老年性白內(nèi)障臨床路徑標準住院流程.doc

老年性白內(nèi)障臨床路徑標準住院流程一、適用對象：第一診斷為老年性白內(nèi)障（ICD10：H25.9）二、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版）1. 漸進性視力下降；2. 晶體出現(xiàn)混濁；3. 眼底模糊，紅色反光黯淡。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）1. 診斷明確；2. 矯正視力低于0.5；3. 征得患者及家屬的同意。三、臨床路徑標準住院日為5天四、進入路徑標準：1. 第一診斷必須符合老年性白內(nèi)障ICD10：H25.9 疾病編碼2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑五、術前準備 2 天 所必須的檢查項目：1. 檢查眼壓、淚道； 2. 乙型、丙型肝炎表面抗原測定、艾滋病病毒抗體、梅毒抗體；3. 心電圖、胸部X線； 4. 凝血三項、血生化、血細胞分析、流式尿沉渣全自動分析；5. 眼科A.B超+角膜曲率；6. 角膜內(nèi)皮計數(shù)。六、選擇用藥：抗生素第一、二代頭孢類，預防性用藥時間為術前30分鐘。七、手術日為入院第 2-3天1. 麻醉方式：局麻/局麻+基礎； 2. 眼內(nèi)植入物：人工晶體； 3. 術中用耗品：粘彈劑； 4. 輸血：無。八、術后住院恢復2 天，必須復查的檢查項目1. 裂隙燈檢查； 2. 視力； 3. 眼壓； 4. 術后用藥：典必殊/同類藥物；5. 預防性抗菌藥物使用第一、二代頭孢類，術后72小時內(nèi)停止用藥。九、出院標準：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）1. 手術后反應較輕，病情穩(wěn)定；2. 切口閉合好，前房形成；3. 眼壓正常，裂隙燈檢查無明顯異常。十、有無變異及原因分析：1. 術前化驗檢查；2. 術后炎癥反應或并發(fā)癥；3. 周末、節(jié)假日；4. 患者有其它原因不同意出院。老年性白內(nèi)障臨床路徑表單適用對象：第一診斷為老年性白內(nèi)障 （ICD10 H25.9 ）擬行 phaco+IOL術 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 5 天日期住院第一天住院第二天住院第三天（手術日）診療工作1. 將“老年性白內(nèi)障診療計劃書”交給患者2. 詢問病史與體格檢查3. 完成“首次病程紀錄”4. 完成“大病歷” 上級醫(yī)師查房與手術前評估 向患者及其家屬交待手術前、手術中和手術后注意事項 患者選擇人工晶體（IOL） 選擇手術用“黏彈劑” 簽署“手術知情同意書” 核實各項檢查結果正常 手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和準備手術的眼睛 手術（超聲乳化手術） 完成“手術紀錄” 完成“手術日病程紀錄” 向病人及其家屬交待手術后注意事項醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科級護理 、級護理 抗生素眼水點術眼qid臨時醫(yī)囑： 血尿常規(guī) HIV.HCV.RPR.HBSAg.C6 凝血三項 心電圖 眼科A+B超.角膜曲率.角膜內(nèi)皮計數(shù)長期醫(yī)囑： 眼科級護理 、級護理 抗生素眼水點術眼qid臨時醫(yī)囑： 擬明日 在 麻醉下行 眼“超聲乳化人工晶體植入手術” 術前30分鐘術眼滴“復方脫品酰胺”或“美多麗”藥水二次 術前15分鐘術眼滴“表麻藥”三次長期醫(yī)囑： 眼科I級護理 、II級護理 “典必殊”藥水4次/日 口服抗生素臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達護理工作 入院宣教護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 手術前物品準備 手術前心理護理 手術前患者準備（沐浴、更衣） 正確執(zhí)行醫(yī)囑 隨時觀察患者情況 手術后心理與生活護理 正確執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第四日（術后第1日）住院第五日（術后第2日）診療工作 檢查病人 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥 為病人換藥 完成術后病程記錄 向患者及家屬交代術后恢復情況 上級醫(yī)師查房，確定今日是否可以出院 若患者今日可以出院，則： 完成“出院記錄” 通知出院處 通知患者及其家屬今天出院 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期 將“出院紀錄”副本及“診斷證明”交給患者醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科I級護理 、II級護理 “典必殊”藥水4次/日 口服抗生素臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 眼科I級護理 、II級護理 “典必殊”藥水4次/日 口服抗生素臨時醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：“典必殊”眼藥水4次/日，持續(xù)2-3周 出院帶藥：口服抗生素2天量護理工作 隨時觀察病人情況 正確執(zhí)行醫(yī)囑 出