01 翼點入路的操作技術(shù).doc

翼 點 入 路 的 操 作 技 術(shù)（須用“web 版式視圖”顯示）翼點入路又稱 “筋膜間翼點開顱”或“額顳蝶入路”，Yaargil 對此入路的改進和應(yīng)用作出卓越貢獻1,2。它是利用切除蝶骨嵴、解剖外側(cè)裂及各基底腦池后所形成的錐形空間，而達到對腦底面，從顱前凹底、鞍區(qū)、包括鞍上、鞍旁、鞍后、上斜坡，到腳間池、橋前池以及腦橋小腦池的顯露，從而能夠完成大多數(shù)鞍區(qū)、顱前凹、顱中凹以及一部分顱后凹底部手術(shù)。一. 適應(yīng)征作者在1982年7月至1997年12月期間，以此入路應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤，包括全部前循環(huán)的動脈瘤和部分后循環(huán)的如基底動脈分叉區(qū)域動脈瘤等；鞍區(qū)腫瘤，包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶骨嵴腦膜瘤等；以及上斜坡等部位的顯微外科手術(shù)共 1018例，均獲良好顯露38 。二. 操作技術(shù) 頭位 仰臥，頭高于胸，后仰約10，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30，向?qū)?cè)肩部傾斜約15，使額骨顴突處于最高點和視野中心，從而使術(shù)者視線能垂直沿蝶骨嵴達鞍旁。以 Mayfield-Kees頭架固定頭部7。墊高同側(cè)肩部以降低同側(cè)頸部肌肉的張力（圖1）。 切口 典型的切口起于耳屏前方約 1 cm 處顴弓上緣，避開顳淺動脈主干，垂直于顴弓，向上達顳線附近，再弧形轉(zhuǎn)向內(nèi)前，止于發(fā)跡內(nèi)中線處（圖1）。根據(jù)不同的手術(shù)需要，切口可向額頂顳或中線方向作縮小或擴大變化 。 游離頭皮與淺筋膜 將頭皮、帽狀腱膜以及顳肌固有筋膜淺面的一層淺筋膜（脂肪組織）一起掀起。手術(shù)刀平置緊貼顳肌固有筋膜的表面進行游離，使位于其淺面的淺筋膜連同帽狀腱膜和頭皮一起向前翻轉(zhuǎn)。游離需達到額骨顴突上緣，用23只魚鉤狀彈性牽開器向前牽開頭皮（圖2） 。 掀起顳肌 沿額骨顴突上緣切開顳肌筋膜約2- 3 cm長，并繼續(xù)向內(nèi)沿顳肌外圍，距其附著處約 0.5 cm，與顳線平行切開骨膜；另外，距頭皮切口約 1 cm與之平行，切開額部骨膜；兩處骨膜切口在顳肌邊緣會合，形成額部三角形骨膜瓣（圖3）。向前游離此三角形骨膜瓣，超越額結(jié)節(jié)，達到眶上緣（圖4）。從顳窩上完整掀起顳肌，用 2 只魚鉤狀彈性牽開器向外牽開顳?。伙@露額骨顴突以及圍繞翼點的額顳蝶頂顱骨（圖5）。 顱骨鉆孔 第一孔在靠近額骨顴突的顳線下方，鉆頭方向須略偏后，以免鉆破眶壁；第二孔靠近眶上緣距中線 23 厘米，；此二孔的位置須盡量向前接近顱前凹底。第三孔位于顳線與冠狀縫交點附近；它的位置決定骨窗的前后徑。第四孔位于顳骨鱗部靠近中顱凹底；它決定了顳側(cè)顯露范圍（圖6）。鉆孔后收集骨屑，以便在回納骨瓣時，作填充第二孔及其他骨孔用。 形成骨窗 第一、二孔間鋸開之前，須用尖嘴咬骨鉗或磨鉆，在兩孔間各作一向顱底方向的缺口，以便導(dǎo)入線鋸，使鋸開更靠近顱前凹底。第二、三孔之間以線鋸常規(guī)鋸開。第三、四孔之間作 “Z”形曲線鋸開，使骨瓣復(fù)位后不致產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位。第一、四孔之間用磨鉆或咬骨鉗作一凸向顱中凹底的弧形骨槽，以便充分顯露外側(cè)裂、顳極和顳前部，需要時可達到中顱凹底（圖7）。 切除蝶骨嵴 先將蝶骨嵴與硬膜分離（圖8），用鉆磨或咬骨鉗盡量切除蝶骨嵴，須從淺到深，從外圍到蝶骨嵴內(nèi)側(cè)接近前床突處，最深處可用持針器來代替咬骨鉗；注意對眶腦膜動脈的游離和電凝處理；它是眼動脈發(fā)出的一條與腦膜中動脈相會的吻合支，大多行走于蝶骨嵴的骨溝或骨管內(nèi)，僅少數(shù)是貼附在嵴骨嵴內(nèi)板上。切除蝶骨嵴要求達到眶后壁與前顱凹底完全持平的程度，消除任何阻擋達到鞍區(qū)顱底視線的骨質(zhì)屏障（圖9）。 切開硬膜 從額極至顳極，環(huán)繞外側(cè)裂，弧形剪開硬膜，將硬膜瓣向前翻轉(zhuǎn)懸吊貼附于切除蝶骨嵴后磨平的眶后壁上（圖10）；此處即為達到鞍區(qū)的錐形空間的底部。 解剖腦池 在外側(cè)裂的額側(cè)，以腦自持牽開器逐步抬起額葉，直至見到嗅神經(jīng)；繼之，即顯露交叉池和頸動脈池，并隱約見到蛛網(wǎng)膜下方的視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈。切開外側(cè)裂池和頸動脈池，使額葉與顳葉分離，并顯露頸內(nèi)動脈及其分叉。顯露并打開交叉池、終板池以及腳間池，放出腦脊液，并充分松解額葉與顱底各結(jié)構(gòu)之間的蛛網(wǎng)膜聯(lián)系，使額葉由于重力和腦自持牽開器的輕微牽引而充分掀起，從雞冠、篩板至鞍結(jié)節(jié)、前床突、視神經(jīng)孔的整個顱前凹與鞍區(qū)顱底已完全顯露；至此，達到鞍區(qū)的錐形空間已初步形成。 顯露重要血管神經(jīng)及四個解剖間隙 繼續(xù)解剖外側(cè)裂池和頸動脈池后，可顯露頸內(nèi)動脈及其外側(cè)壁上的后交通動脈與脈絡(luò)膜前動脈的起始段。在頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)深部的蛛網(wǎng)膜稱Liliequist膜，將其打開后即進入腳間池，大量腦脊液的溢出，可使腦充分松解，可得到更多的操作空間。繼續(xù)向外解剖外側(cè)裂池，可見到頸內(nèi)動脈分叉、豆紋動脈、外側(cè)紋狀體動脈、大腦中動脈及其分叉等。并可在頸內(nèi)動脈外側(cè)見到動眼神經(jīng)和小腦幕裂孔邊緣。解剖交叉池與終板池后，可見到兩側(cè)視神經(jīng)、視交叉、對側(cè)頸內(nèi)動脈（在對側(cè)視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)下方）、鞍膈、垂體柄、終板以及前交通動脈等結(jié)構(gòu)。從而可利用視交叉與兩側(cè)視神經(jīng)之間的間隙（間隙1）、視神經(jīng)（或視束）與頸內(nèi)動脈之間的間隙（間隙2）以及頸內(nèi)動脈與小腦幕裂孔邊緣之間的間隙（間隙3）來處理深部病變；當(dāng)視交叉為前置型、終板受病變影響變寬隆起時，可切開終板（間隙4）來處理病變4 （圖11）；若切斷由顳內(nèi)側(cè)面與顳極回至蝶頂竇的靜脈，以便向外向后牽開顳葉，即可通過間隙3或間隙2 顯露后床突與鞍背，由此進入鞍后、腳間窩及上斜坡區(qū)域；解剖腳間池和橋前池，即可見到腦橋、基底動脈及其分叉、后交通動脈與大腦后動脈的匯合處、丘腦穿通動脈、小腦上動脈及動眼神經(jīng)起始段等（圖12）；若切開小腦幕裂孔邊緣，即可進入腦橋小腦角區(qū)域，并擴大對巖部上斜坡區(qū)的顯露。 三. 要領(lǐng)與體會(一) 翼點入路的特點 1. 利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙，以對腦組織的最小牽拉，而能對鞍區(qū)、顱前凹、顱中凹以及上斜坡等廣泛顱底部位進行探查，是翼點入路的優(yōu)點。Yaargil強調(diào)這一工作空間是在充分切除蝶骨嵴和解剖各基底腦池后才能形成；指出經(jīng)由磨平的蝶骨嵴、額葉眶面和顳葉前內(nèi)側(cè)面所形成的錐形空間到達鞍區(qū)，不僅視野寬闊，而且從骨窗到蝶鞍的距離與其他入路相比為最短。將它成功地應(yīng)用于基底動脈分叉動脈瘤手術(shù)是他的創(chuàng)舉。確切掌握翼點入路各關(guān)鍵步驟的操作規(guī)定，不斷改進和提高此入路操作水平，既是取得良好手術(shù)療效的基礎(chǔ)；也是擴大手術(shù)治療范圍、開展顯微神經(jīng)外科和顱底外科所必需。 2. 由于受頭位向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)和傾斜的影響，使原本的左右關(guān)系變得帶有上下關(guān)系（圖13）；顱內(nèi)方位和結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，主要地依靠相互之間的解剖關(guān)系來決定。掀起額葉眶面時，一待見到略為橫行的嗅神經(jīng)，沿其遠側(cè)稍深入即可見到縱行的視神經(jīng)，視神經(jīng)的外側(cè)依次是頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)及小腦幕裂孔邊緣等；沿著視神經(jīng)自身可見到視交叉及對側(cè)視神經(jīng)，沿著頸內(nèi)動脈自身可見到其分支及分叉；其他均以此類推。其中，熟悉鞍區(qū)各有關(guān)腦池和四個間隙的解剖關(guān)系至關(guān)重要。(二) 應(yīng)用和操作變化 1. 此入路的頭位應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)病變的不同部位而有不同變化；鞍內(nèi)病變頭的后仰應(yīng)減少，而鞍上、鞍后、腳間凹及上斜坡區(qū)病變則 應(yīng)稍增加后仰；嗅溝腦膜瘤可略向?qū)?cè)多旋轉(zhuǎn)和向?qū)?cè)肩部多傾斜些；當(dāng)采用翼點入路與縱裂入路聯(lián)合探查三腦室腫瘤時，頭部的后 仰和旋轉(zhuǎn)，均應(yīng)減少至最低限度，以兼顧二者需要；也可調(diào)節(jié)手術(shù)臺的左右傾斜度和背板高度使頭位適應(yīng)入路的需要。 2. 頭皮切口依據(jù)顱內(nèi)病變部位和性質(zhì)的不同，可有不同變化；如對于鞍后、上斜坡區(qū)的腫瘤和蝶骨嵴腦膜瘤等，切口應(yīng)向后，向 顳部多擴展，以便充分暴露病變和避免骨窗邊緣對水腫腦組織的壓迫；對鞍上并向三腦室發(fā)展的腫瘤，可采用越過中線止于對側(cè)發(fā)跡內(nèi)的切口或作一附加切口，以兼顧對翼點入路和縱裂入路的需要。3. 顳肌損傷是翼點入路的缺點之一，嚴(yán)格按照在顴突上緣顳肌附著處切開顳肌，并在顳肌外圍切開骨膜，完整地游離顳肌，有助于減輕損傷；Yasargil 認(rèn)為在顳肌的深面，尚有一層很薄的覆蓋整個顳肌的筋膜，它也可被看作是骨膜，須連同顳肌一起掀起，并使其保持完整，從而減輕對顳肌的挫傷。 4. 翼點入路各骨孔的位置是相對固定的，特別是第一、二孔，必須是緊靠前顱凹底的位置。第三、四孔可根據(jù)不同手術(shù)的需要而改變位置；如需對額頂部作較多的顯露時，則第三孔需向后移位；如需多顯露顳部，則第四孔需向外側(cè)移位；若需顯露縱裂，則第三孔需移至中線上。骨瓣回納時，原本須在骨窗兩側(cè)邊緣鉆多處小孔，用絲線或鋼絲固定骨瓣；若在第三、四孔之間鋸開時，不作直線鋸開而作成“Z”形鋸開，則骨瓣復(fù)位后不致旋轉(zhuǎn)移位，可免去在骨瓣和骨窗上的鉆孔固定9。傳統(tǒng)認(rèn)為帶蒂骨瓣能保證骨的營養(yǎng)，但游離骨瓣能得到更好的顯露，根據(jù)我們數(shù)千例20多年的觀察，游離骨瓣復(fù)位后尚未發(fā)生過明顯骨質(zhì)吸收問題；作者從不采用帶蒂骨瓣。 5. 切除蝶骨嵴是該入路的重要步驟之一，它是形成錐形空間的基礎(chǔ)。在這一步驟中，常遇到的困難是眶腦膜動脈的處理。對于貼附于蝶骨嵴內(nèi)板者，需先將其與內(nèi)板分離，再咬除蝶骨嵴，即可避免對該血管的撕裂；對于鑲嵌在骨溝或行走在骨管內(nèi)者，須先將蝶骨嵴兩側(cè)骨質(zhì)咬去，形成半島狀，再咬除外板和部分覆蓋在血管表面的板障，即可將血管游離出來，施以電凝。蝶骨嵴應(yīng)盡量咬去或磨平，直至與前顱凹底、眶后壁平齊。蝶骨嵴尖端有時深深地陷入外側(cè)裂內(nèi)，需將其仔細與硬膜分離后，用持針器將其折斷剔除。在進行大腦中動脈動脈瘤手術(shù)時，須特別注意操作輕柔，切勿使咬骨鉗在咬除骨質(zhì)時過分壓迫外側(cè)裂表面的硬膜，從而造成動脈瘤破裂。Yasargil認(rèn)為，在不同部位的動脈瘤手術(shù)中，蝶骨嵴切除的多少可略有不同；頸內(nèi)動脈近端和基底動脈分叉動脈瘤，需盡可能多切除些；前交通動脈瘤則可少些；而大腦中動脈動脈瘤就可更少些。 6. 解剖腦池是翼點入路不可缺少的重要組成部分，它是創(chuàng)造有利條件、達到良好顯露及順利進行手術(shù)的關(guān)鍵。須在外側(cè)裂靜脈的額側(cè)打開外側(cè)裂池的蛛網(wǎng)膜，以便于牽開額葉，在外側(cè)裂不易分離或辨認(rèn)的情況下，可沿頸內(nèi)動脈分叉或大腦中動脈近端來確定外側(cè)裂的內(nèi)下端。由于大腦中動脈第一段（M1）無分支到額葉，故額葉可較容易地從M1上牽開。解剖外側(cè)裂、牽開額葉后，即由額葉底面、顳葉前內(nèi)側(cè)面和前顱凹底及咬平的蝶骨嵴形成指向鞍區(qū)的錐形空間。其后，可根據(jù)病變的性質(zhì)和部位，解剖顱底各相應(yīng)腦池，即可達到自前顱凹底雞冠起，至上斜坡、橋前池和腦橋小腦上池前部的各有關(guān)顱底部分。7. 對于鞍區(qū)病變，不少術(shù)者采用額下入路進行手術(shù)，該入路對鞍區(qū)病變的顯露僅限于視交叉前方區(qū)域（間隙1），若視交叉為前置或病變向鞍旁發(fā)展較多時，顯露就有困難；對鞍后病變則更無法顯露。翼點入路對鞍區(qū)病變的顯露不僅能通過間隙1，而且還可通過同側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈間隙（間隙2 ）或頸內(nèi)動脈小腦幕間隙（間隙3 ）進行，故對鞍旁、鞍后區(qū)域以及Willis環(huán)各部分均可顯示清楚；對于視交叉為前置型者可切開終板（間隙4）來顯露病變；這些都是額下入路所不能達到的10,11。對于基底動脈分叉動脈瘤和上斜坡區(qū)域的其他病變，大多數(shù)術(shù)者采用顳下入路，它的顯露范圍較為局限，有可能損傷顳葉或重要的回流靜脈。若采用翼點入路，可打開顱底各腦池，順利抬起額葉和牽開顳葉，需要時還可切開小腦幕以擴大間隙3 ，則不僅可獲得充分的顯露范圍，而且對Willis環(huán)及其屬支上發(fā)出的各穿通支，如丘腦穿通動脈等也能有較好的顯露。8. 將此入路應(yīng)用于額顳葉膠質(zhì)瘤等病變，系利用其切口不超出發(fā)跡以及可方便地切除顳區(qū)顱骨達中顱凹底以形成顳肌下減壓等優(yōu)點。(三)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 在長期大量使用翼點入路的實踐中, 我們曾遇到以下一些并發(fā)癥與問題： 1. 硬膜外血腫 其臨床表現(xiàn)與外傷性者相似，可有或無“中間清醒期”。系腦膜中動脈分支或主干受損出血或硬膜分離后的廣泛滲血所致。血管損傷常發(fā)生在形成骨瓣或切除蝶骨嵴時，也可在切開、懸吊或縫合硬膜時；須慎重對待, 妥善止血、反復(fù)檢查并術(shù)后嚴(yán)密觀察。防止?jié)B血的有效方法是在縫合硬膜前，先懸吊硬膜至骨窗邊緣一周，并安置硬膜外負(fù)壓引流。2. 面神經(jīng)額支損傷 表現(xiàn)為患側(cè)皺額障礙和兩眉高低不稱，系面神經(jīng)的額支損傷所致。游離頭皮到達顳肌前部時，須緊貼顳肌固有筋膜的表面進行，保持其淺部筋膜（一層脂肪組織，內(nèi)含面神經(jīng)額支）