脫貧戶入戶調(diào)查模擬問卷.doc

脫貧戶入戶調(diào)查模擬問卷一、戶主基本情況1、戶主姓名：2、戶主性別：( )3、戶主民族：( )4、戶主文化程度：( )二、農(nóng)戶家庭基本情況2018年家庭人口情況1、建檔立卡人口數(shù) ( )人2、60周歲及以上人數(shù)( )人3、16周歲到60周歲人數(shù)( )人4、勞動力人數(shù)（16到64周歲，除學(xué)生外有勞動能力的人數(shù)）( )人 。其中：常年（指累計半年以上）外出打工人口數(shù)( )人。常年（指半年以上）在家務(wù)農(nóng)人口數(shù)( )人5、喪失勞動能力人數(shù)（16到64周歲，因病因殘喪失勞動力）( )人6、義務(wù)教育年齡段（一般是6周歲到15周歲）( )人數(shù)。正在接受義務(wù)教育的學(xué)生數(shù)( )7、患大病人數(shù)( )8、殘疾（含精神?。┤藬?shù)( )9、患慢性病人數(shù)( )10、常住人口數(shù)( )建檔立卡與脫貧情況1、您家哪一年被確定為建檔立卡戶? ( 年)。貧困戶屬性？（ ）（1）、一般戶 （2）、低保戶（3）、五保戶2、是不是低保？2018年低保人口數(shù)？( )。全家2018年領(lǐng)取的低保金是多少？( )。低保是按季度打卡。3、是哪一年脫貧的？( )三、“兩不愁”情況1、現(xiàn)在家里是否能吃得飽？（吃飽飯沒有問題。）您家多長時間吃一次（肉類、蛋類、奶制品、豆制品等）？（想吃隨時能吃）2、家庭飲用水來源？（自來水廠供水）、井水（咱們有貧困戶在吃井水）。水質(zhì)情況？（水質(zhì)常年安全，一個季度檢測一次）。缺水程度情況？（不缺水）。吃水方不方便？（方便，都是自來水）。如果是吃井水的（取水非常方便，一點不費事）3、您家是否有應(yīng)季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的蓋的都有）。四、“三保障”情況住房：1、您家有幾處自有住房？（ ）1處或2處2、現(xiàn)在的住房是否做過安全性評定（鑒定）？（做過）。3、若經(jīng)過鑒定，鑒定為哪個等級？（ ）1、A級 2、B級 3、C級危房4、D級危房4、如果是無自有住房。目前居住何處？（ ）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、5、是否能長期居住（一年及以上）？（能夠長期居住）6、若租房，是否能負(fù)擔(dān)房租？（能負(fù)擔(dān)的起，政府還給租房補貼）危房改造：7、2014年以來是否享受過危房改造政策？（ ）是或否。若是，哪一年享受的？（ ）填具體年份。若是，危房改造的補貼是多少（元）？（1）、C級維修1.4萬元，（2）、D級新建2.8萬元。補貼是否到位？（到位了）。若否，就證明他家的住房是安全的。8、危房改造面積是多少（）？（ ）據(jù)實。注意不要超面積回答9、若危房改造已完工，是否通過驗收？（已通過驗收并給了報告）10、若借錢建房，原因是？記住：這個問題不能有。教育：1、您家現(xiàn)在有幾個義務(wù)教育階段的孩子輟學(xué)？（一般為6到15周歲）。（ ）有或沒有（注意，這里面可能有的家庭里有智障或身體有殘疾的孩子沒有上學(xué)）2、如有輟學(xué)，輟學(xué)主要原因是什么？（主要是因為身份或智力殘疾造成的。）3、如果家中有義務(wù)教育階段學(xué)生，享受過哪些補助政策？（享受過，主要是免費營養(yǎng)餐、寄宿補貼、免學(xué)雜費、免書本費）。醫(yī)療：1、是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險。（享受了，我們家?guī)卓谌硕紖⒓恿顺青l(xiāng)醫(yī)保和大病保險。）2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分是否有財政補貼？（有，我們自己負(fù)責(zé)40%，政府給我們拿60%）3、如有長期慢性病人，2017年以來是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（有）。具體是什么要說清楚。4、如有長期慢性病人，是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？（有簽約醫(yī)生，總上家來）5、2017年以來如有大病病人，是否到醫(yī)院看病了（有多位大病病人時，問是否都去看病）？（到醫(yī)院看病了）6、自己花了多少錢看?。ㄔ?？（ ）7、在定點醫(yī)院住院期間是否需要交住院押金？（不需要）8、住院費是否是一站式（一窗口）報銷？（是）9、現(xiàn)在看病和以前相比負(fù)擔(dān)是否明顯減輕了？（非常明顯）若減輕不明顯，請詳細(xì)說明原因？（沒有到定點醫(yī)院看病。不合規(guī)的醫(yī)藥費）這個問題回答要注意殘疾：如有殘疾人，有殘疾證的有（ ）人？如有殘疾人，2017年以來是否都得到殘疾人補貼？（得到了）養(yǎng)老：1、60歲以上的老年人是否都有養(yǎng)老金？（有）2、如果全部或部分有養(yǎng)老金，每月有多少錢？（ ）今年是每個月108元五、產(chǎn)業(yè)扶貧政策1、自己發(fā)展了什么產(chǎn)業(yè)？（種植和養(yǎng)殖業(yè)或加工業(yè)或旅游和其它服務(wù)業(yè)）?，F(xiàn)在該產(chǎn)業(yè)是否還在繼續(xù)做？（是）2、有沒有在企業(yè)、合作社、大戶的帶領(lǐng)下發(fā)展產(chǎn)業(yè)。（是或不是）是否有以下這些帶動方式？（ ）1、技術(shù)服務(wù)2、分紅、3、托管托養(yǎng)3、是否加入了合作社（成為社員）？（ ）如果入股合作社，入股方式？（ ）1、土地2、自有資金3、財政資金4、信貸資金4、合作社的經(jīng)營情況如何？（好）5、合作社是否給您家分紅？（是）6、如果合作社分紅，您是否參與了合作社的生產(chǎn)經(jīng)營活動？（據(jù)實）7、得到產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施后，對家里增收是否有幫助？（有明顯幫助）六、就業(yè)扶貧政策1、建檔立卡以來，家里有幾人想?yún)⒓泳蜆I(yè)培訓(xùn)？（ ）（注意這個問題，家里有有勞動能力才回答此問題）2、家里實際參加就業(yè)培訓(xùn)有幾人次？（據(jù)實）3、參加培訓(xùn)對找工作或提高就業(yè)收入是否有幫助？（有明顯幫助）4、建檔立卡以來，家里有幾人通過政府安排外出務(wù)工？（據(jù)實）5、建檔立卡以來，家里有幾人獲得了穩(wěn)定的本地就業(yè)機會？(據(jù)實)6、家里幾人獲得公益崗位？( )據(jù)實如果有，一般也就一個人,回答此項問題的，家里要有勞動力或弱勞動力7、獲得的就業(yè)幫扶措施，對家里增收是否有幫助？(有明顯的幫扶)七、扶貧小額信貸政策1、您是否知道扶貧小額信貸？(知道)2、您家是否借過扶貧小額貸款？( ) 貸或沒貸若借過，借了多少（元）？( )據(jù)實。（有1.4萬元帶資入企，有5萬元）3、使用方式是什么？(自貸自用、戶貸企用或類似情況 )。若是自貸自用，借款主要用途是什么？(發(fā)展種植養(yǎng)殖業(yè)或搞個體經(jīng)營)4、是否能按期還款？（能）5、若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社，期限是多長（年）？（取值范圍0-5年）。6、若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社，2018年是否得到分紅？（分到了）7、若借過扶貧小額信貸，對家庭增收是否有幫助？（有明顯幫助）8、若沒有借過扶貧小額信貸，原因是什么？（沒有需求）八、2018年家庭收入登記與核實收入項目登記收入核實收入種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（元）務(wù)工、上班等工資性收入（元）土地租金、征地、財政和信貸資金分紅等財產(chǎn)性收入（元）各類政府補貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入（元）其中，各類政府補貼家庭純收入合計（可自動生成）（元）家庭人均純收入（可自動生成）（元）九、家庭增收來源1、建檔立卡以來家庭收入是否明顯增加？（是）2、新增收入的最大部分在哪一塊？（ ）（1）、種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入(2)、務(wù)工、上班等工資性收入(3)、土地租金、征地、分紅等財產(chǎn)性收入（4）、各類政府補貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入3、新增收入是否穩(wěn)定可持續(xù)？（是）。這個問題很關(guān)鍵十、駐村幫扶1、村里是否有駐村工作隊？（有）2、你對駐村工作隊的工作是否認(rèn)可？（非常認(rèn)可）3、村兩委班子做事是否公道？（公道）4、村兩委在工作作風(fēng)上是否有明顯的改進？（有明顯改進）5、您家是否有幫扶責(zé)任人？（有）6、幫扶責(zé)任人對您家是否有幫助？（有明顯幫扶）十一、脫貧退出認(rèn)可度1、建檔立卡以來，您家的總體情況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？（有明顯改善）2、2014年以來，您所在村莊的總體狀況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？（以前有問題，現(xiàn)在變好了）（1）、交通出行條件，村內(nèi)路、農(nóng)田路都修好了。（2）、電力設(shè)施，不管是生活用電，還是生產(chǎn)用電都沒問題了（水田用電）。（3）、通訊設(shè)施，電話、上網(wǎng)都解決了（4）、飲水及農(nóng)田水利設(shè)施全，用的都是自來水，農(nóng)田排水都弄好了，下再大的雨沒有內(nèi)澇了（5）、兒童上學(xué)條件，現(xiàn)在都 集中辦學(xué)了，教學(xué)質(zhì)量都上去了，而且小學(xué)和初中都不要錢（6）、就醫(yī)看病條件，我們現(xiàn)在村里有村醫(yī)和衛(wèi)生室，到縣里大醫(yī)院看都享受先診療后付費，一站式結(jié)算，而且報銷比例也高了（7）、衛(wèi)生環(huán)境，現(xiàn)在村的環(huán)境衛(wèi)生條件都好了，路是水泥路，有路邊溝、還種花、就連貧困戶家的衛(wèi)生也好了，幫扶人有時入戶也幫我們收拾（8）、文體設(shè)施，有文化廣場、還有書房，有時縣里還來搞文藝下鄉(xiāng)活動，豐富我們的文化生活。3、如您家已脫貧，您