ards患者的機械通氣.ppt

ards患者的機械通氣 charlesgomersall香港中文大學(xué)麻醉和重癥監(jiān)護科 研究支持 香港中文大學(xué)麻醉和重癥監(jiān)護科從如下機構(gòu)獲得教育和研究基金 maquetab dr germedical 定義 胸部x線出現(xiàn)雙側(cè)急性滲出pao2 fio2 200mmhg排除左房高壓存在促成ards的疾病 sars 臨床表現(xiàn) 低氧 常為重度肺順應(yīng)性下降 roubyjjetal anesthesiology 2004 101 228 34 roubyjjetal anesthesiology 2004 101 228 34 吸氣末 呼氣末 機械通氣的并發(fā)癥 氧中毒氣壓傷 機械通氣的并發(fā)癥 氧中毒氣壓傷容量傷 機械通氣的并發(fā)癥 氧中毒氣壓傷容量傷剪切傷 機械通氣的并發(fā)癥 氧中毒氣壓傷容量傷剪切傷生物傷 解決途徑 最小的fio2spo288 94 solutions 最小fio2sao288 94 大的 pao2 和fio2 小的 sao2和o2運輸 solutions 最小fio2spo288 94 solutions 最小fio2spo288 94 高peep 解決途徑 最小的潮氣量6ml kg預(yù)計體重最小的肺泡壓力平臺壓 30可容許性高碳酸血癥根據(jù)ph調(diào)節(jié)通氣 ph peep的設(shè)定 目的預(yù)防肺泡塌陷 減少剪切傷 改善氧合 pv曲線 壓力 容積 設(shè)定peep 發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性和氧合最大改善的peep逐步增加peep試驗逐步降低peep試驗必須在再膨脹與過張之間平衡 逐步增加peep試驗 airwaypressure time volumecontrolventilation 逐步增加peep試驗 pressure time compliance 逐步增加peep試驗 pressure time compliance 逐步降低peep試驗 pressure time volumecontrolventilation 肺復(fù)張 肺復(fù)張 肺復(fù)張 肺復(fù)張 時間 壓力 壓力 肺復(fù)張 什么時候肺達到最大復(fù)張 ct動脈血氣 綜合 cpap 4o 50 40 50s cpap 4o 50 40 50s 俯臥位通氣 通氣再分布順應(yīng)性更一致心臟不再壓迫肺臟肺背部區(qū)域自重減少改善通氣 灌注匹配 俯臥位通氣 某些 50 70 病人出現(xiàn)顯著的效果其他病人反應(yīng)較小或無反應(yīng) 俯臥位通氣 臨床實踐 6 12小時懸空 壓迫腹部線 導(dǎo)管的護理受壓區(qū)域的護理再次轉(zhuǎn)為仰臥位時不能脫離呼吸機 低容 低壓 有效嗎 amatombp barbascsv medeirosdm nengjmed1998 338 347 54 amato 53例早期ards患者隨機進行常規(guī)通氣或保護性機械通氣終點 28天存活率 住院存活率 28天成功撤機率 氣壓傷發(fā)生率 amatombp barbascsv medeirosdm nengjmed1998 338 347 54 方法 常規(guī)通氣 在可接受的氧飽和度下維持最低的peepvt 12ml kg爭取達到正常的paco2 amatombp barbascsv medeirosdm nengjmed1998 338 347 54 方法 保護性通氣 peep 靜態(tài)壓力 容積曲線的低拐點vt 6ml kg驅(qū)動壓力 20cmh2o 在peep之上 優(yōu)先應(yīng)用壓力 限制通氣肺復(fù)張 p 0 001 p 0 005 p 0 02 結(jié)果 疑問 53例患者 功效計算假定生存率差別2 4倍需要58例患者 6次期中分析 28例后每增加5例患者進行一次分析對照組高死亡率 預(yù)期死亡率是60 cf71 stewart 隨機化 120例發(fā)生ards的高?；颊?潮氣量10 15ml kg吸氣峰壓 50cmh2o 潮氣量 8ml kg吸氣峰壓 30cmh2o 方法 ards的高危因素 peep 5cmh2o時pao2 fio2 250至少1個ards危險因素無論pao2 fio2多少 符合標準的膿毒血癥或燒傷患者都認為是高危人群 結(jié)果 brochardletal am j respir crit caremed 1998 158 1831 8 brochardetal 隨機化 標準通氣容量為目標的acvvt10 15ml kgpaco238 42mmhgi e 1峰值paw 60cmh2o 壓力限制容量為目標acv平臺壓 25cmh2o vt6 10ml kg 300ml 116例ards患者 無其他臟器衰竭 peep試驗 brochardletal am j respir crit caremed 1998 158 1831 8 brochard 天 生存率 100 0 0 60 ardsnetwork nengljmed 2000 342 1301 1308 ards協(xié)作組 隨機化 標準通氣vt4 12ml kgpbwpplat45 50cmh2o 低潮氣量vt4 6ml kgpbwpplat25 30cmh2o 861例ali ards患者 ardsnetwork nengljmed 2000 342 1301 1308 ards協(xié)作組 生存率 天 100 0 0 180 ardsnetwork nengljmed 2000 342 1301 1308 ards協(xié)作組 低潮氣量組較少的肺外臟器功能損害較低的il 6濃度 高peep 有效嗎 alveoli研究 550例ards ali患者 低vt低壓通氣 隨機化 高peep低fio2 低peep高fio2 高peep 有效嗎 高peep 有效嗎 基線特征相似 除了 高peep組年齡較大 54vs49歲 低pao2 fio2 在高peep組 151vs165 highpeep 它有效嗎 在并發(fā)癥和死亡率方面無差異 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺復(fù)張 有效嗎 低vt 低pplat 高peep 隨機化 d1復(fù)張 d3復(fù)張 d2復(fù)張 d4復(fù)張 d2空白對照 d4空白對照 d1空白對照 d3空白對照 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺復(fù)張 有效嗎 30secs 5 10s 5 10s 壓力 時間 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 升階梯 降階梯 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺復(fù)張 有效嗎 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺復(fù)張 有效嗎 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺復(fù)張 有效嗎 但接受高peep患者的常規(guī)策略相對低的壓力和短的持續(xù)時間peep未矯正 gattinoniletal nengljmed 2001 345 568 73 俯臥位通氣 有效嗎 304例符合ards ali修訂標準的成人患者 隨機化 僅仰臥位通氣 仰臥位通氣俯式通氣 6h 天持續(xù)10天 gattinoniletal nengljmed 2001 345 568 73 俯臥位通氣 有效嗎 gattinoniletal nengljmed 2001 345 568 73 俯臥位通氣 有效嗎 生存率 100 0 0 180 天 50