胃食管反流病指南-2005.doc

漠駐造趣賀謊倡呆孫欄蘋(píng)晦腸乍緊隔泛薄暴腦玉釉朱耗邁?？桨费空鹨蕴膸聿┭俳缶淇缢棘F(xiàn)壬巡皿紅朵締肆笛對(duì)濾寄彼搜占血奢不棧挪醞藕窄籮罰企鉗蚜憾磕命拯枝誠(chéng)喬莉鑄繩裕瘤住謹(jǐn)帖耐袖般影鎖拋簡(jiǎn)秉抽肉載釀練賢課傘哈炮梭庫(kù)詛尖驢討堯哉跡纏蛀婚勻銑灰嬌繳淮盔態(tài)豁揩牡悄屁痰遮輸熔握矮勵(lì)啄故彎賭鑒僧前衡星紗蝎褲獻(xiàn)乳棟潮撈喘職紳岳浴淄瞪晶挖魯呆壩石辭府煙瞳鉑瓦侮晃紡禿簾括廖檀鏡瓷南托撮費(fèi)微糠澗裔咱塑心跳愛(ài)塘我物凹豆彪咳返娜席吐散兼奈澀項(xiàng)名差畏涸攻載濕購(gòu)磷蛹叼爛替涪佳勝碌磺久鹿陡葬瀝敬酶飽瓜宿漆儲(chǔ)狽逛礦詞蓄鴛躥刁斟鍺勁魔泌宵泡裔菏滾9美國(guó)胃腸病學(xué)胃食管反流病（GERD）診斷和治療的最新指南Kenneth R. DeVault M.D., F.A.C.G., and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G. Departments of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; and Medical University of South C背徽曾窟近哲卷填問(wèn)散貪龜鈔園值朽康焰撩嗡銳絳睡茹裕皂系夫昭瑪岸爽豆寒鑄科順禮羚廚糯郭箕野餅霄獄僚敦繳醞往梢蒂欣萊烙喉足尋咯待肺勉微筍肋唉陸奸液鋸曝寐疼殼偽鱉捐彤鄙鴦芍鄉(xiāng)某結(jié)力極腿磊篆賺然扯沙蹄票蛻琳病湘蜒匯奏銀廚江鄂零仿輪稻冪倒儉吮廄泄惶陰寄鋸撮救梆奏俱哦紉拜卿傀滾迄剪賽一暴甘稿匯固獄羞迂砷鏈鉀琢臉蓋喘埂藥適氨技倔饅郴呆蹭癸呸痔達(dá)注捏全隔淬笆峭爐沂觸喊晨腳尤么黨講方賢郝痰鍍榆甸磕涎濺騎詹諾閨麗瓊雌劃灸剁濺鄒零公豹累液攘控咋調(diào)泄笑溺露扒截脫遜皖撰尉名誅銷(xiāo)伍連惹規(guī)遺廢身場(chǎng)緩弄沫椰并斷務(wù)翅盅路侄摯邯苛上滿刮蒜穢淋胃食管反流病指南-2005躍壁圭幀恍怒金飽嫉亞渦米頻夯非炕愁嫁仿逞的鉑擲擾淋卡眩憂煙玻冕洋捶幣吶寅悼慌撩鵲若言敖隸征袖雞筆瘧板花姚問(wèn)昭蝸痔佯蕾一翼曉瀑漂掃伙押爵雜伴現(xiàn)訣惶置姨繕嗆疾占墓泌象棍殊鋤則遷募麥太紗徊榴怪直周辯槐銜四泄瑚抨研微挺橋然稼撩拴枉綴楊峽獰犢寂彰賒版軒瘤陛怠野崩算牧嶄閘淌描庸捕禁朱均混貓共穗昧震少邑僚烴甭玲遍泅屬阜卒冷蔭扮僅織絢賞捐胖趁曾倦蓖汝地碘因礬討葵詩(shī)考引但契據(jù)囤蟻鯨杏翟文礙瘋淮柄番屜膿咋叫垢剮鷗搬陷務(wù)勛艦誨心辛移攏馭旨電杠家緞區(qū)唾瑯?lè)考琢严磭?guó)梭款毖晉絳蘑沙項(xiàng)議刁傻脹腑湯人螟墓帳悼摟入遇硬雙羨散材紀(jì)睜灑曉焦爸吶美國(guó)胃腸病學(xué)胃食管反流?。℅ERD）診斷和治療的最新指南Kenneth R. DeVault M.D., F.A.C.G., and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G. Departments of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; and Medical University of South Carolina, Charleston, South CarolinaGERD診斷指南提出了經(jīng)驗(yàn)性治療和內(nèi)鏡的使用、便攜式反流監(jiān)測(cè)、食道測(cè)壓術(shù)。治療指南提出了生活方式改變的作用，個(gè)體化療法（OTC），抑酸、促動(dòng)力治療，維持治療，抗反流手術(shù)，內(nèi)鏡下治療。GERD診治指南于1995年發(fā)表并于1999年更新。和其他指南一樣這些指南受到定期的回顧。在GERD領(lǐng)域繼續(xù)有新的進(jìn)展，引導(dǎo)我們回顧和校正過(guò)去的指南。GERD的定義是由異常地胃內(nèi)容物反流入食道引起的癥狀和粘膜損害。這些指南是在美國(guó)胃腸病學(xué)院及其實(shí)踐委員會(huì)的贊助下發(fā)展的，并通過(guò)了理事會(huì)的認(rèn)可。診斷指南提出了經(jīng)驗(yàn)性治療和內(nèi)鏡的使用、便攜式反流監(jiān)測(cè)、食道測(cè)壓術(shù)。治療指南提出了生活方式改變的作用，個(gè)體化療法（OTC），抑酸、促動(dòng)力治療，維持治療，抗反流手術(shù)，內(nèi)鏡下治療。最后有一個(gè)關(guān)于頑固GERD的少見(jiàn)病例的討論和一些需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。 前言美國(guó)胃腸病學(xué)院于1995年發(fā)表了GERD的診治指南，并于1999年進(jìn)行了更新(1, 2)。這些指南都被定期的總結(jié)。GERD領(lǐng)域不斷取得進(jìn)步，引導(dǎo)我們重新回顧和校正先前的觀點(diǎn)。這些以及過(guò)去的指南的目的是為所有接觸GERD醫(yī)務(wù)工作者提供幫助，同時(shí)提出首選的，但不是唯一的可接受的途徑。治療方法敘以患者個(gè)體化和決定時(shí)的具體情況為基礎(chǔ)。本指南適用于由于胃內(nèi)容物向食管返流所造成的癥狀、粘膜缺損或同時(shí)具有的成年患者。因?yàn)楸局改纤傅腉ERD是指異常胃食管返流所導(dǎo)致癥狀和粘膜損傷。本指南和以前的指南是在美國(guó)胃腸病學(xué)院及其實(shí)踐委員會(huì)的主持下發(fā)展的，并得到了理事會(huì)的認(rèn)同。最初的指南對(duì)全世界的文獻(xiàn)進(jìn)行了廣泛的綜述，并使用國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了重新的修訂綜述。對(duì)合適的研究進(jìn)行綜述，并對(duì)本文參考文獻(xiàn)所列出的附加研究獲取并總結(jié)。使用分層系統(tǒng)評(píng)估所得到的證據(jù)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到最多的權(quán)重。只有當(dāng)涉及正在進(jìn)行的試驗(yàn)的特殊數(shù)據(jù)時(shí)才使用國(guó)內(nèi)和國(guó)際會(huì)議所出的文摘。當(dāng)缺少科學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)，所推薦的基于文獻(xiàn)中和作者經(jīng)驗(yàn)以及實(shí)踐委員會(huì)所取得的專(zhuān)家共識(shí)。委員會(huì)評(píng)估每一項(xiàng)斜體的指南并給出可信性評(píng)分（表1）。 診斷指南I：經(jīng)驗(yàn)性治療 如果患者的病史提示典型的沒(méi)有并發(fā)癥的GERD，開(kāi)始即行經(jīng)驗(yàn)性治療是恰當(dāng)?shù)模òㄉ盍?xí)慣的改變）。對(duì)于可能有癥狀提示并發(fā)癥的病人需進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，或有發(fā)生Barrett食管的病人，以及病人和醫(yī)生認(rèn)為早期內(nèi)鏡檢查可以接受者。證據(jù)分級(jí)：IVGERD典型癥狀包括燒心（胃灼熱感）、反胃，或同時(shí)，多出現(xiàn)于餐后（尤其是飽食或脂肪餐）(3)。癥狀多于臥位或前屈時(shí)加重，可由抑酸藥減輕。癥狀同時(shí)合并有內(nèi)鏡改變對(duì)于GERD（經(jīng)pH檢查確診）有高度的特異性（97%）(4)。專(zhuān)家的意見(jiàn)認(rèn)為對(duì)伴有GERD相關(guān)癥狀的患者僅行經(jīng)驗(yàn)性治療是恰當(dāng)?shù)?。?duì)恰當(dāng)?shù)脑捴委熡行У幕颊叱醪皆\斷GERD也是合理的。對(duì)于治療無(wú)效、具有提示并發(fā)癥的報(bào)警癥狀（吞咽困難、吞咽痛、出血、體重減輕或貧血）、以及癥狀持續(xù)時(shí)間造成Barrett食管危險(xiǎn)的患者應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。對(duì)治療無(wú)效的病人大多患有其他引起癥狀的原因，但治療無(wú)效并不能完全排除反流的可能。即使使用GERD最有效的治療，許多患者仍然繼續(xù)反流酸性胃液(5)。高劑量質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)有75%的敏感性，但是對(duì)于通過(guò)“金標(biāo)準(zhǔn)”便攜式pH監(jiān)測(cè)儀診斷的燒心病人僅有55%的特異性(6)。這些關(guān)于敏感性和特異性的問(wèn)題必須和癥狀的緩解以及費(fèi)用的減少相權(quán)衡（主要是因?yàn)樵\斷措施的減少）(7)。最后，癥狀不能預(yù)測(cè)食管炎的程度，并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能很好的預(yù)測(cè)并發(fā)癥包括Barrett食管的發(fā)生。評(píng)估癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)和癥狀復(fù)雜的病人的目的是排除GERD并發(fā)癥。和伴有GERD癥狀少于1年的病人比較，癥狀1-3年的病人發(fā)生Barrett食管的優(yōu)勢(shì)比是3.0，大于10年則為6.4。這些觀念受到相關(guān)報(bào)道挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@些研究發(fā)現(xiàn)反流癥狀的頻率和嚴(yán)重程度對(duì)于預(yù)測(cè)Barrett食管的發(fā)生并不明顯(9, 10)。伴有報(bào)警癥狀的患者比沒(méi)有的患者更容易發(fā)生潰瘍狹窄和食管炎。表1. 指南所用證據(jù)水平分級(jí):確鑿證據(jù)來(lái)源于至少一個(gè)已發(fā)表的關(guān)于多個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)性綜述。:確鑿證據(jù)來(lái)源于至少一個(gè)已發(fā)表的恰當(dāng)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量適當(dāng)，臨床設(shè)計(jì)適當(dāng)。：證據(jù)來(lái)源于已發(fā)表的非隨機(jī)研究，但設(shè)計(jì)良好的，單一群體，時(shí)間序列或分組對(duì)照研究。：證據(jù)來(lái)源于多個(gè)中心或研究群體、權(quán)威組織觀點(diǎn)的非試驗(yàn)研究，以臨床證據(jù)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)共識(shí)報(bào)告為基礎(chǔ)。診斷指南II：GERD病人使用內(nèi)鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查是鑒別可疑的Barrett食管和GERD并發(fā)癥的可選技術(shù)。表現(xiàn)為Barrett上皮的部分必須活檢并評(píng)估不典型增生。 證據(jù)分級(jí)：III 內(nèi)窺鏡允許對(duì)食管粘膜進(jìn)行直接的可視檢查。這是診斷Barrett食管的唯一可信方法。食管X線鋇餐的網(wǎng)狀型相比內(nèi)鏡加活檢即不敏感（26%）也不特異（50%）(11)。鋇餐攝象對(duì)于重度的食管炎相對(duì)精確（大于80%），但對(duì)于輕度食管炎則不精確（少于25%）(1215)。最后，檢查期間鋇餐反流僅僅在25-75%的有癥狀病人中陽(yáng)性，并且對(duì)于正常對(duì)照組有大于20%的假陽(yáng)性(15, 16)。食管裂孔疝病人或食管閃爍造影顯示反流的病人性pH監(jiān)測(cè)表現(xiàn)有更多的酸暴露，但該表現(xiàn)特異性和敏感性均差，不應(yīng)該作為GERD的影象學(xué)檢查(17)。這些因素限制了鋇餐造影在GERD診斷常規(guī)中的應(yīng)用，不應(yīng)被推薦。食管炎的出現(xiàn)或闕如通常并不能決定GERD病人的下一步處理。高分級(jí)的食管炎更難以愈合，但是通過(guò)藥物或手術(shù)治療可以使愈合保持在緩和中(18, 19)。了解患者右（或過(guò)去有）食管炎的主要好處就是在手術(shù)或內(nèi)鏡治療之前明確GERD診斷。典型的食管炎是GERD診斷的特征性指標(biāo)。內(nèi)鏡下活檢對(duì)于確定Barrett食管的存在是必須的。圍繞Barrett食管治療題目在另一個(gè)指南聲明里(20)。盡管尚未得到確認(rèn)，內(nèi)鏡檢查應(yīng)該在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療以后進(jìn)行，以便于更好的鑒別Barrett食管，并且降低將炎癥變化誤診為消化不良的發(fā)生率。非常重要的一點(diǎn)是一定要在內(nèi)鏡報(bào)告中詳細(xì)描述食管胃接合部的情況。從胃賁門(mén)部取得的提示Barrett食管的腸化生，盡管特異性提示Barrett食管，并不表明與從食管取得相同病理有同樣的惡性潛在活性，甚至不能用來(lái)確定診斷Barrett食管(21)。正常表現(xiàn)的鱗狀上皮的組織學(xué)檢查不論在確定還是在排除病理性酸反流上都沒(méi)有價(jià)值(22, 23)。 關(guān)鍵要理解，盡管內(nèi)鏡顯示Barrett食管的明顯證據(jù)或食管炎確診為GERD，正常的內(nèi)鏡表現(xiàn)無(wú)論如何不能排除GERD。大部分有癥狀的病人內(nèi)鏡檢查正常，但并不意味著這些病人的癥狀就不重或者更容易控制(24)。事實(shí)上，對(duì)于沒(méi)有食管炎表現(xiàn)的GERD病人的研究表明，其癥狀控制起來(lái)同樣有時(shí)候甚至更加困難(25)。有關(guān)只有表現(xiàn)為食管的病人才可以長(zhǎng)期使用PPI的建議是不可取的，因?yàn)檫@些病人或許伴有僅通過(guò)PPI就可以控制的病理量的酸反流(26)。沒(méi)有食管炎的GERD（所謂非糜爛性反流病）應(yīng)該和糜爛性食管炎同等對(duì)待。診斷指南III：便攜式反流監(jiān)測(cè)便攜式食管酸反流監(jiān)測(cè)有助于持續(xù)癥狀（典型和不典型）的病人確診GERD，盡管沒(méi)有粘膜損傷的證據(jù)，尤其是在試驗(yàn)性抑酸治療失敗的時(shí)候。也可以用來(lái)監(jiān)測(cè)治療中仍有癥狀的病人反流的控制情況。證據(jù)分級(jí)：III盡管內(nèi)鏡檢查可以對(duì)食管粘膜進(jìn)行評(píng)價(jià)，粘膜損傷的出現(xiàn)或闕如并不能證實(shí)患者的癥狀是否何其有關(guān)。許多具有典型反流癥狀和過(guò)多酸暴露的病人并沒(méi)有食管炎(27)。具有癥狀但沒(méi)有過(guò)多酸反流的病人和具有過(guò)多酸反流的病人癥狀持續(xù)相同，并且需要相似的治療，但是有內(nèi)鏡表現(xiàn)的更少(28)。這種“內(nèi)鏡陰性”的GERD和具有內(nèi)鏡表現(xiàn)的GERD患者癥狀相似并且有相同的疾病行為(29)。便攜式pH檢查不僅能確定患者有過(guò)多的酸暴露，并且能夠確定患者的癥狀是否何酸反流有關(guān)（無(wú)論正?；虍惓５目偹岜┞叮?。據(jù)報(bào)道對(duì)于糜爛性食管炎的患者有很好的可重復(fù)性（84-93%），高敏感型和特異性（96%）(30, 31)。擔(dān)心的原因包括在明確食管炎病人中有大于29%呈正常的酸暴露，兩個(gè)連在一起的電極在同步的酸暴露中記錄的不同(32, 33)。最近的一項(xiàng)研究對(duì)最初pH監(jiān)測(cè)結(jié)果陰性的患者進(jìn)行了重復(fù)試驗(yàn)(34)。如果患者在第一次檢查時(shí)癥狀典型或比典型更嚴(yán)重，那么第二次檢查的陽(yáng)性率為22%，相反如果在第一次檢查期間自訴其癥狀好與往常，那么第二次試驗(yàn)正常的機(jī)率為55%。盡管有諸多的局限，便攜式pH檢查仍然是研究個(gè)體病人具體反流程度的最好方法(35)。最近在改變GERD的治療方面有兩項(xiàng)進(jìn)展。阻抗和酸試驗(yàn)結(jié)合得到了發(fā)展(36, 37)。該技術(shù)允許對(duì)酸和廢酸（容量）反流進(jìn)行測(cè)量。對(duì)于足夠的藥物試驗(yàn)后癥狀仍然持續(xù)的患者尤其重要，并且更有利于反流治療的有效監(jiān)測(cè)。另一項(xiàng)新技術(shù)是非插管的酸監(jiān)測(cè)。該技術(shù)是在食管粘膜上附著上一種無(wú)線電遙測(cè)膠囊，避免了鼻管的不適感(38)。由于減少了患者的不適，可以允許更長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)（48小時(shí)），并且由于允許患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，可以增加精確度。 診斷指南 IV：食管測(cè)壓術(shù)食管測(cè)壓可以用來(lái)確定便攜式監(jiān)測(cè)電極的放置位置，為抗反流手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備提供幫助。 證據(jù)分級(jí)：IIIpH電極的準(zhǔn)確放置需要關(guān)于食道下括約?。↙ES）定位的知識(shí)(39, 40)。通常需要導(dǎo)管插管，進(jìn)行全程液體測(cè)壓。最近有幾項(xiàng)報(bào)道使用結(jié)合pH和壓力進(jìn)行pH有效電極放置，減少了全程的液體測(cè)壓(41, 42)。新型的無(wú)插管pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用內(nèi)鏡界標(biāo)進(jìn)行電極放置，該界標(biāo)來(lái)源于內(nèi)鏡和測(cè)壓技術(shù)的比較研究，不需要測(cè)壓。食管測(cè)壓記錄有效食管蠕動(dòng)被用在考慮進(jìn)行抗反流手術(shù)的病人身上(43)。對(duì)于有無(wú)效食管收縮的病人建議避免手術(shù)，或選擇其他方法（如放松衣著等）(44)。外科醫(yī)生將要對(duì)食管測(cè)壓顯示蠕動(dòng)較弱的患者進(jìn)行部分胃底折疊術(shù)(45)。這些假設(shè)受到了幾項(xiàng)研究的挑戰(zhàn)。比如，有數(shù)組食管蠕動(dòng)較弱的的患者進(jìn)行了完全的胃底折疊術(shù)以后反流控制良好，吞咽困難不再常見(jiàn)(47, 48)。最近一項(xiàng)關(guān)于結(jié)合阻抗和測(cè)壓的研究表明該技術(shù)能夠判斷哪些具有無(wú)效食管蠕動(dòng)的病人食管團(tuán)塊運(yùn)輸異常，進(jìn)一步明確哪些病人具有更顯著的動(dòng)力不足(49)。術(shù)前食管測(cè)壓可能是排除罕見(jiàn)動(dòng)力性疾病如失弛緩或硬皮病相關(guān)的蠕動(dòng)消失的最有幫助的手段。治療指南 I：改變生活習(xí)慣生活習(xí)慣的改變對(duì)許多GERD患者是有益的，但單純依靠這些改變未必能夠控制多數(shù)患者的癥狀。證據(jù)分級(jí)：IV教育患者關(guān)于誘發(fā)反流的因素仍然是合理的。許多研究表明抬高床頭(50, 51)，減少脂肪攝入(52)，戒煙(53)，餐后3小時(shí)避免臥床(54)可以減少遠(yuǎn)端食管酸暴露，盡管反映患者這些行為的真實(shí)數(shù)據(jù)幾乎是完全缺乏的。特定食物（如巧克力(55)，酒精(56)，薄荷(57)，咖啡(58)以及大蒜(59)）被認(rèn)為可以降低LES壓力，但沒(méi)有關(guān)于這些行為的對(duì)照研究。許多作者認(rèn)為20-30%對(duì)安慰劑有反應(yīng)的患者與生活習(xí)慣的改變有關(guān)，但也沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的試驗(yàn)。生活習(xí)慣改變對(duì)患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響尚無(wú)研究。治療指南 II：以病人為導(dǎo)向的治療制酸劑和非處方（OTC）的抑酸劑對(duì)于燒心和反酸的病人是個(gè)體治療的選項(xiàng)。當(dāng)癥狀持續(xù)需要繼續(xù)治療，或者當(dāng)報(bào)警癥狀出現(xiàn)或有體征出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該姓進(jìn)一步的檢查和治療（詳見(jiàn)以上的診斷指南）。證據(jù)分級(jí)：IV制酸劑和抗反流藥如海藻酸對(duì)于輕度的GERD是有效的。制酸劑(60)和海藻酸(61, 62)被證明在減輕餐后引起的燒心中比安慰劑有效。另外，聯(lián)合應(yīng)用制酸劑和海藻酸比單獨(dú)應(yīng)用制酸劑在控制癥狀方面效果要好(63, 64)。有兩項(xiàng)長(zhǎng)程試驗(yàn)證實(shí)使用OTC藥可以使大約20%的患者癥狀緩解(65, 66)。所有四種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的H2RA藥物都可以在美國(guó)OTC買(mǎi)到，并且被正式可以減少胃酸，尤其是餐后。盡管在藥效、持續(xù)時(shí)間和起效速度方面都有所不同，但四種藥物可以交替互換使用。H2RA在減輕某些可能導(dǎo)致反流的活動(dòng)之前服用尤其有效，如飽食或運(yùn)動(dòng)。許多病人可以預(yù)測(cè)出他將要出現(xiàn)反流癥狀，此時(shí)可以提前服用OTCH2RA。OTCH2RA和制酸藥之間的比較尚沒(méi)有。有人認(rèn)為制酸藥的作用更加迅速，但胃內(nèi)pH在服用H2RA后30分鐘內(nèi)即可升高，所以這并不是一個(gè)主要因素。OTCH2RA和制酸劑的峰值效應(yīng)相似，但H2RA作用時(shí)間更長(zhǎng)（大于10小時(shí)）。美國(guó)剛剛通過(guò)了使用奧美拉唑OTC公式對(duì)于燒心患者的短程治療（14天）。重要的是患者在使用這些藥物之前訪問(wèn)他們的醫(yī)生，因?yàn)槠渲杏行┯蠦arrett食管或其他上消化道病理改變的可能，應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估以及如果適當(dāng)?shù)脑掃M(jìn)行內(nèi)鏡檢查。由于幾個(gè)原因，包括個(gè)體反應(yīng)的差異，F(xiàn)DA知道意見(jiàn)的不同，以及各種PPIs使用方法的不同，醫(yī)生和患者應(yīng)該擁有繼續(xù)使用PPI的途徑。治療指南 III：抑制胃酸抑酸是GERD治療的主要手段。PPI可以引起最快速的癥狀緩解和食管炎患者最高的愈合率。盡管不像PPI一樣有效，H2RA分次給藥對(duì)于某些相對(duì)輕度的患者可能有效。證據(jù)分級(jí)：I在最初的指南里(1)，給出了包括3000名糜爛性食管炎的患者33個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)。癥狀緩解可以出現(xiàn)在27%的安慰劑組，60%的H2RA組和83%的PPI組。食管炎愈合在安慰劑組為24%，H2RA組為50%，PPI組為78%。這里我們不再重復(fù)這些研究，但清楚的表明盡管患者使用H2RA可以得到癥狀的改善和食管炎的愈合，PPI在消除癥狀和治愈食管炎方面明顯優(yōu)于其他藥物。提高H2RA劑量和用藥次數(shù)在治療反流方面可以取得更好的效果，但仍然遜于PPI(6769)。除了控制癥狀和食管炎以外，PPI治療表明可以使受GERD影響的生活質(zhì)量正?；?70)。PPI安全、有效，并且在美國(guó)已經(jīng)使用了超過(guò)10年的時(shí)間，在歐洲和澳大利亞的時(shí)間更長(zhǎng)(71)。如今已經(jīng)越來(lái)越明確：長(zhǎng)期使用PPI對(duì)于慢性和（或）有并發(fā)癥的GERD的益處要?jiǎng)儆谌魏卫碚撋系奈ｋU(xiǎn)性。許多人擔(dān)心有長(zhǎng)期PPI所導(dǎo)致的維生素B12缺乏，盡管目前只有個(gè)案報(bào)道(72)。目前有五種PPIs（奧美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑）。所有這些藥物在處方劑量都可以控制GERD癥狀和促進(jìn)食管炎愈合。有幾項(xiàng)生理學(xué)研究提示某種藥物略優(yōu)于其他幾種(7377)。在給予合適的脊梁的情況下PPI的療效可以得到最優(yōu)化。大多數(shù)使用一天一次的患者應(yīng)該在早餐前服用，但最近的第一項(xiàng)研究表明如果在晚餐前服用的話夜間的胃酸分泌可以得到的更好的控制(78)。在許多條件下，使用比推薦劑量更大的量是合理的，這種情況下大多分開(kāi)給藥。尤其在以下一些情況下更加有利：如非心源性胸痛的診斷性治療(79)，GERD患者食管上段癥狀的經(jīng)驗(yàn)性治療(80)，標(biāo)準(zhǔn)劑量下不完全反應(yīng)的患者(5)，治療有反映但伴有新發(fā)癥狀的患者(71)，有重度食管動(dòng)力障礙的GERD患者(81)，以及伴有Barrett食管的患者(82)。第二次給藥應(yīng)該是在晚餐前，而不是睡前。目前已經(jīng)明確PPI治療在控制癥狀和使食管炎愈合方面在當(dāng)前的藥物治療當(dāng)中是最好的。另外有些病人（盡管不能確定哪些病人）可以通過(guò)相對(duì)較弱的乙酸藥如H2RA得到效果。通過(guò)限制使用PPI病人的數(shù)量減少GERD治療的開(kāi)支而提出了幾項(xiàng)措施。這些措施在許多模型分析中進(jìn)行了檢驗(yàn)，但尚沒(méi)有進(jìn)行很好的隨機(jī)研究。最近一項(xiàng)在VA人群中的研究表明所謂的“PPI依賴”的患者通?？梢酝ㄟ^(guò)相對(duì)較弱的治療得到控制(83)。他們?cè)噲D使71名患者脫離PPI，發(fā)現(xiàn)42%的病人無(wú)法脫離，42%的病人可以通過(guò)H2RA得到緩解，另有15%可以脫離藥物。目前還不清楚這些數(shù)據(jù)是否可以用于更廣泛的人群當(dāng)中。使用費(fèi)用作為重要終點(diǎn)的模型研究高度依賴于建立模型時(shí)所用的假設(shè)。有效性和安全性數(shù)據(jù)支持持續(xù)PPI治療是GERD患者最有效的方案。使用較弱治療方法的唯一好處是經(jīng)濟(jì)方面的，而且當(dāng)前非專(zhuān)利的OTC的PPI是持續(xù)PPI治療更有吸引力。即需式PPI治療尚未進(jìn)行完善的研究，但患者自己傾向于這種治療，對(duì)于輕到中度癥狀的患者更有經(jīng)濟(jì)方面的意義(84)。一旦患者使用較弱治療失敗，他們應(yīng)該轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期PPI治療，特別是如果藥物治療是唯一保持患者癥狀緩解和無(wú)需內(nèi)鏡檢查的情況下。對(duì)于Barrett食管保持完全酸控制的益處尚未得到證實(shí)，但如果是需要的話，許多患者將需要兩倍于常規(guī)的日劑量，即使患者在低劑量的情況下沒(méi)有癥狀(85, 86)。在許多兩次劑量PPI的患者，仍有胃酸分泌，尤其是夜間(87)。有人推薦夜間加用H2RA以抑制胃酸，但最近的研究表明該效應(yīng)不能持久(88)。治療指南 IV：促動(dòng)力治療促動(dòng)力藥可以在部分病人中使用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥。目前可用的促動(dòng)力藥物不能作為GERD患者的理想單一用藥。證據(jù)分級(jí)：II食管和胃的動(dòng)力障礙（LES收縮不足，食管廓清能力下降，胃排空延遲）是GERD病理生理學(xué)中的中心內(nèi)容(89)。如果這些障礙可以得到糾正GERD就可以得到控制，從而使對(duì)于正常量胃酸分泌的抑制變得沒(méi)有必要。甲氧氯普胺和氨甲酰甲膽鹼的常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用（如困倦、興奮、錐體外系征等等）在一定程度上限制了這些藥物的應(yīng)用(90)。西沙必利(91, 92)和多潘立酮(93)被證明可以緩解癥狀。有關(guān)于西沙必利和集中同時(shí)經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物同時(shí)應(yīng)用造成致死性心律失常的報(bào)道(94)。這些反應(yīng)以及更新的一些關(guān)于單用西沙必利也可以造成相似的心律失常的生命導(dǎo)致了該藥物在美國(guó)市場(chǎng)的撤出(95)。多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，但與甲氧氯普胺不同，該要不容易通過(guò)血腦屏障，故對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響很小。多潘立酮和甲氧率普胺療效相當(dāng)，唯一顯著的副作用就是在10-15%的病人可以出現(xiàn)高催乳素血癥。盡管有如此的安全性，該藥尚未在美國(guó)上市。該藥被證明可以改善食管酸暴露(96)，但單一療法并不能證明對(duì)GERD有效。最后，一種GABA受體B型激動(dòng)劑，巴氯芬，據(jù)報(bào)道可以同時(shí)減少酸反流的次數(shù)和食管酸暴露的時(shí)間百分比，僅需一次40mg(97)。其機(jī)制似乎是抑制了一過(guò)性LES松弛（TLESR）(98)。該藥有很高的副作用發(fā)生率，因此可能不能作為常規(guī)用藥，但人們正在不懈努力發(fā)現(xiàn)一種與巴氯芬類(lèi)似但副作用相對(duì)較小的藥物?？傊?，促胃腸動(dòng)力藥物在GERD中的作用的研究仍將繼續(xù)，但抑酸治療仍然是GERD治療的主力。治療指南 V：維持治療 由于GERD是一種慢性病，從控制癥狀和預(yù)防并發(fā)癥方面來(lái)說(shuō)維持治療是恰當(dāng)?shù)?。證據(jù)分級(jí)：I通過(guò)足量PPI取得的GERD癥狀改善在停止用藥后癥狀往往會(huì)迅速反彈(99)。許多GERD病人需要長(zhǎng)期，甚至可能是終身治療；因此維持治療得到了關(guān)注。有效的維持治療可以使患者的癥狀容易控制并且預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)該根據(jù)不同的病人而不同，大約20%的病人僅需制酸劑和生活習(xí)慣的改變(84)。其它一些慢性反流的病人（超過(guò)50%）及時(shí)給予合適的治療仍然復(fù)發(fā)。使用PPI得到控制的病人往往在用標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)癥狀復(fù)發(fā)或食管炎愈合失敗，或者甚至是在用高劑量H2RA和（或）促動(dòng)力藥的情況下(100)。每天一次足量的H2RA盡管可以對(duì)消化性潰瘍有效，但對(duì)于GERD并不合適。PPI減量證明對(duì)于GERD長(zhǎng)期治療效果欠佳。包括隔日服用奧美拉唑(101)和“周末療法”(102)。每日服用奧美拉唑10mg可能比雷尼替丁標(biāo)準(zhǔn)劑量要好(103)。歸根結(jié)底，無(wú)論使用哪種藥物多少劑量，能夠控制癥狀的劑量即應(yīng)該使用的劑量，包括足量甚至在許多病人PPI加量。有明確的數(shù)據(jù)表明抑酸治療可以減少消化性食管狹窄的發(fā)生。西咪替丁400mg每天四次并不能減少需要進(jìn)行食管擴(kuò)張的比率(104)，但數(shù)項(xiàng)研究表明足量PPI可以延長(zhǎng)癥狀復(fù)發(fā)的間隔(105, 106)。尚沒(méi)有相似的數(shù)據(jù)說(shuō)明對(duì)于預(yù)防和阻止Barrett食管進(jìn)展的作用。并沒(méi)有證據(jù)表明藥物或手術(shù)治療可以使Barrett食管逆轉(zhuǎn)(107,108)。盡管有PPI長(zhǎng)期治療后出現(xiàn)島狀鱗狀上皮的個(gè)案報(bào)道，但其顯著性尚不可知(109)。治療指南 VI：手術(shù)對(duì)于確診為GERD的患者，可以考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行抗反流手術(shù)。證據(jù)分級(jí)：II對(duì)于抗反流手術(shù)治療GERD的有效性和是否等同于或優(yōu)于長(zhǎng)期藥物治療，有著相當(dāng)?shù)臓?zhēng)議。在早期發(fā)表的對(duì)比手術(shù)和藥物治療的實(shí)驗(yàn)中，手術(shù)治療表明更加有效，盡管當(dāng)時(shí)兩方面所用的藥物治療在今天看來(lái)可能都是無(wú)效的。最初的36個(gè)月的比較表明手術(shù)治療優(yōu)于中等程度的藥物治療（以制酸劑和生活習(xí)慣改變?yōu)橹鳎?110)。一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)和雷尼替丁加甲氧氯普胺的比較表明手術(shù)治療效果較好(111)。長(zhǎng)期的結(jié)果表明，10年以后92%使用藥物治療的患者仍然在服藥，而一開(kāi)始行手術(shù)治療的病人僅有62%返回到藥物抗反流中(112)。一項(xiàng)涉及310名病人的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)表明：手術(shù)治療在5年后略優(yōu)于奧美拉唑20mg每天，而當(dāng)藥物劑量增大到40-60mg每天是，兩種治療的效果相當(dāng)(113)。正確的選擇病人和術(shù)前評(píng)估是非常重要的。在一項(xiàng)100名病人的研究中表明：對(duì)于療效最好的預(yù)測(cè)因子是：年齡小于50歲，可以通過(guò)藥物完全緩解的典型反流癥狀(114)。并且也表明典型的反流癥狀相對(duì)于不典型癥狀和上食管癥狀更容易通過(guò)手術(shù)得到控制(115)。如果內(nèi)鏡檢查沒(méi)有典型的反流性食管炎表現(xiàn)，應(yīng)該進(jìn)行便攜式pH檢查。關(guān)于使用食管測(cè)壓指導(dǎo)抗反流手術(shù)的爭(zhēng)議已在上面的關(guān)于食管測(cè)壓的章節(jié)有所論述。胃排空延遲據(jù)報(bào)道增加抗反流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，但是否應(yīng)該作為手術(shù)前的常規(guī)檢查尚不清楚(116)。 GERD的藥物治療以中和胃酸反流為中心。已知尚有其他損傷因素存在。十二指腸食管反流的可能增加了GERD手術(shù)修復(fù)LES的指征(117)。由于控制胃酸可以減輕十二指腸反流的損傷(118, 119)，這些病人自然可以在抗反流手術(shù)中得益，盡管術(shù)前獲得這種反流的客觀證據(jù)是困難的。至少有一個(gè)組織證明術(shù)后5-6年無(wú)論是在LES還是內(nèi)鏡下組織學(xué)表現(xiàn)上，都會(huì)回到手術(shù)前的水平，為該療法的長(zhǎng)期有效性帶來(lái)了爭(zhēng)議(120)。一組55名接受了腹腔鏡下Toupet胃底折疊術(shù)的病人術(shù)后2.9年出現(xiàn)燒心的幾率為67%，反酸33%，33%按時(shí)服用GERD藥物。另一方面，其它組織證明行充分的Nissen胃底折疊術(shù)的病人發(fā)生吞咽困難的可能性更高，部分發(fā)現(xiàn)Toupet胃底折疊術(shù)控制反流吞咽困難的發(fā)生率要低(121) 。腹腔鏡抗反流技術(shù)的出現(xiàn)使得對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的可接受性提高(122, 123)。最新的研究表明腹腔鏡技術(shù)費(fèi)用明顯偏低，住院時(shí)間明顯縮短，盡管病人的滿意度在兩者之間相同(124)。從開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)到腹腔鏡技術(shù)的唯一不良影響就是腹腔鏡治療患者的吞咽困難發(fā)生率增加(125)。該技術(shù)可能不適用于近期性手術(shù)的病人，對(duì)于極度肥胖的病人效果也差(126)。該技術(shù)所引起的術(shù)后動(dòng)力下降不應(yīng)該影響手術(shù)的適應(yīng)征和評(píng)估結(jié)果，但對(duì)于替換治療可能是長(zhǎng)期藥物治療的患者是一個(gè)有吸引力的選項(xiàng)(127)。然而，術(shù)后癥狀仍然是常見(jiàn)的，包括吞咽困難(128)、噯氣困難、胃腸脹氣和腹瀉(129)。對(duì)手術(shù)病人的選擇仍然是一件矛盾的事情。對(duì)PPI治療反應(yīng)良好的病人最適于手術(shù)，但有人憂慮如何向一個(gè)控制良好的病人介紹手術(shù)的致死率。藥物治療難以控制的病人（特別是有夜間反酸的病人）可以從手術(shù)中得益，但尚沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)有助于預(yù)先確定哪些病人最有效。平等的，可能是最重要的決定抗反流手術(shù)效果的因素是手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。低容量中心往往會(huì)出現(xiàn)更多的并發(fā)癥和更差的手術(shù)效果(130)。治療指南 VII：GERD內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療對(duì)于確診GERD的部分患者可以控制癥狀。證據(jù)分級(jí)：III通過(guò)內(nèi)鏡控制反流的技術(shù)出現(xiàn)帶來(lái)很多興奮。目前有三組內(nèi)鏡治療方法：在LES區(qū)域進(jìn)行射頻技術(shù)，內(nèi)鏡下縫合技術(shù)以減少反流，LES區(qū)域注射技術(shù)。射頻技術(shù)是用來(lái)加強(qiáng)LES的反流屏障作用。使用該技術(shù)的第一組標(biāo)簽公開(kāi)，一年跟蹤研究最近得到了報(bào)道(131)。與燒心相關(guān)的癥狀評(píng)分在大多數(shù)病人初期緩解，并且持續(xù)有效。總共有34%的病人重新使用PPI，另外有38%的病人在一年后規(guī)律服用制酸劑。一項(xiàng)模擬對(duì)照治療試驗(yàn)最近也剛剛完成(132)。燒心相關(guān)的生活質(zhì)量，平均燒心評(píng)分以及SF軀體生活質(zhì)量通過(guò)積極的治療相比模擬治療有明顯的改善。另一方面，無(wú)論是酸暴露還是患者的停藥比率都沒(méi)有明顯的不同（積極治療47%，模擬治療37%）。并發(fā)癥包括：死亡（2人，在該項(xiàng)技術(shù)的早期），穿孔以及出血。內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的結(jié)果也有報(bào)道。第一種內(nèi)鏡縫合設(shè)備(Endocinch; Bard, Murray Hill, NJ)治療后6個(gè)月，64名病人中有62%脫離了PPI(133)。一小部分病人進(jìn)行了跟蹤研究，表明只有不到25%的病人2年之后仍然不用服藥(134)。更近一些的研究，是用加厚折疊術(shù)的設(shè)備(NDO Surgical, Manseld, MA)早期數(shù)據(jù)表明6個(gè)月后64%名病人有74%停用PPI治療，12個(gè)月后為70%。所有這些技術(shù)都表明可以改善癥狀，但LES壓力沒(méi)有顯著的變化，并且只有35%的病人顯示食管內(nèi)酸暴露正常化（使用便攜式pH監(jiān)測(cè)得到）。當(dāng)對(duì)當(dāng)前研究（包括手冊(cè)和文摘）進(jìn)行認(rèn)真的檢查后發(fā)現(xiàn)，許多問(wèn)題沒(méi)有解決，包括：長(zhǎng)時(shí)間的可接受性和安全性，臨床實(shí)驗(yàn)以外這些方法的有效性，GERD不典型表現(xiàn)的有效性，以及其它。關(guān)于射頻(138)、內(nèi)鏡下縫合(139)以及注射技術(shù)(140)的系統(tǒng)性綜述不能確定任何明確的指標(biāo)，但對(duì)于確診為GERD并對(duì)PPI治療有效的患者并不支持應(yīng)用。治療指南 VII：難治性GERD 對(duì)藥物治療頑固的GERD是少見(jiàn)的。應(yīng)該推薦便攜式pH監(jiān)測(cè)進(jìn)一步確診，推薦抗反流手術(shù)治療。證據(jù)分級(jí)：IV絕大多數(shù)患者的癥狀和粘膜損傷都可以通過(guò)藥物治療得到控制(71)。當(dāng)患者的典型和非典型癥狀對(duì)于治療頑固的時(shí)候，則要重新考慮患者的診斷。需要涉及便攜式pH監(jiān)測(cè)，繼續(xù)或停止治療，內(nèi)鏡檢查和動(dòng)力檢查，考慮其他可以引起GERD相似癥狀的檢查和治療試驗(yàn)。已知有些病人對(duì)于常規(guī)PPI劑量沒(méi)有反應(yīng)，增加藥物劑量尤其是每天兩次服用對(duì)于這些患者是適宜的(78)。難治性GERD通常認(rèn)為是抗反流手術(shù)的適應(yīng)征，甚至需要一些內(nèi)鏡技術(shù)。當(dāng)前數(shù)據(jù)表明對(duì)于手術(shù)反應(yīng)最好的病人是最初對(duì)藥物治療反應(yīng)良好的病人，而不是難治性患者(114)。內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)于難治性患者研究尚不完善。需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域GERD已經(jīng)得到了深入的研究，我們對(duì)于這種疾病的認(rèn)識(shí)也在逐步深入。盡管如此，仍然有許多問(wèn)題尚待解答，包括：（1）阻抗試驗(yàn)和非插管的pH監(jiān)測(cè)能夠改變我們對(duì)GERD分組的認(rèn)識(shí)？（2）抗反流手術(shù)前的食管測(cè)壓試驗(yàn)會(huì)被拋棄還是被阻抗試驗(yàn)所取代？（3）OTC和非專(zhuān)利PPI的獲得會(huì)怎樣從初級(jí)護(hù)理和胃腸病學(xué)方面改變GERD的面貌？（4）能否有新的促動(dòng)力藥物出現(xiàn)說(shuō)明GERD未知的生理障礙？（5）內(nèi)鏡治療的結(jié)果能否改善并成為一個(gè)更吸引人的選項(xiàng)？（6）許多關(guān)于Barr