肝酶異常檢測(cè)及常見肝病酶異常監(jiān)測(cè)1.ppt

肝酶異常檢測(cè)及常見肝病酶異常監(jiān)測(cè) 曾江濤2012年2月19日 NaturalHistoryofChronicLiverDisease Normalliver 關(guān)于肝臟的幾項(xiàng)數(shù)據(jù) 成人肝重占體重的1 50 1 40成人肝細(xì)胞總數(shù)為250 109個(gè)肝臟切除70 80 時(shí) 并不出現(xiàn)明顯的生理紊亂肝細(xì)胞的平均壽命為200天肝臟含有1000種酶 進(jìn)行500多種生化反應(yīng) 二 肝功能試驗(yàn)的概念 合成功能 白蛋白凝血因子膽固醇排泄功能 膽紅素膽汁酸解毒功能 藥物結(jié)合功能免疫功能 枯氏細(xì)胞 占網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的95 標(biāo)記 Markes 肝壞死 ACT AST膽汁淤積 ALP GT TBA纖維化 MAO P P LN肝腫瘤 AFP GT AFU 鐵蛋白疾病標(biāo)記 肝豆?fàn)詈俗冃?銅藍(lán)蛋白原發(fā)性膽汁性肝硬化 線粒體抗體 1AT缺乏癥 缺乏 1AT 一 酶學(xué)試驗(yàn) ALT AST ALP GGT ADA CHE 壞死合成排泌合成釋放亢進(jìn)障礙減少血清酶活力改變 肝病 血清酶活力改變探測(cè)鑒別判斷診斷肝病黃疸預(yù)測(cè)肝病 1 轉(zhuǎn)氨酶 ALT AST 肝內(nèi)豐富 血中含量 100胞內(nèi)豐富 胞外含量 1000 壞 變釋放 反映肝損 轉(zhuǎn)氨酶活性判斷 任何肝病皆可 敏感性高特異性差明顯 相對(duì)特異 急性肝損郁血缺氧病理活性不相平行 重型輕高典肝顯升 慢性肝病 反映活動(dòng) 大于100提示活動(dòng)膽道疾病低 8 短 2 短期隨訪 低于8倍 短于2天 大幅下降酒精性肝病 升高不顯 VitB6輔酶耗竭缺乏 轉(zhuǎn)氨酶的肝內(nèi)定位 ASTmm 線粒體ASTss 水溶相ALT 4 5 1 5 肝細(xì)胞 AST ALT比值 正常 1 0 62 反映肝病程度 重度肝病提示酒精肝損 特殊作用 比值明顯鑒別慢性肝病 慢肝 1肝硬化 1 5 失代償 2 0肝癌 3 0 如呈上升趨勢(shì) 應(yīng)警惕肝Ca發(fā)生 急性病毒性肝炎及藥物 毒物誘導(dǎo)的肝損害 氨基轉(zhuǎn)移酶水平需數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常缺血性肝損害 低血壓 心律失常 心肌梗死 大出血 在缺血缺氧狀態(tài)緩解后可以得到糾正或緩解 氨基轉(zhuǎn)移酶水平在達(dá)到高峰之后的24小時(shí)之內(nèi)下降50 或以上 7d后降至正常膽總管阻塞引起的升高 在梗阻緩解后24 48h內(nèi)顯著下降 2 堿性磷酸酶 ALP 四大來源 肝 腸 骨 胎盤 血清中 四大應(yīng)用 診斷膽汁淤積 75 的 4ULN診斷肝內(nèi)占位診斷無黃疸疾病 膽紅素不高 但ALP升高 判斷肝病預(yù)后 重型肝病ALP下降 BIL升高意味預(yù)后不良 單項(xiàng)升高可見于 膽管梗阻 PBC PSC 肝臟浸潤(rùn)性疾病 肝外的腹膜炎 糖尿病 胃潰瘍等 肝外腫瘤 藥物如苯妥英鈉 3 谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶 GT GGT 廣泛分布胎肝兼多成肝降低癌變復(fù)升 GGT六大應(yīng)用 診斷膽郁占位明堿磷酸來源 ALPGGT肝骨 提示酒精肝損探測(cè)肝癌殘余隨訪肝外腫瘤判斷肝病預(yù)后 4 腺苷脫氨酶 ADA 廣泛分布癌腫有關(guān)肝損程度 腺苷脫氨酶 ADA 三大應(yīng)用 反映殘存肝損 轉(zhuǎn)氨酶正常不能說明無肝損 故優(yōu)于轉(zhuǎn)氨酶 診治慢性肝病 陽性高于轉(zhuǎn)氨酶 鑒別診治黃疸 梗阻時(shí)正常 很少異常 而轉(zhuǎn)氨酶可 5 膽堿脂酶 ChE 肝臟細(xì)胞合成肝損合成減少血清濃度降低提示儲(chǔ)備不足 膽堿脂酶 ChE 特殊應(yīng)用 隨訪肝臟膿腫 明顯 其他可正常全麻之前準(zhǔn)備肝硬化診斷 白蛋白 A 球蛋白 G 白蛋白 A 由肝合成 釋放入血 水平下降 提示肝損 考慮肝損所致白蛋白 需排除肝外因素和調(diào)節(jié)異常 攝入不足吸收不良血管外池 血吸蟲病異化亢進(jìn) 創(chuàng)傷 休克胃腸丟失 腸結(jié)核 克隆氏病其他 腎病綜合癥 燒傷 白蛋白 A 的應(yīng)用 對(duì)肝損判斷不敏感用于判斷肝病預(yù)后 球蛋白 G 前A PA A 1 2 由肝合成 Ig Ab 漿細(xì)胞合成 肝外 橋 意味著肝硬化 特征性 ALT AST輕中度升高 肝外原因 肝臟占位 膽道病變 病史 體檢 病毒標(biāo)志物 超生 肝炎病毒標(biāo)志物陰性 飲酒 肝損害藥物 糖尿病 脂肪肝 戒酒或停藥或控制血糖 體重 3 6個(gè)月后復(fù)查 病毒標(biāo)志物陽性 PCR檢測(cè)后觀察病情或抗病毒 仍異常 逐漸下降至正常 觀察 其他原因 1 自身免疫性肝病 血清蛋白電泳 ANA AMA SMA LKMA等2 血色病 血清鐵蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 基因突變檢測(cè)3 肝豆 K F環(huán) 血清銅藍(lán)蛋白 24小時(shí)尿銅 活檢4 乳糜瀉 血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶5 甲亢 腎上腺皮質(zhì)功能減退等 ALP輕中度升高 病史 體檢 BIL ALT AST正常 肝臟生化檢查異常 GGT 正常 異常 非肝膽管源性 腹部超聲 AMA 用藥 無膽管擴(kuò)張 AMA陰性 ALP是否升高 6個(gè)月或 2ULN 患者是否有癥狀 是否高度疑為肝病 觀察3 6個(gè)月后重復(fù)檢查肝功能 否 是 腹部超聲檢查是否存在膽管擴(kuò)張 ERCP或MRCP 按ALT升高處理 肝臟活檢 必要時(shí)行MRCP 否 是 AMA陰性 肝酶監(jiān)測(cè)時(shí)間 急性病毒性肝炎一般3 7天監(jiān)測(cè)一次 必要時(shí)結(jié)合PT考慮急性丙肝 單向型 雙向型 平臺(tái)型 ALT正常 HCV RNA轉(zhuǎn)陰后 仍需3 6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次 持續(xù)2年 慢性病毒性肝炎1 慢性乙肝 根據(jù)ALT HBV DNA HBeAg綜合考慮 ALT 2ULN一般1月1次 若是ALT20000U ml 則3 6個(gè)月1次HBeAg DNA 2000U ml 第一年每3月1次 至少3次 若一直正常 則半年1次 并對(duì)所有患者監(jiān)測(cè)AFP和B超排查肝癌 2 慢性丙肝 一般3個(gè)月查1次3 肝硬化 代償期每3個(gè)月1次 若有炎癥活動(dòng)則2 4周1次 失代償期住院患者1 2周1次 門診患者4 8周1次 藥物性肝損害2 5倍的氨基轉(zhuǎn)移酶升高 建議48 72小時(shí)復(fù)查 初期每周2 3次 穩(wěn)定后可改為1 2周1次 非酒精性脂肪肝AST ALT比值1 3 所以不能簡(jiǎn)單地