泌尿外科手術(shù)的麻醉.doc

泌尿外科手術(shù)的麻醉一、經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼術(shù)9TURBT）等。（一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求1、病人：高齡，合并高血壓、心血管病。2、手術(shù)：膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計(jì)，灌洗液有進(jìn)入血循環(huán)的可能。3、體位：截石位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。（二）術(shù)中并發(fā)癥1、血流動(dòng)力方面：（1）阻滯平面過(guò)高（超T10）時(shí)，會(huì)引起低血壓。（2）截石位時(shí)，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術(shù)失血，但未必即時(shí)反映于血壓的改變。（3）截石位改為平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。（4）防止血壓下降：手術(shù)結(jié)束前補(bǔ)足血容量；放平下肢時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧；必要時(shí)加快輸液。給小量血管活性藥。2、低血鈉癥及水中毒：（1）原因：手術(shù)（易于）損傷后尿道而致靜脈竇開(kāi)放，或因手術(shù)（電灼）損傷，創(chuàng)面血管開(kāi)放以致大量（低滲）灌洗液被吸收。（2）病理：循環(huán)容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重；細(xì)胞外液被稀釋；低滲而致溶血、凝血障礙。（3）臨床表現(xiàn)：血壓升高、脈壓增寬、心率減緩。水中毒：意識(shí)障礙、煩躁不安、昏沉、惡心、昏迷、驚厥、休克。（4）預(yù)防：避免使用低滲液灌洗（可使用3%5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不應(yīng)超過(guò)手術(shù)臺(tái)1m（距病人60cm）；盡量縮短手術(shù)時(shí)間。（5）處理：快速利尿；利尿藥（如速尿等）作用不明顯時(shí)，可人以高滲（3%）的氯化鈉灌注。3、膀胱穿孔：偶見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌洗液進(jìn)入腹腔。（1）臨床表現(xiàn)：血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。（2）處理：立即引流。（三）麻醉1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，平面達(dá)T10即可。2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：輕比0.125千瓦時(shí)%或（0.2%）丁哌卡因810ml（或45ml）；重比重丁哌卡因1015mg.3、全麻：病人要求或禁忌阻滯麻醉時(shí)采用。二、腎切除術(shù)的麻醉（一）體位側(cè)臥折刀式（宜用輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）。（二）麻醉方法1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于粘連不多、手術(shù)較簡(jiǎn)單、時(shí)間不長(zhǎng)的手術(shù)。2、硬膜外阻滯：適用于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)（于T9-10或T10-11穿刺）。3、全麻：適用于半腎切除術(shù)及其它較復(fù)雜的手術(shù)。（三）麻醉管理1、輔助藥：阻滯麻醉時(shí)，探查及牽拉腎臟前10-15min給予。2、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時(shí)，可適量靜脈注射血管活性藥。3、粘連嚴(yán)重者有發(fā)生撕破胸膜的危險(xiǎn)。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，用面罩加壓輔助呼吸，待撕破胸膜縫好，無(wú)漏氣后，再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時(shí)，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)氣胸，宜術(shù)后加強(qiáng)觀察，如有術(shù)后呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)攝胸片。4、輸血輸液：宜開(kāi)放上肢靜脈，以免手術(shù)意外損傷腔靜脈時(shí)輸血困難。三、回腸膀胱成型術(shù)的麻醉1、特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（6-8小時(shí)）、滲血多、體液丟失多、（阻滯）麻醉范圍廣。2、體質(zhì)差者宜分期手術(shù)（可于硬膜外阻滯下完成）。3、一次完成手術(shù)：（1）雙管硬膜外阻滯：T11-12向頭、L3-4向骶置管。（2）手術(shù)于盆腔內(nèi)操作時(shí)經(jīng)下管注藥，于腹部損傷時(shí)經(jīng)上管注藥。4、不適于用硬膜外阻滯的病人，可選用全身麻醉。四、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）的麻醉（一）生理影響1、沖擊波可引起鈍擊痛或鈍痛。2、沖擊波對(duì)一般組織可無(wú)影響，但對(duì)充滿氣體的肺泡可引起損傷。3、凝血機(jī)制障礙或高血壓病人可引起周圍出血、血腫，甚至嚴(yán)重失血。4、身體部分浸?。航〔糠盅涸俜植?，回胸腔內(nèi)血液增加，心前負(fù)荷增加，CVP、PAP、PCWP皆上升，功能殘氣量及潮氣量均減少，不利于心臟病患者。5、新型的碎石機(jī)已不用水浴，故可不受水浴的生理影響。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、肝功能及凝血機(jī)制檢查。2、術(shù)前1014日停服阿斯匹林等抗凝藥物。3、術(shù)前不必停止抗高血壓治療。4、嚴(yán)重高血壓、心律不齊、冠心病、心力衰竭者，應(yīng)經(jīng)治療改善病情后方宜施行ESWL治療。（三）麻醉1、碎石機(jī)品牌不同，致痛程度亦不同。2