腫瘤科惡性腫瘤綜合治療ppt課件.ppt

惡性腫瘤的綜合治療 腫瘤科 1 腫瘤治療歷史的回顧 2 腫瘤外科治療原則的確立 3 1894年Halsted發(fā)明乳腺癌根治手術(shù) 使乳腺癌手術(shù)復(fù)發(fā)率由58 85 降至6 形成外科治療惡性腫瘤的原則 4 A pinkhighlightedareaindicatestissueremovedatmastectomyB axillarylymphnodes levelsIC axillarylymphnodes levelsIID axillarylymphnodes levelsIIIsupraclavicularlymphnodesF internalmammarylymphnodes DuctsB lobulesC DilatedselectionofductholdmilkNipplefatPectoralismajormuscleChestwall ribcage 5 Halsted原則 在手術(shù)治療惡性腫瘤時(shí) 要廣泛整塊切除腫瘤 包括周圍軟組織 筋膜及肌肉 同時(shí)完整切除區(qū)域性淋巴結(jié) 6 應(yīng)用這一原則 在20世紀(jì)上半期發(fā)展了各部位腫瘤的切除術(shù) 1905年Wertheim宮頸癌根治術(shù)1906年Grile頸淋巴結(jié)根治術(shù)1908年Miles直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)1933年Graham支氣管肺癌全肺切除術(shù)1935年Whipple胰腺癌根治術(shù) 7 根治術(shù)的結(jié)果 提高了惡性腫瘤的生存率產(chǎn)生了錯(cuò)覺 腫瘤外科治療就是患腫瘤的器官切除術(shù) 強(qiáng)調(diào)根治 忽視器官功能 60年代出現(xiàn)超根治術(shù) 創(chuàng)傷很大 但沒有提高生存率 8 單一手術(shù)不能解決問題綜合治療興起 9 腫瘤放射治療的發(fā)展 10 1895年Roentgen發(fā)現(xiàn)X線 1896年Becquerel發(fā)現(xiàn)放射性 1898年Curios發(fā)現(xiàn)鐳 1920年200千伏X線治療機(jī)問世 開始深部X線治療 11 20世紀(jì)40年代前放療設(shè)備簡陋 性能低下 對放射線作用機(jī)理缺乏認(rèn)識(shí) 使放療效果未能充分顯示 12 20世紀(jì)50年代后 接觸治療機(jī)深部X線治療機(jī)60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)各類加速器后裝近距離治療適用于任何部位的各種腫瘤 13 近年來放療的新發(fā)展 計(jì)算機(jī)模擬的三維適形放療使放射線高劑量區(qū)在體內(nèi)的分布與所需治療的病灶區(qū) 靶區(qū) 完全一致 14 放射生物的研究對放射線的作用機(jī)制有了深入認(rèn)識(shí) 改變放射治療模式放射增敏劑的應(yīng)用減少放療對正常組織的損傷 15 放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一 約70 腫瘤患者需放療 16 放療的局限性 放射敏感性和腫瘤細(xì)胞負(fù)荷成反比腫瘤病灶內(nèi)如果血供差 腫瘤細(xì)胞乏氧 對放療敏感性差 17 腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展 18 腫瘤內(nèi)科的歷史 1946年Gilman和Philips用氮芥治療惡性淋巴瘤 近代腫瘤化療的開端1957年Arnold合成環(huán)磷酰胺Duschinshy合成5 氟脲嘧啶取得明顯的臨床療效 腫瘤化療受到重視70年代順鉑和阿霉素進(jìn)入臨床腫瘤內(nèi)科在睪丸腫瘤 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和兒童白血病已取得根治性效果腫瘤內(nèi)科追求的目標(biāo) 由姑息到根治 19 腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展 一 20 腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展 二 21 腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展 三 22 進(jìn)入90年代腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展 作用機(jī)制新穎的新藥進(jìn)入臨床抑制微管蛋白的解聚 紫杉類 紫杉醇 泰素帝 拓?fù)洚悩?gòu)酶 抑制劑 喜樹堿類 伊立替康 拓?fù)涮婵?分子靶點(diǎn)藥物 EGFR酪氨酸激酶受體抑制劑 STI 571 Iressa Tarciva 單克隆抗體 抗CD20單抗 美羅華 抗HER2單抗 Herceptin 抗VEGF單抗 Avastin 抗EGFR1單抗 C225 23 進(jìn)入90年代以后腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展 高劑量化療和自體造血干細(xì)胞移植多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn)生物和基因治療的臨床應(yīng)用 24 進(jìn)入90年代以后腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展支持治療加強(qiáng) 造血刺激因子 rhG CSF rhGM CSF EPO 5 HT3受體拮抗劑 25 腫瘤內(nèi)科治療的水平 1 可根治的腫瘤 治愈率 30 3 姑息療效滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腎癌睪丸生殖細(xì)胞腫瘤黑色素瘤霍奇金病子宮內(nèi)膜癌Burkitt淋巴瘤前列腺癌大細(xì)胞淋巴瘤慢性白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)性骨髓瘤兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤頭頸部癌Wilms瘤胃腸道癌2 少數(shù)病人可能根治的腫瘤 治愈率 30 4 配合手術(shù) 放療可提高治愈率急性粒細(xì)胞白血病乳腺癌成人急性淋巴細(xì)胞白血病大腸癌骨肉瘤骨肉瘤小細(xì)胞肺癌軟組織肉瘤乳腺癌部分卵巢癌非小細(xì)胞肺癌肝癌 動(dòng)脈化療 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤 26 抗腫瘤藥物的作用機(jī)制和分類 27 目前常用的抗腫瘤藥近百種細(xì)胞毒性藥物分類 干擾核酸合成的藥物 干擾蛋白質(zhì)合成的藥物 直接與DNA結(jié)合 影響其結(jié)構(gòu)和功能的藥物 改變機(jī)體激素平衡 從而抑制腫瘤的藥物近年來新進(jìn)展 藥物劑型創(chuàng)新 分子靶點(diǎn)藥物 28 分子靶點(diǎn)藥物的分類 抗體類藥物抗體免疫偶聯(lián)物類藥物作用于信號(hào)傳導(dǎo)類藥物 29 經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)的抗腫瘤抗體藥物 商品名RituxanHerceptinMylotargCampath 1HZavalinAvastinCetuximab 抗體作用抗CD20抗Her 2抗CD33抗CD52抗CD20偶聯(lián)抗VEGF抗EGFR1 特點(diǎn)嵌合抗體嵌合抗體人源化抗體抗體偶聯(lián)物鼠源抗體偶聯(lián)物嵌合抗體嵌合抗體 30 批準(zhǔn)應(yīng)用的作用于信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的抗腫瘤藥物 酪氨酸激酶 Iressa Tarciva STI571蛋白酶體抑制劑 Velcade 31 STI 571 格列衛(wèi) 酪氨酸激酶受體作用機(jī)制 32 STI 571 格列衛(wèi)作用機(jī)制 配體結(jié)合部位 與ATP結(jié)合部位 酪氨酸激酶接觸反應(yīng)區(qū) 33 格列衛(wèi)的臨床應(yīng)用 慢性粒細(xì)胞白血病 N 1027 慢性期532例 干擾素治療失敗 400mg 天 加速期235例 400 600mg 天 急變期260例 400 600mg 天 34 結(jié)果 慢性期加速期急變期 血液學(xué)緩解率完全血液學(xué)緩解率退回慢性期細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率 88 88 49 63 28 24 21 26 4 19 13 5 35 STI 571治療胃腸間質(zhì)腫瘤的 期臨床研究 147例不能切除或轉(zhuǎn)移的c kit 患者 400mg 天 進(jìn)展 600mg 天 600mg 天 進(jìn)展 出組 36 結(jié)果 45403530252015105 病人 40 19 13 9 12 6 PRSDPDUNK 部分緩解病變穩(wěn)定 不確定性的PR腫瘤消退26 49 其它SD 病變進(jìn)展不祥 37 Rituximab 抗CD20單克隆抗體 可與CD20特異結(jié)合的鼠源可變區(qū) 人源 恒定區(qū) 人源IgG1的Fc片斷 38 Rituximab的作用機(jī)制 ADCC 抗體依賴性細(xì)胞毒作用CDC 補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用促細(xì)胞凋亡作用 39 Zevalin 抗CD20與Y 90偶聯(lián)物 抗CD20抗體與CD20 B細(xì)胞結(jié)合結(jié)合Y 90具有放射作用釋放 射線作用距離5mm半衰期64 1小時(shí) 40 Zevalin的作用機(jī)制 ADCCCDC巨噬細(xì)胞吞噬射線的短距離殺傷 41 腫瘤內(nèi)科的幾個(gè)重要概念 42 細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)增殖周期1 合成前期 G1 2 DNA合成期 S 對干擾核酸合成的藥物敏感3 合成后期 G2 4 有絲分裂 M 對長春新堿 秋水仙堿類 鬼臼堿類敏感所有作用于DNA的藥物對整個(gè)周期中的細(xì)胞均有殺傷作用 43 細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物分類 細(xì)胞周期特異性藥物只作用于細(xì)胞周期某一時(shí)相的藥物 細(xì)胞周期非特異性藥物作用于細(xì)胞周期所有時(shí)相的藥物 44 腫瘤細(xì)胞數(shù)量的概念 化療的效果與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量成反比 化療藥物的細(xì)胞殺傷符合一級動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 按比例殺傷 所以需多周期化療 45 46 根治的概念 白血病和惡性淋巴瘤治療的治療模式誘導(dǎo)緩解 強(qiáng)化治療 鞏固治療正被逐漸用于實(shí)體瘤 如小細(xì)胞肺癌 強(qiáng)化治療可用放療 手術(shù) 序貫化療更合理 清除殘存腫瘤細(xì)胞睪丸腫瘤或小細(xì)胞肺癌化療后再手術(shù) 清除耐藥細(xì)胞 47 造血干細(xì)胞移植用于腫瘤治療的理論基礎(chǔ) 部分腫瘤類型存在藥物劑量療效關(guān)系 增加劑量可以殺傷更多腫瘤細(xì)胞 從而有治愈的可能 藥物劑量增加后毒副作用隨之增加 特別是對造血系統(tǒng)損傷 為劑量限制性毒性利用干細(xì)胞的自我更新和進(jìn)一步分化功能 在高劑量化療后回輸干細(xì)胞 避免其對造血免疫系統(tǒng)破壞帶來的不良作用 48 造血干細(xì)胞移植的種類 來源 免疫學(xué) 血緣關(guān)系 骨髓移植 BMT 外周血干細(xì)胞移植 PBSCT 臍帶血移植 UCBT 自體 autologous 同基因 syngeneic 異基因 allogeneic 異種 xenogeneic 血緣性 related 非血緣性 unrelated 49 造血干細(xì)胞移植的基本流程 腫瘤患者 誘導(dǎo)化療3 4個(gè)周期降低腫瘤負(fù)荷 動(dòng)員 腫瘤 G CSF 采集 干細(xì)胞凍存 動(dòng)員方案如含有化療可以使腫瘤負(fù)荷進(jìn)一步降低 轉(zhuǎn)入無菌層流病房 預(yù)處理 干細(xì)胞回輸 最大限度降低腫瘤負(fù)荷 移植后治療 放療或免疫治療清除殘存腫瘤細(xì)胞 50 腫瘤綜合治療的原則和實(shí)踐 51 腫瘤綜合治療的定義根據(jù)病人的機(jī)體狀況 腫瘤的病理類型 侵犯范圍 病期 和發(fā)展趨向 有計(jì)劃地 合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段 以期最大限度地提高治愈率 改善病人的生活質(zhì)量 52 綜合治療的原則一 明確目的安排的順序符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律1 病人的機(jī)體狀況 特別是免疫和骨髓功能2 局部與播散哪一個(gè)是主要威脅或首先需要解決的問題3 治療給病人帶來的益處和負(fù)擔(dān)二 合理安排 53 綜合治療的組成理由 方法和范例 一 54 綜合治療的組成理由 方法和范例 二 55 56 目前腫瘤治療的趨勢 在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的綜合治療 57 充分了解每位病人的機(jī)體情況 各器官 內(nèi)分泌 免疫功能 腫瘤的各種特點(diǎn) 包括分子生物學(xué) 受體和功能 及侵犯范圍 從而使對每個(gè)個(gè)體的治療充分合理 個(gè)體化的定義 58 59 綜合治療舉例說明 60 病例 一 病史女性31歲05 7月發(fā)現(xiàn)右乳2cm大小腫物 進(jìn)行性增大 06 4月我院就診 體檢右乳腫物8cm 腋下2cm腫大淋巴結(jié) 61 病例 一 2006 4 6月行右乳腺及腋下放療 放療后乳腺腫物縮小至2cm 腋下腫大淋巴結(jié)消失2006 6月行右乳單純切除 腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理 浸潤性導(dǎo)管癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 6 免疫組化結(jié)果 ER PR 術(shù)后行6周期輔助化療 并口服三苯氧胺3年 62 病例 一 2010 12發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)增大 大者2cm2011 4 5月行左鎖骨上區(qū)放療 放療后鞏固化療6周期2011 9再次出現(xiàn)左鎖上區(qū)一枚腫大淋巴結(jié) 3周期化療后達(dá)完全緩解 口服甲孕酮行內(nèi)分泌鞏固治療 63 病例 一 2011 10發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)2011 10行右肺開胸探察術(shù) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺多個(gè)大小不等結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)摘除術(shù)后病理為乳腺轉(zhuǎn)移癌2011 11 2014 12間斷口服各種內(nèi)分泌治療藥物 病情緩慢進(jìn)展 64 病例 一 總結(jié)患者為局部晚期乳腺癌 就診時(shí)腫塊大 伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 屬預(yù)后不良患者術(shù)前行新輔助放療 病灶縮小后創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì) 術(shù)后行鞏固性輔助化療患者無病生存期8年復(fù)發(fā)后經(jīng)化療 放療及內(nèi)分泌治療 患者生存5年 總生存時(shí)間為9年 65 病例 二 女性 36歲2012 8月發(fā)現(xiàn)右乳暈后方4cm腫物 質(zhì)硬 2012 11月腫塊增大至10cm 乳腺出現(xiàn)紅腫脹痛及乳頭回縮 當(dāng)?shù)卦\斷為乳腺炎 抗炎治療無效 2013 2月右腋下淋巴結(jié)活檢診斷為 乳腺癌 ER PR P53 Her 2 EGFR 66 病例 二 2013 2 4月 新輔助化療表阿霉素 泰素化療 3周期右乳腫物縮小至6 5cm 67 病例 二 2013 4 17 右乳改良根治術(shù)術(shù)后病理 乳腺組織中見少量散在癌組織 伴明顯退變及大片纖維化 乳頭 皮膚及胸肌筋膜未見病變 腋淋巴結(jié)12 29 伴瘤細(xì)胞明顯退變 68 病例 二 2013 5 10月 鞏固化療表阿霉素 泰素化療 2周期順鉑 泰素化療 2周期 69 病例 二 2013 10 11 高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植預(yù)處理方案 CBP CTX TSPA2013 12 三苯氧胺治療 70 病例 二 病例特點(diǎn) 初治時(shí)為局部晚期乳腺癌 腫塊10cm 伴炎性乳癌表現(xiàn) 輔助化療后腋淋巴結(jié)陽性者仍為12 29 屬高危預(yù)后不良患者 ER PR Her 2 經(jīng)輔助化療后腫塊縮小 具備手術(shù)條件 術(shù)后行高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植作為加強(qiáng)輔助化療 已有研究認(rèn)為Her 2 高?；颊咝懈邉┝炕熆梢垣@益 目前患者已無病生存3年 71 病例 三 女性 34歲2002 10月無誘因出現(xiàn)腹瀉 水樣便 抗炎后緩解 后出現(xiàn)持續(xù)低熱 伴盜汗 2月內(nèi)體重減輕5Kg 2002 12CT檢查示多發(fā)腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大 最大直徑5cm 其它檢查無異常 2003 1 7行腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢診斷為彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤 72 病例 三 73 病例 三 2003 1 10月CHOP 美羅華化療8周期3周期后療效評價(jià)為 完全緩解 74 病例 三 初治結(jié)束后2月CT片 75 病例 三 2004 1 3月一線解救化療3周期 但療效為穩(wěn)定 76 病例 三 2004 4 5月適形放療 腹膜后 腹腔 腸系膜 脾門淋巴結(jié) 脾臟DT35Gy肝臟15Gy病變局部45Gy 77 病例 三 放療后復(fù)查CT片 78 病例 三 20