急診病人危險分層與評估技巧完整版本.ppt

急診病人危險分層與評估技巧 急診醫(yī)療安全考量急診病人數(shù)量明顯 ACEP調(diào)查 1993年 2003年病人流量增加27 與此同時 急診科數(shù)量下降了22 北京協(xié)和醫(yī)院急診科 146人次 日 2000 增加269人次 日 2007 292人次 日 2008 危重癥數(shù)量也明顯增加 114例 月 2004 235例 月 2007 急診臨床研究需要危重癥標(biāo)準(zhǔn) CaseMix急診臨床管理需要病人管理 分流 分診 Triage 一 背景 分診 Triage Triage來自于法語Trier起源于戰(zhàn)爭時期傷員撿診現(xiàn)代分診緣于病人流增加 拿破侖首席外科醫(yī)師BaronDJLarrey 1766 1842 分診首要目標(biāo) 決定誰應(yīng)該最先被接診 考慮病人能等候多長時間 分診第2目標(biāo) 不僅是給病人排序 而是分流病人病人在合適的時間去合適的區(qū)域獲得合適的醫(yī)療資源要考慮到安置好病人需要哪些急診醫(yī)療資源 分診 系統(tǒng) 導(dǎo)醫(yī) TrafficDirector 02年后已經(jīng)不再應(yīng)用抽查分診 Spot checkTriage 用于病人流量少的醫(yī)院現(xiàn)代分診系統(tǒng)急診護(hù)士分診每一個病人決定病人就診的優(yōu)先秩序2 5min內(nèi)完成優(yōu)先秩序的依據(jù) 二 病人危險分層 五級系統(tǒng)及其意義 BWH分級 1999 Emergent 1 需要緊急評估和處理Urgent 65 能耐受在急診候診室等候一段時間需要盡快處理 但幾個小時的不處理不會對生命或肢體構(gòu)成危險 ENA Non urgent 35 病情輕微 在6小時內(nèi)處理即可時間不是主要問題 ENA Gao1993 臺北急診病人分級 第1優(yōu)先 有生命危險 需立即急救者 第2優(yōu)先 不需立即急救 但病況嚴(yán)重者 第3優(yōu)先 病況穩(wěn)定 但需治療者 第4優(yōu)先 病情輕微或可至門診治療者 協(xié)和醫(yī)院急診病人分級標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)病情分級方法局限性 可重復(fù)性差 Interrater Intrarater 98年一研究顯示 分診5個標(biāo)準(zhǔn)病人 6周后再次分診 僅24 護(hù)士前后一致可操作性差 取決于醫(yī)院制度和分診人員在擁擠的急診科分診不充分很可能會對病人造成嚴(yán)重的傷害Wuerz AnnEmergMedOct1998 三 病情危險分層方法 ESI ESI EmergencySeverityIndex 急診危重指數(shù)ESI研究始于上世紀(jì)九十年代后期美國哈佛大學(xué) BWH是急診病人病情評估的工具ESI分級 level1 最重 level5 最少的醫(yī)療資源 現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第四版 TheESIV4有很高的間信度和實用性現(xiàn)在在歐美的許多急診科廣泛應(yīng)用也是急診研究的重要工具 ESI研究先驅(qū) RichardC Wuerz MD 1960 2000 ESI流程 ESI流程 STEPA 氣管插管病人 無呼吸 無脈搏病人急性意識改變病人 無反應(yīng)病人需要采取挽救生命干預(yù)措施病人 ESILevel1實例 心臟驟停呼吸停止嚴(yán)重呼吸窘迫 SpO2 90 創(chuàng)傷病人 無反應(yīng)藥物過量 呼吸 6bpm 心動過緩 過速 低血壓 創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇胸痛 蒼白 大汗 血壓下降至80mmHg心率30bpm 頭暈 乏力嚴(yán)重過敏反應(yīng)無反應(yīng)病人 強烈酒味低血糖病人 意識改變 ESI流程 STEPB 7 10 病人是否處于高危狀態(tài)的理解 第六感 這是我一生中經(jīng)歷過最嚴(yán)重的頭痛 現(xiàn)在只剩下一張急診床了 是否考慮把病人放上去 如果 Yes 則病人要考慮Level2舉例 化療病人 發(fā)熱自殺病人或殺人 傷人傾向病人 ESI流程 STEPC D ESI資源 注意 在急診生命體征對鑒別高危病人沒有想象那樣有效 ESI流程 Level4 5怎么辦 建立急診 FastTrack 模式非急診問題病人占很大比例 不能簡單地轉(zhuǎn)至門診 后者會延誤門診和檢驗部門工作進(jìn)程 處理效率低下研究顯示 當(dāng)不與重癥病人混在一起時 輕癥病人并不顯著增加急診工作負(fù)荷和造成急診的嚴(yán)重混亂Level4 Level5病人應(yīng)作特殊處理 建議建立輕癥病人區(qū) MedicalUrgentCare UC MinorTraumaArea 迅速處理病人 可明顯提高急診工作效率 BenefitsoftheESI 快速發(fā)現(xiàn)需要緊急干預(yù)的病人Level1 Level2病人轉(zhuǎn)到快速評估和處理區(qū)域根據(jù)病情和所需醫(yī)療資源派至相應(yīng)區(qū)域 提高病人滿意度Level3病人去候診區(qū) 或送Level4 Level5病人至UC區(qū)提高急診管理水平和工作效率 我這兒有個Level2的病人需要床位 20周以上孕婦level1和2在急診科處理 產(chǎn)科床旁會診 Level3 4 5去急診婦產(chǎn)科診室等提高急診科研水平 使醫(yī)院間有可比性 CaseMix 某醫(yī)院ESI分級與住院率和ED LOS 急診病人評估技巧 急診金科玉律 高危病例好斗 暴力傾向病人酒精和藥物濫用病人精神病人發(fā)蔫 不出聲病人 急診病人評估技巧 急診金科玉律 高訴訟風(fēng)險病例再次或多次到急診就診病人有家庭或社會問題的病人醫(yī)院中有親人或朋友的病人有潛在生命危險病人 急診病人評估技巧 ACS腦膜炎病毒性心肌炎病毒性腦炎顱內(nèi)出血 氣道阻塞骨折闌尾炎宮外孕輸血病人血型問題 急診金科玉律 高訴訟風(fēng)險疾病 急診病人評估技巧 急診金科玉律 重視LWBS LAMA病人RenegeRate LWBS 2 和LAMA 1 急診醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)LWBS病人并非都是 非急癥 美國Harbor UCLA醫(yī)學(xué)中心一項研究表明 LWBS病人中有28 返回急診 11 在隨后一周內(nèi)被收入病房 部分患者需急診手術(shù)LAMA意味著患者沒有完成急診診療工作研究顯示男性 物質(zhì)濫用 有精神障礙者更易發(fā)生LAMAJohnsHopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究提示無醫(yī)療保險者更易發(fā)生LAMA最易發(fā)生LAMA 惡心 嘔吐 9 7 腹痛 7 9 和非特異性胸痛 7 6 急診病人評估技巧 急診金科玉律 重視多任務(wù)急診對急診醫(yī)生來說 最危急時刻不是遇到了一個最危急的病人 而是幾個危重病人接踵而至研究結(jié)果顯示 不管病情輕重 各級病情病人均認(rèn)為可以容忍的等候時間中位數(shù)是10min把握好評估原則 ABC原則 假定重病原則 重病在先原則 快速處置原則 及時求助原則 急診病人評估技巧 掌握科學(xué)臨床決策方法模式識別法 Patternrecognit