（優(yōu)質(zhì)課件）冠脈介入術(shù)前及術(shù)后常規(guī)

冠心病介入治療術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理 1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥至關(guān)重要 妥善做好術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的保證 2 2020 4 6 2 術(shù)前準(zhǔn)備 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人二 術(shù)前常規(guī)藥物治療三 特殊病情病人的術(shù)前處理四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論五 閱片及器械準(zhǔn)備 3 2020 4 6 3 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 適應(yīng)癥 除外禁忌癥 年齡無(wú)上限 4 2020 4 6 4 5 2020 4 6 5 6 2020 4 6 6 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 CAG禁忌癥不能解釋的發(fā)熱 未治療的感染 主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的貧血 HGB 80g L嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 洋地黃中毒嚴(yán)重的活動(dòng)性出血 嚴(yán)重的凝血功能障礙未控制的嚴(yán)重高血壓造影劑過(guò)敏且事先未用糖皮質(zhì)激素治療活動(dòng)期腦卒中腎功能衰竭失代償?shù)某溲孕乃セ蚣毙苑嗡[不能配合CAG者 精神病未控制 7 7 CAG禁忌癥 8 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 PCI禁忌癥絕對(duì) 50 狹窄且無(wú)心肌缺血證據(jù) 9 2020 4 6 9 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 PCI禁忌癥2 相對(duì) 未保護(hù)的 50 LM末端病變或LM等同病變 嚴(yán)重彌漫性多支病變 尤其DM病人 累及LAD口部或近端 且LVEF 0 4 估計(jì)再狹窄率高 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大者 凝血機(jī)制障礙 出血或嚴(yán)重高血凝 活動(dòng)性出血 消化道潰瘍 嚴(yán)重感染 CTO病史 3m 閉塞段 20mm 閉塞段前有分支 無(wú)殘端或已形成橋側(cè)支 估計(jì)成功率不高者 AMI急診介入時(shí)的非IRA病變 10 2020 4 6 10 高危病人 高齡 年齡 75歲女性 糖尿病 心源性休克 腎功能損害 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 11 2020 4 6 11 高危病人 高齡 PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加 臨床情況復(fù)雜 常有MI 心衰 合并多種疾病如腎衰 卒中 腫瘤等 PCI成功率和再狹窄率與非高齡患者相似 但住院期間心血管事件發(fā)生率 遠(yuǎn)期死亡率 PCI相關(guān)并發(fā)癥明顯增高 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 12 2020 4 6 12 高危病人 女性 大多數(shù)為絕經(jīng)后婦女 常合并有高血壓 糖尿病和高血脂 發(fā)生并發(fā)癥的比例增高 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 13 2020 4 6 13 高危病人 糖尿病 常為多支病變 彌漫性病變 小血管病變 長(zhǎng)病變 血管脆性較高 是再狹窄的主要危險(xiǎn)因素 PCI或CABG效果較差 并發(fā)癥 死亡率和再狹窄率增高 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 14 2020 4 6 14 高危病人 心源性休克 即使完成了早期的血運(yùn)重建 AMI合并心源性休克的患者仍有相當(dāng)高的死亡率 指南建議應(yīng)用IABP 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 15 2020 4 6 15 高危病人 腎功能損害 CRF患者冠心病發(fā)生率高 但癥狀多不典型 多支病變 左主干病變發(fā)生率與肌酐清除率降低成反比 腎功能不全是術(shù)后死亡和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 一 正確選擇適應(yīng)癥 識(shí)別高危病人 16 2020 4 6 16 二 術(shù)前常規(guī)藥物治療 1 抗血小板治療 PCI術(shù)前至少服阿斯匹林100 300mg及波立維75mg4天以上 或術(shù)前頓服阿司匹林300mg 波立維300mg 600mg2 抗凝藥物 手術(shù)當(dāng)日晨起停用低分子肝素 17 2020 4 6 17 二 術(shù)前常規(guī)藥物治療 3 抗心肌缺血治療 硝酸酯類 鈣拮抗劑 阻滯劑 手術(shù)當(dāng)日停 阻滯劑 4 鎮(zhèn)靜劑 5 抗生素 不常規(guī)使用 但是老年人 DM 原有感染 免疫力低下者須用 18 2020 4 6 18 三 特殊病情病人的術(shù)前處理 DM 空腹血糖基本達(dá)標(biāo) 手術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中 長(zhǎng)效胰島素 適量用抗生素預(yù)防感染 高血壓 降至160 100mg時(shí)再行手術(shù)換瓣術(shù)后口服法華林者 術(shù)前3 4天停服法華林 術(shù)前INR須降至1 5 19 2020 4 6 19 三 特殊病情病人的術(shù)前處理 慢性腎功不全 避免使用腎毒性藥物 速尿 二甲雙胍 非類固醇類抗炎藥水化 術(shù)前3 12h開(kāi)始 持續(xù)到術(shù)后6 24h 靜脈點(diǎn)滴生理鹽水1 1 5ml h kg5 過(guò)敏史 碘過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前一天強(qiáng)的松5mgQ6h 非那根25mgim 甲氫咪胍0 6iv 20 2020 4 6 20 三 特殊病情病人的術(shù)前處理 碘過(guò)敏試驗(yàn) 1 皮內(nèi)注射取同一品種造影劑0 1ml做皮內(nèi)注射 10 20分鐘后觀察反應(yīng) 局部有紅 腫 硬塊 直徑超過(guò)1cm為陽(yáng)性 2 結(jié)膜試驗(yàn)將同一品種造影劑1 2滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi) 另眼滴入生理氯化鈉溶液作對(duì)照 3 4分鐘后觀察 試驗(yàn)側(cè)眼結(jié)膜明顯充血 甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽(yáng)性反應(yīng) 21 2020 4 6 21 四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論 1 術(shù)前心理教育 說(shuō)明介入治療的必要性 簡(jiǎn)單過(guò)程 手術(shù)前后配合注意事項(xiàng) 如臺(tái)上屏氣 術(shù)后床上排便等 以及手術(shù)成功后將為其帶來(lái)的益處等 使其保持鎮(zhèn)靜 增強(qiáng)信心 22 2020 4 6 22 四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論 2 術(shù)前醫(yī)囑 常規(guī)藥物 阿斯匹林和波利維 充足血容量 檢測(cè)三大常規(guī) 血生化 心肌酶 甲狀腺功能 傳染病等 18導(dǎo)心電圖 心臟超聲及X胸片 23 2020 4 6 23 四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論 2 術(shù)前醫(yī)囑 雙側(cè)腹股溝備皮 高危病人查血型和配血 必要時(shí)通知外科備臺(tái) 檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng) 如擬行橈動(dòng)脈介入治療 應(yīng)行Allen試驗(yàn) 不需禁食水 流質(zhì)飲食 24 2020 4 6 24 四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論 3 家屬簽字 嚴(yán)格履行簽字手續(xù) 簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥 對(duì)高危病人要反復(fù)交待 要求直系親屬簽字同意 需要接受特殊介入治療方法 如IVUS Rota等 的病人 向其家屬說(shuō)明原因 費(fèi)用 并發(fā)癥等 需要分次完成者向其說(shuō)明原因及間隔時(shí)間 交代支架內(nèi)血栓 再狹窄的可能性 處理方法及高危者行緊急CABG的可能性 25 2020 4 6 25 四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論 4 術(shù)前討論 適應(yīng)證 手術(shù)時(shí)機(jī) 有無(wú)反指征 預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率 識(shí)別高危病人并給予特殊重視 檢查各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑及簽字是否完成等 26 2020 4 6 26 五 閱片及器械準(zhǔn)備 1 仔細(xì)閱讀CAG或多排CT影像2 做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備 長(zhǎng)病變 準(zhǔn)備長(zhǎng)球囊 長(zhǎng)支架 鈣化病變 準(zhǔn)備Rota 心衰 準(zhǔn)備IABP 右冠急性閉塞 準(zhǔn)備臨時(shí)起搏 急性心肌梗死 抽吸導(dǎo)管外周病變 準(zhǔn)備長(zhǎng)鞘 泥鰍導(dǎo)絲 27 2020 4 6 27 術(shù)后處理 一 監(jiān)護(hù) 拔管 壓迫 包扎 二 術(shù)后常規(guī)物治療 三 特殊病情病人的術(shù)后處理 四 恢復(fù)活動(dòng)能力 五 出院前教育 28 2020 4 6 28 術(shù)后處理 一 監(jiān)護(hù) 拔管 壓迫 包扎監(jiān)護(hù) 生命體征觀察 穿刺部位有無(wú)滲血 血腫等制動(dòng) 上肢制動(dòng)6 8小時(shí) 下肢制動(dòng)24小時(shí) 沙袋壓迫6小時(shí) 下肢拔管 術(shù)后4 6小時(shí)測(cè)APTT壓迫與包扎 29 2020 4 6 29 術(shù)后處理 二 術(shù)后常規(guī)物治療阿司匹林波立維肝素 低分子肝素調(diào)血脂藥物抗生素 老年人 DM 原有慢性感染病灶 留置鞘管時(shí)間較長(zhǎng)者 30 2020 4 6 30 術(shù)后處理 二 術(shù)后常規(guī)物治療一般PCI術(shù)后 不用常規(guī)抗凝復(fù)雜病變 低分子肝素3 5天嚴(yán)重左主干或富含血栓病變 普通肝素維持24 48小時(shí) 其間4小時(shí)查一次APTT 維持于50 70s 之后低分子肝素3 5天替羅非班的應(yīng)用 劑量及時(shí)間遵導(dǎo)管室醫(yī)囑 31 2020 4 6 31 術(shù)后處理 三 特殊病情病人的術(shù)后處理1 慢性腎功能不全 適量擴(kuò)容補(bǔ)液 小劑量多巴胺 適當(dāng)速尿 定期監(jiān)測(cè)腎功 2 慢性心功能不全者 3 未行完全血運(yùn)重建者 繼續(xù)抗缺血治療 CCB 硝酸酯 阻滯劑等 4 出血 適當(dāng)輸血 消化道出血可給PPI 32 2020 4 6 32 術(shù)后處理 四 恢復(fù)活動(dòng)能力拔管后12h可半臥位或在床上活動(dòng) 穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng) 其余肢體提倡早期活動(dòng) 24h后緩慢下床活動(dòng) 但要密切觀察局部有無(wú)滲血 血腫及假性動(dòng)脈瘤等 既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥 也要避免因