（二）辨證選擇口服中藥湯劑1風(fēng)寒襲絡(luò)證治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)推薦方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加減。炙麻黃、熟附子、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)、白芷、藁本、桂枝、甘草等。2風(fēng)熱襲絡(luò)證治法：疏風(fēng)清熱，活血通絡(luò)。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、蟬蛻、赤白芍、金銀花、連翹各、防風(fēng)，板藍(lán)根、地龍、生地、石膏等。3風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙。推薦方藥：牽正散加減。白附子、白芥子、僵蠶、全蝎、防風(fēng)、白芷、天麻、膽南星、陳皮等。4氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡(luò)止痙。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪、黨參、雞血藤、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍、全蝎、僵蠶。5、風(fēng)熱型，主方為銀翹散加減。（三）其他療法根據(jù)病情和臨床實(shí)際，亦可采用紅外線照射等療法。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)確立的House-Brakmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（H-B分級(jí)）結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行評(píng)定2中醫(yī)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：采用面癱自身健側(cè)對(duì)照評(píng)分法。3面部殘障（FDI）評(píng)分法。六、難點(diǎn)分析1、癱后遺癥一般是指病程超過3個(gè)月，因治理方法不當(dāng)而延誤病情或經(jīng)多種方法治療仍未痊愈的癥狀，如面部表情肌沒有完全恢復(fù)時(shí)遺留的癥狀及自覺癥狀。2、面癱患者由于病位較深，或者前期治療不當(dāng)，導(dǎo)致病情恢復(fù)較慢，長期制動(dòng)，眼瞼閉合不全。診療方案優(yōu)化說明：我科通過這一年來對(duì)診療方案的應(yīng)用，針對(duì)不同病癥，采用2011年5月修訂的診療方案辯證論治本病，中醫(yī)治療率及患者量與上一年比均有一定的提高，但是同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問題，需要進(jìn)一步優(yōu)化本方案。1、給予針刺強(qiáng)刺激，對(duì)于眼瞼閉合不全的患者采用“滯提”的方法，首先針刺四白穴，然后向一個(gè)方向捻針至滯針后，然后提拉該針針柄，反復(fù)提拉8-10次，一天操作2次。十天為一療程，可連續(xù)操作2個(gè)療程。 2、教予病人自我訓(xùn)練，以助于面部肌肉恢復(fù)。(1)抬眉運(yùn)動(dòng)。有節(jié)律地、用力將雙眉抬起；(2)閉眼運(yùn)動(dòng)。有節(jié)律地用力擠眼使上下眼瞼閉合，反復(fù)開閉眼瞼；(3)鼓腮運(yùn)動(dòng)。閉住雙唇，有節(jié)律的鼓起雙腮，使之不漏氣；(4)吮嘴運(yùn)動(dòng)。用力吸吮雙頰使嘴噘起呈o形，兩頰內(nèi)陷；(5)露齒運(yùn)動(dòng)。用力做癱側(cè)雙頰露齒，尤其癱側(cè)露齒動(dòng)作；(6)浴面運(yùn)動(dòng)。搓熱雙手，雙掌進(jìn)行面頰部、眼部、額部按摩。項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)診療方案一、 概述項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主的疾病。中醫(yī)病名：項(xiàng)痹病(TCD編碼：BGS000) 西醫(yī)病名：頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（ICD-10編碼: M47.221+G55.2*）中醫(yī)觀點(diǎn)：頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹病”范疇，其病因病機(jī)可概況為以下幾點(diǎn)：（1）肝腎虧虛、氣血不足，久病體弱，肝血不足，腎精虧損，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，可致肢體筋膜弛緩，手足痿軟無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)、肝腎不足，氣血虧損，除了可引起肢體不利等癥外，還有耳鳴、目眩等癥。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科張順聰（2）痰濕凝阻、經(jīng)絡(luò)瘀滯痰是機(jī)體發(fā)生病理變比的產(chǎn)物，由人體的津液凝聚變化而 成。由于肺、脾、腎功能失調(diào)加上寒熱燥濕等外邪因素影響了津液的正常輸布和運(yùn)行，停聚在機(jī)體某個(gè)部位，造成氣血、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，這樣又導(dǎo)致了人體出現(xiàn)新的功能障礙。（3）跌仆損傷，跌仆、閃挫等對(duì)筋、骨、皮肉的損傷。外傷所致的頸肩痛，是指由于閃、 挫所致的筋絡(luò)、筋膜、肌肉等軟組織受傷(包括急、慢性損傷)以及關(guān)節(jié)錯(cuò)位造成的癥狀，即所謂的骨錯(cuò)縫 、筋出槽癥狀。（4）風(fēng)寒濕痹、經(jīng)絡(luò)受阻，由于風(fēng)、寒、濕三種外邪侵入身體，流注經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而引起肢體與關(guān)節(jié)疼痛、酸麻、重 著及屈伸不利等。 西醫(yī)觀點(diǎn)：頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀。二、 疾病診斷（1）中醫(yī)診斷及分型1.風(fēng)寒痹阻證:頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2.血瘀氣滯證:頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3.痰濕阻絡(luò)證:頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4.肝腎不足證:眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5.氣血虧虛證:頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。（2）西醫(yī)診斷：參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南2010版。臨床表現(xiàn)：1 頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。2 上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時(shí)癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢(shì)有明顯關(guān)系。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重。3 患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落。可有血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。4臨床檢查 ：頸部僵直、活動(dòng)受限?；紓?cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。仔細(xì)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征 ；2椎間孔擠壓試驗(yàn)或 / 和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性 ；3影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合 ；4排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。三、疾病分期1.急性期:臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2.緩解期:臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3.康復(fù)期:頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。四、鑒別診斷：（一） 中醫(yī)鑒別診斷（1） 肩痹：以肩關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)不利為主癥。（2） 落枕：因睡時(shí)頭頸姿勢(shì)不當(dāng)所致，起床后感項(xiàng)強(qiáng)作痛，病程短而易愈。（二）西醫(yī)鑒別診斷（1）肩周炎：肩周炎俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)外粘連，臨床以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、功能受限為主要特征。頸椎病可引發(fā)肩部牽涉痛因原發(fā)病長期不愈而使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎?。有自然病程，一般?年左右能可自愈，但若不配合治療和功能鍛煉即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。痛點(diǎn)局限時(shí)，可局部注射醋酸潑尼松龍，能明顯緩解疼痛。（2）腕管綜合征：腕管容積相對(duì)或絕對(duì)增加（腱鞘炎和肌腱炎最常見），導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增加卡壓正中神經(jīng)產(chǎn)生一系列癥狀和體征稱腕管綜合征。腕管綜合征體征在腕遠(yuǎn)端，神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害除手指，尚有前臂屈肌運(yùn)動(dòng)障礙，屈腕試驗(yàn)和Tinel征陰性。電生理檢查有明顯區(qū)別。（3）胸廓下口綜合征：包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征。是由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而出現(xiàn)的神經(jīng)、血管癥狀。斜角肌收縮、增大胸腔壓力（挺胸深吸氣）及改變患側(cè)上肢位置（過度外展肩部或向下牽引上肢）時(shí)，可誘發(fā)或加重癥狀。X-ray可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄。鎖骨下血管造影有助于診斷。Andson征陽性，即患者端坐，頭略向后仰并轉(zhuǎn)向患側(cè)，深吸氣后屏住呼吸，檢查者略施阻力，患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為陽性。五、 治療方案(一)科室規(guī)范手法1. 頸部軟組織松解法(1)基本手法:頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3-5分鐘。(2)通調(diào)督脈法:患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴，每穴0. 5-1分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)輸穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)帷⑺崦?、傳?dǎo)為度。（3)間歇拔伸法:患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下領(lǐng)，縱向用力拔伸，寺續(xù)2-3分鐘，可反復(fù)3-5次。(4)牽引揉捻法:患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余手指托住下領(lǐng)。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉(zhuǎn)搖蒼頭部3-5次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各1次，最后醫(yī)者左手改為托主下領(lǐng)部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顆枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的基本手法結(jié)束治療。(5)拔伸推按法:(以右側(cè)為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手2-5指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2按壓止痛法患者體位同前,醫(yī)者在揉法過程中發(fā)現(xiàn)頸背肌痛點(diǎn),可采用拇指指腹點(diǎn)壓疼痛部位,由淺入深、由輕而重點(diǎn)壓(常稱為以指代針) ,一般點(diǎn)壓2 3 分鐘便可達(dá)到止痛作用,隨后以雙環(huán)式揉法,使攣縮組織放松,結(jié)束手法。此法具有緩解肌肉痙攣、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫鎮(zhèn)痛的作用。3整復(fù)類手法(1)旋提手法:囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最大限度屈曲，達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下領(lǐng)，輕輕向上牽引3-5秒鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧暋０鈩?dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。(2)定位旋轉(zhuǎn)扳法:以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦?，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下頒部。矚其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸15-30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，常可聽到“喀”的彈響聲，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。(3)旋轉(zhuǎn)法:上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度;中段病變，將頸椎置于中立位;下段病變，將頸椎屈曲30-45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度(約80度)，達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋專，操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng)，避免因過猛過重而加重原有的損傷。（4）手法點(diǎn)揉風(fēng)池、風(fēng)府、太陽、頭維、神庭穴、頭維穴、百會(huì)穴、四神聰?shù)阮^面部腧穴。 雙手指指腹放在前額正上方，輕微而穩(wěn)固地揉捏頭皮，超過前發(fā)際線、太陽穴和鬢角，逐漸向后移到頭頂中心，這樣不斷按摩約3分鐘，繼續(xù)從頭頂中心部，逐漸移向頸后按摩，特別是耳后部和顱骨基部，時(shí)間亦為3分鐘。 左右手分別抓捏頸后部兩側(cè)，由上而下，約2分鐘。動(dòng)作要緩和，用力適中。 用指腹從枕骨自上而下用力緩慢按壓20次。 拇指分別固定在雙側(cè)風(fēng)池穴旋轉(zhuǎn)用力按摩1分鐘。 將兩手指頭放在頭部左右兩旁，再將手平緩地往上滑進(jìn)，直到兩手在頭頂上相逢為止。 將雙手的指頭置于前額，以旋轉(zhuǎn)方式沿著發(fā)際按摩。 將整個(gè)手掌緊貼在頭皮上，然后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式按揉，第一次將手置于雙耳上端，第二次將手置于前額及后腦部。 前額動(dòng)作 用左手穩(wěn)住后腦部，再將展開的右手拇指及指頭放在前額上，緩慢而平穩(wěn)地朝上移動(dòng)，直到通過發(fā)際線。 雙手拇指指腹沿發(fā)際從中間向兩邊拉抹至兩耳尖，拉抹線路漸漸后移，從頭頂部向兩側(cè)拉抹。 雙手拇指、食指分別沿耳輪揉按，然后將耳朵向前推，壓住耳孔，扣于頭部兩側(cè)。雙掌緩緩用力輕輕推按三次后慢慢放開。 提頭發(fā)，雙手五指分別插入頭發(fā)中，五指并攏夾住頭發(fā)輕輕向上提。 雙手用力抓捏雙肩20次。 扣擊頭部，雙手合十，掌心空虛，腕部放松，快速抖動(dòng)手腕，以雙手小指外側(cè)著力，扣擊頭部，從頭頂至頸部輕扣頭皮。 (二)針灸療法1. 針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔2. 規(guī)范選穴：多選取落枕穴，后溪，手三里，尺澤，小海，華佗夾背穴。3. 灸法:直接灸、艾條灸、雷火灸等。(三)牽引療法：選用小劑量持續(xù)牽引，采用坐式電動(dòng)牽引，牽引力一般按體重的1520%給予，從低重量開始，根據(jù)病人的適應(yīng)情況可以適當(dāng)加減。總定時(shí)一般為1520分鐘，其中持續(xù)牽引1015分鐘，間隙牽引5分鐘。在間歇牽引中，牽引20秒，間歇10秒。 (四)其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮砂、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。(五)辨證選擇口服中藥湯劑1.風(fēng)寒痹阻證治法:祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥:羌活勝濕湯加減。羌活，獨(dú)活，藁本，防風(fēng)，炙甘草，川芍，蔓荊子等。2.血瘀氣滯證治法:行氣活血.，通絡(luò)止痛。推薦方藥:桃紅四物湯加減。熟地黃，當(dāng)歸，白芍，川芍，桃仁，紅花等。3.痰濕阻絡(luò)證治法:祛濕化痰，通絡(luò)止痛。推薦方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)，天麻，茯苓，橘紅，白術(shù)，甘草等。4.肝腎虧虛證治法:補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。推薦方藥:腎氣丸加減。熟地黃，懷山藥，山茱萸，丹皮，茯苓，澤瀉，桂枝，附子(先煎)等。5.氣血虧虛證治法:益氣溫經(jīng)，和血通痹。推薦方藥:黃一茂桂枝五物湯加減。黃民，芍藥，桂枝，生姜，大棗等。(六)物理治療:紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。(七)運(yùn)動(dòng)療法1. 頸椎功能訓(xùn)練:以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2.現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練:運(yùn)用神經(jīng)肌肉反饋重建(Neurac)技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性;運(yùn)用頸椎檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)(MCU)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(八)其他療法:神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。(九) 根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。(十) 項(xiàng)痹病急性期的患者通過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法癥狀改善不顯者，配合靜點(diǎn)甲潑尼龍3-5天，部分項(xiàng)痹病眩暈較嚴(yán)重者可選取風(fēng)池穴注射維生素B12、野木瓜注射液注射，每周1次，3-5次一療程。六、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床控制:治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分o-1分，療效指數(shù)90%顯效:治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)70%, 90%有效:治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正?；顒?dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)30，70%無效:治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)30%*療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分X 100(二)評(píng)價(jià)方法頸椎病療效評(píng)分表總分46分臨床表現(xiàn)記分臨床癥狀、體征分級(jí)頸部疼痛0分：無疼痛 2分:輕度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛肩部疼痛0分：無疼痛 2分:輕度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢疼痛0分：無疼痛 2分:輕度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢麻木 0分：無麻木 2分：偶有麻木，很快緩解 4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解 6分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解頸肩壓痛 0分：無壓痛 2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛 4分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活動(dòng)0分：正常 2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者椎間孔擠壓試驗(yàn)0分：正常 2分：神經(jīng)節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4分：有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0分：無肢體感覺異常2分：有肢體感覺異常上肢無力0分：肌力5級(jí) 2分：肌力34級(jí)4分：02級(jí)肌腱反射0分：正常 2分：腱反射減弱4分：腱反射消失七、難點(diǎn)分析頸椎病患者因病人各自壓迫、刺激神經(jīng)血管的不同部位而出現(xiàn)不同的臨床癥狀，我們觀察的頸椎源性眩暈癥狀，從臨床觀察來看占大多數(shù)的是椎動(dòng)脈頸椎病，而傳統(tǒng)意義上的神經(jīng)根型頸椎病竟不如椎動(dòng)脈型頸椎病患者多，這里提出以后頸椎病的分型是否還按原來分？牽引治療可以加大椎間隙，特別是加大椎體后緣和小關(guān)節(jié)，椎間孔的間隙，使椎間孔擴(kuò)大，椎管長度增加，松馳了頸椎周圍的動(dòng)力肌及其它軟組織，以減少椎間盤的內(nèi)壓1，解除對(duì)神經(jīng)根與椎動(dòng)脈的刺激及脊髓的壓迫，從而達(dá)到緩解臨床癥狀的目的2。頸椎病的牽引表面看非常簡單，只要向上牽引即可，但是牽引方向有中立位、屈曲位、后伸拉之分，為此有人專門研究生物力學(xué)，觀察發(fā)現(xiàn)不同角度下椎體受力情況亦不同；又有人通過X線片進(jìn)行頸椎力學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)只有在1520度前屈位牽引時(shí)，牽引力與頸椎運(yùn)動(dòng)軸心一致，才符合生物力學(xué)要求3，前人在這方面作了大量的研究，但是具體到每個(gè)人人應(yīng)該如何牽引才能最快的緩解癥狀，卻無理論依據(jù)。我們?cè)谂R床上經(jīng)過詳細(xì)的查體判斷出病變的椎間隙，結(jié)合病人的頸椎動(dòng)力位平片變化的情況，了解引起癥狀的體位，在無癥狀的姿勢(shì)下牽引，故癥狀緩解到很快。解決方案：手法牽引下脊柱定點(diǎn)整復(fù)手）為在牽引狀態(tài)下做手法頭頸部的活動(dòng)度僅為510度左右，無旋轉(zhuǎn)用力，所以安全。根據(jù)病人的癥狀及動(dòng)力位X線片結(jié)合病人體征確定病變椎間隙，可以動(dòng)態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)疾病。根據(jù)病變椎間隙穩(wěn)定情況選擇個(gè)體化牽引方向且在相對(duì)位置最好的姿勢(shì)下牽引，肩凝癥（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療方案【概述】本病是以肩長期固定疼痛，活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要為年老體衰，肝腎不足、氣血虛損，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長期勞累，又因肩部露臥受涼，寒凝筋膜而致。日久則筋脈粘連，不能活動(dòng)。故氣血虛損，血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。中醫(yī)又稱：五十肩，凍結(jié)肩，漏肩風(fēng)，肩痹。中醫(yī)病名：肩凝癥（TCD 編碼：BNV262）西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編碼：M75.011）二、診斷：1中醫(yī)診斷：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）”。1.風(fēng)寒濕證：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新編實(shí)用骨科學(xué)第二版（陶天遵主編，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008年）。1、癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是肩部疼痛，漸進(jìn)性加重，晝輕夜重，并可向頸、耳、肩胛及前臂和手放射。肩關(guān)節(jié)上舉，后伸時(shí)疼痛加劇，肩部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動(dòng)作肩部腫脹不明顯，肩關(guān)節(jié)周圍有廣泛性壓痛，日久可見肩部肌肉萎縮。2、X線攝片檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷1.項(xiàng)痹：無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限之癥，其肩部疼痛多與頭頸部疼痛共存，無肩周明顯壓痛點(diǎn)。2.三痹：肢體肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，不局限于肩關(guān)節(jié)，血沉、抗“O”增快。 西醫(yī)鑒別診斷1、三角肌的損傷、硬化及腫瘤等：主要有三個(gè)特點(diǎn)：表淺，外形改變；痛點(diǎn)明確，finger sign陽性；活動(dòng)受限以內(nèi)收、外展明顯。2、肩鎖關(guān)節(jié)：包括損傷、骨關(guān)節(jié)病、鈣化及炎癥（如強(qiáng)脊）等，主要特點(diǎn)是表淺，痛點(diǎn)明確，finger sign 陽性；活動(dòng)受限以水平內(nèi)收及外展150度以上明顯。3、鈣化性肌腱炎：部位不同，表現(xiàn)不同。岡下肌腱鈣化，表現(xiàn)為外旋正常，而內(nèi)旋受限，常常需要Y位片觀察；岡上肌腱鈣化，表現(xiàn)外展、前屈受限，而外旋正常；最難的是肩胛下肌腱鈣化，常常表現(xiàn)完全與凍結(jié)肩類似，活動(dòng)范圍全面下降，尤其外旋；而且由于重疊，平片很難看到鈣化。但病人常急性發(fā)作，前方隆起且內(nèi)收受限顯著，與凍結(jié)肩有別，應(yīng)進(jìn)一步拍CT或MRI鑒別?！巨q證分型】1.風(fēng)寒濕證：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。四、疾病分期：參照肩周炎（李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年）1粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。2粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。五、治療方案 一、推拿療法：治療目的：改善局部血液循化，加速滲出物吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)，緩解局部疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。治療原則：松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、緩解疼痛。治療部位： 以肩關(guān)節(jié)周圍、患側(cè)上肢為主，配合壓痛點(diǎn)、肩井穴、天宗、肩貞穴、曲池、手三里、合谷等穴。治療手法：滾法、揉法、搖法、拿捏、點(diǎn)法、彈撥、牽拉、搓抖等手法。治療方法：1.患者坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，用滾法、揉法、拿法等放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉58分鐘，重點(diǎn)在肩前部、三角肌部及肩后部。2.醫(yī)者一手扶住患肩部，另一手握住患者腕部或托住肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心做環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，幅度由小到大，然后再做肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸及內(nèi)旋等扳法，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)。3.點(diǎn)按壓痛點(diǎn)，肩井穴、天宗、肩貞等穴、以酸脹為度，彈撥粘連部位及壓痛點(diǎn)，解痙止痛，剝離粘連。4. 用揉法、拿捏法放松肩關(guān)節(jié)周圍，然后做肩關(guān)節(jié)牽拉提抖，用搓法從肩部到前臂上下搓動(dòng)35遍，最后叩擊肩關(guān)節(jié)周圍。5. 肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：。 1盂肱關(guān)節(jié)： 分離牽引 一般松動(dòng)，緩解疼痛。 松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇長軸牽引 向頭側(cè)滑動(dòng) 前屈向足側(cè)滑動(dòng)增加肩前屈活動(dòng)范圍。 外展向足側(cè)滑動(dòng)增加肩外展活動(dòng)范圍。 前后向滑動(dòng)增加肩前屈和內(nèi)旋活動(dòng)范圍。 后前向滑動(dòng)增加肩后伸和外旋活動(dòng)范圍。 外展擺動(dòng)外展90時(shí)進(jìn)一步增加外展活動(dòng)范圍。 側(cè)方滑動(dòng) 增加肩水平內(nèi)收活動(dòng)范圍。 水平內(nèi)收擺動(dòng)。 后前向轉(zhuǎn)動(dòng) 增加肩內(nèi)旋活動(dòng)范圍。 內(nèi)旋擺動(dòng) 外旋擺動(dòng)增加肩外旋活動(dòng)范圍 2胸鎖關(guān)節(jié) 前后向滑動(dòng)增加鎖骨回縮。 上下滑動(dòng)增加鎖骨上下活動(dòng)范圍。 3肩鎖關(guān)節(jié) 后前向滑動(dòng)增加肩胛骨活動(dòng)范圍。二、中藥辨證施治：1風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。中成藥：大活絡(luò)丹等。2瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥：七厘膠囊等。3氣血虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。三、其他療法1小針刀：針刀療法、帶刃針療法、鈹針療法、鉤活術(shù)療法等2傳統(tǒng)針灸儀器：針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、多功能艾灸儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等治療。4 物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、立體動(dòng)態(tài)干擾電治療和磁熱療法等。5康復(fù)方案：第一， 屈肘甩手：患者背部靠墻站立，或仰臥于床上，上臂貼身、屈肘，以肘點(diǎn)作為支點(diǎn)進(jìn)行外旋活動(dòng)。第二， 其手指爬墻：患者面對(duì)墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動(dòng)，使上肢盡量高舉，到最大限度，在墻上作一記號(hào)，然后再徐徐向下回到原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。 第三， 體后拉手：患者自然站立，在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸姿勢(shì)下，健側(cè)手拉患肢手或腕部，逐漸拉向健側(cè)并向上牽拉。第四， 展翅：患者站立，上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩?fù)庹?，向上用力抬起，到最大限度后?0秒鐘左右，然后回到原處，反復(fù)進(jìn)行。 第五， 后伸摸棘：患者自然站立，在患側(cè)上肢內(nèi)旋并后仰姿勢(shì)下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸棘突，由下逐漸向上至最大限度后呆住不動(dòng)，2分鐘后再緩緩向下回到原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。六、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)整體療效評(píng)定參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯）有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)：1治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。2顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。3有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善。4無效：癥狀無改變。（二）評(píng)價(jià)方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。 肩部疼痛變化 采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法評(píng)價(jià)患者的疼痛變化，進(jìn)行積分計(jì)算。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸口（耳）實(shí)驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：A:肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo) 內(nèi)旋：肩外展90度，達(dá)不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。 B:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左頭外側(cè)左耳左耳上方左頂部頭頂中線右頂部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C:肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：功能級(jí)別功能情況4項(xiàng)指標(biāo)總分012345極度受限嚴(yán)重受限顯著受限中度受限輕度受限正常06060120121180181240241300301360【療效評(píng)定】1.治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。3.有效：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善。4.無效：肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無改善。七、難點(diǎn)分析在肩周炎早期 即疼痛期，病人的疼痛癥狀較重。而功能障礙則往往是由于疼痛造成的肌肉痙攣所致，所以治療主要是以解除疼痛，預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙為目的，緩解疼痛可采用吊帶制動(dòng)的方法，使肩關(guān)節(jié)得以充分休息；或休用封閉療法，在局部壓痛最為明顯處，注射強(qiáng)的松龍；或用，溫?zé)岱螅浞蟮任锢碇委煼椒ń獬弁?。必要時(shí)可內(nèi)服消炎鎮(zhèn)痛類藥物，外涂解痙鎮(zhèn)痛酊劑等外用藥物。在急性期，一般不宜過早采用推拿，按摩方法，以防疼痛癥狀加重，使病程延長。一般可自我采取一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，保持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在急性期限過后方可推拿，按摩，以達(dá)到改善血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥消退的目的。2、在肩周炎的凍結(jié)期 關(guān)節(jié)功能障礙是其主要問題，疼痛往往由關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙所引起。治療重點(diǎn)以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能為目的。采用的治療手段可以用理療，西式手法，推拿，按摩，醫(yī)療體育等多種措施，以達(dá)到解除粘連，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的。針對(duì)功能障礙的癥狀，嚴(yán)重的肩周炎病人必要時(shí)可采用麻醉下大推拿的方法，撕開粘連。在這一階段，應(yīng)堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。除了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)之外，病人應(yīng)積極主動(dòng)地配合，開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能訓(xùn)練，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是整個(gè)治療過程中極為重要的一環(huán)。3、在肩周炎恢復(fù)期以消除殘余癥狀為主，主要以繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉為原則，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)在先期已發(fā)生廢物性萎縮的肩胛帶肌肉，恢復(fù)三角肌等肌肉的正常彈性和收縮功能，以達(dá)到全面康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。4、除了針對(duì)不同病程采取不同的治療措施外，還應(yīng)針對(duì)肩周炎病情的嚴(yán)重程度考慮治療措施。在這一點(diǎn)上，國外觀點(diǎn)認(rèn)為，可根據(jù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中因疼痛而造成的運(yùn)動(dòng)局限和終未感覺來判定其嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療。假如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，病人的疼痛發(fā)生于終未感覺前，此時(shí)肩周炎往往是急性的，不宜采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療，如果病人的疼痛發(fā)生于終未感覺的同時(shí)，可適當(dāng)采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療，當(dāng)達(dá)到終末感覺時(shí)無疼痛，應(yīng)采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療。 腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）一、概述、腰痛是指腰部感受外邪，或因外傷、或由腎虛引起的氣血運(yùn)行失調(diào)，腰府失養(yǎng)所致的以腰腿痛為主要癥狀的一類病癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腰椎間盤突出癥”范疇。中醫(yī)病名：腰痛?。═CD編碼為：BGS000） ) 西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（ICD10編碼為：M51.202 ）中醫(yī)觀點(diǎn)：腰痛，是指腰部氣血運(yùn)行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)所致的腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛，甚則痛連脊骨。素問-病能論：“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也?！彼貑?脈要精微論：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”諸病源候論-腰背病諸侯：“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！蔽麽t(yī)觀點(diǎn)：腰椎間盤突出癥發(fā)作有內(nèi)因、外因兩個(gè)因素造：內(nèi)因、間盤先天發(fā)育異常。、間盤退變髓核含水量減少，彈性和抗負(fù)荷力減退。外因：、一次較重的外傷。、反復(fù)多次輕度外傷，積累性損傷。、寒冷刺激。二、診斷：中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001.1-94） 腰痛病臨床常見證型：1、 血瘀證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。2、寒濕證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉而遲緩。3、濕熱證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)4、肝腎虧虛：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。（二）西醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001.1-94臨床癥狀：有腰痛或有一側(cè)以上的坐骨神經(jīng)痛，可在咳嗽、噴嚏、大便等腹壓增加時(shí)加重；臨床體征：有腰椎旁壓痛或沿坐骨神經(jīng)走行部位壓痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；CT或MRI檢查：顯示腰椎間盤突出或膨出；除外腰椎腫瘤、結(jié)核及腰椎椎體滑脫；一、 鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷（1）背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩測(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。（2）腎痹：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。（二） 西醫(yī)鑒別診斷（1）臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：臀上皮神經(jīng)來源于 L1 3 脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進(jìn)人臀部時(shí)，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴(kuò)散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，可除外腰椎間盤突出癥。（2）第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動(dòng)樞紐及應(yīng)力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當(dāng)腰前屈及向?qū)?cè)彎時(shí)，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至?xí)幉?。第三腰椎橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外測(cè)及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時(shí)，當(dāng)針尖達(dá)到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛。四、疾病分期：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001.1-94 (1) 急性期(2) 緩解期(3) 康復(fù)期五、治療方案 推拿療法：（1）準(zhǔn)備手法a：按摩法：患者俯臥，醫(yī)者用兩手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏，下抵殷門，委中，承山，反復(fù)數(shù)次。B：推壓法：醫(yī)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎至骶椎，反復(fù)數(shù)次。C：滾法：醫(yī)者以滾法作用于背，腰及臀腿部，著重于患者腰側(cè)，調(diào)理，松解肌肉。調(diào)理關(guān)節(jié)回納法a：俯臥拔腿法：醫(yī)者一手按患者腰部，另一手托住患者兩者或單腿，使其下肢盡后伸。兩手相對(duì)用力，可聽到一聲彈響?？勺?-2次。B：斜扳法：患者側(cè)臥，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直。醫(yī)者一手扶患者肩部，另一手同時(shí)推髂部向前，兩手反向用力使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到“咔嗒”響聲。C：牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對(duì)抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)后用拇指或掌跟按壓痛點(diǎn)部位，按壓時(shí)由輕到重，使腰后伸，椎間隙進(jìn)一步增寬，回納突出的椎間盤。D：旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者端坐于方凳上，兩足分開與肩等寬。以患側(cè)是右側(cè)為例，助手面對(duì)患者，兩腿夾持固定患者左腿。醫(yī)者立于患者身后，右手經(jīng)患者腋下繞至頸部，左拇指頂推偏歪的腰椎棘突