睪丸腫瘤課件

【概述】

睪丸腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1％。根據(jù)世界各地的統(tǒng)計資料，睪丸腫瘤的發(fā)病有地區(qū)和種族差異，歐美發(fā)病率較高，中國較低，但因為以下原因睪丸腫瘤受到特別重視。①70年代以后治療上有突破性進展，使死亡率從50％降至10％左右。②是15～35歲青年最常見癌，因為年輕人所以能承受手術、放療、化療等嚴格的綜合治療。③有分化的傾向，自發(fā)的或治療后由惡性變?yōu)榱夹?，如轉移癌經(jīng)化療后轉為良性畸胎瘤。若能弄清其機制，有可能使惡性腫瘤分化為良性腫瘤。④腫瘤分泌標記物質，可以從血中查出，其他腫瘤不常見。1【病因】

隱睪被認為發(fā)生睪丸腫瘤的危險因素，其發(fā)生腫瘤的機會比正常睪丸高3倍～4倍。睪丸腫瘤中有7％～10％發(fā)生在隱睪。據(jù)觀察10歲以后手術者不能防止，10歲前手術可明顯減少，3歲前手術能避免發(fā)生腫瘤。另外睪丸腫瘤與遺傳、多乳癥、以及外傷睪丸萎縮、激素等亦有一定關系。2【病理】

睪丸腫瘤組織分類1.生殖細胞腫瘤（1）精原細胞瘤典型精原細胞瘤間質型精原細胞瘤精母細胞瘤性精原細胞瘤（2）胚胎瘤（3）畸胎瘤（有無惡性變）成熟型未成熟型（4）絨膜上皮癌（5）卵黃囊腫瘤（內(nèi)胚竇、胚胎性腺癌）3【病理】

睪丸腫瘤組織分類2.非生殖細胞腫瘤（1）性腺基質腫瘤（2）間質(leydig）細胞瘤支持（xertoli為）細胞瘤（3）性腺胚細胞瘤（4）其他類型腫瘤睪丸腺癌間質性腫瘤類癌4【病理】

睪丸腫瘤組織分類（二）繼發(fā)性腫瘤1.網(wǎng)狀內(nèi)皮組織腫瘤2.轉移性腫瘤（三）睪丸旁腫瘤1.腺瘤樣腫瘤2.附睪囊腺瘤3.間質性腫瘤4.皮質瘤5.轉移瘤5【臨床表現(xiàn)】

睪丸腫瘤常在無意中發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)有腫塊，亦有感局部隱痛和沉重感。隱睪可能出現(xiàn)腹股溝、下腹腫物。一個萎縮的睪丸突然增大應想到腫瘤，急性疼痛不常見，但10％可有類似睪丸炎或附阜炎的病狀。大約10％病人主要表現(xiàn)為轉移癌病狀，如鎖骨上腫大淋巴結，肺轉移咳嗽和呼吸困難等。睪丸檢查從健側開始，作為對比大小、硬度和輪廓。腫瘤一般不敏感，不像正常組織的感覺。附睪清楚分開，鞘膜和陰囊無粘連，常無積液。腫瘤的大小和有無轉移癌常表現(xiàn)為正常睪丸組織內(nèi)的不規(guī)則腫物。擴散至附睪和精索的占10％～15％，預后不良。6【診斷】

（一）腫瘤標記（瘤標）目前應用最廣的是甲胎甲球（AFP）和人類促性腺激素（HCG）。AFP：正常值<40ng/ml，半衰期4天～5天。睪丸腫瘤中全部卵黃囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌時升高；純絨癌和純精原細胞瘤不升高。HCG：正常值<1ng/ml，全部絨癌和40%～60％胚胎癌HCG陽性，“純”精原細胞瘤5％～10％陽性。應用以上兩種瘤標檢查，非精原細胞瘤90%有其一或兩都陽性。純精原細胞瘤HCG陽性占5％～10％，即90％以上純精原細胞瘤不產(chǎn)生瘤標，非精原細胞瘤不產(chǎn)生瘤標者10％，所以一旦臨床上診斷睪丸腫瘤后應立即行睪丸切除術，不必等候瘤標結果。7【診斷】瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療后迅速下降則預后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。所以一旦臨床上診斷皋丸腫瘤后應立即行辜九切除術，不必等候瘤標結果。瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療后迅速下降則預后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。8【診斷】(二)B超可用于確定睪丸內(nèi)腫瘤和腹股溝有無轉移淋巴結等病狀。(三)CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移灶<2cm的病變。還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。9【治療措施】

睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質和分期，治療可分為手術、放療和化療。首先應做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術。標本應作詳細檢查，最好行節(jié)段切片，了解腫瘤性質，尤其是精原細胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當大的差別，一般統(tǒng)計精原細胞瘤65％～70％已有轉移。如果純精原細胞瘤無腹膜后淋巴結轉移而已有肺、肝轉移灶，應想到非精原細胞瘤成分。10【治療措施】(一)精原細胞瘤睪丸切除后放射治療，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主動脈旁和同側髂、腹股溝淋巴結。第l期者90％～95％可生存5年。如臨床發(fā)現(xiàn)腹膜后病變即第2期，則縱隔及鎖骨上區(qū)亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可達80％以上。腹內(nèi)大塊轉移和遠處病灶預后不良，生存率僅20％～30％，近年亦用含順鉑的化療，生存率可以明顯提高，60％～100％有效應(PVB或DDP十GY)化療方案在下段內(nèi)介紹。睪丸切除時精索有病變者，半側陰囊亦應包括在照射區(qū)內(nèi)。腹部有>10cm腫瘤，肺部轉移癌均有明顯的放療效應。11【治療措施】(二)非精原細胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨癌、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜后淋巴結轉移極常見，由于對放射線不如精原細胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應同時行腹膜后淋巴結清掃術，第l期病例手術證明約10％～20％已有轉移，即病理屬2期。睪丸切除加腹膜后淋巴結清除術，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期遠處轉移144例中肺89％，肝73％、腦31％、骨30％、腎30％、腎上腺29％、消化道27％、脾13％、腔靜脈11％。以化療為主要治療。在非精原細胞瘤中絨癌常是先轉移至肺等遠處病灶。在治療過程中密切觀察瘤標記HCG及AFP的改變。12【治療措施】嬰幼兒3歲以內(nèi)胚胎癌惡性程度比成年人低，對手術、化療、放療耐受性差，腹膜后淋巴結轉移亦低于成年人，僅4％左右，一般不考慮行腹膜后淋巴結清除術，小兒畸胎瘤、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同。死亡多為血行轉移。必要時行化療。13【治療措施】化療在非精原細胞瘤中有一定地位，主要適應證：①預后不良的I期非精原細胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后瘤標仍持續(xù)升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原細胞瘤。③晚期難治的腫瘤復發(fā)或用藥無效，采用挽救性化療方案。14【治療措施】化療方案PvB為基礎應用最廣，即順鉑，長春新鹼，博來霉素組成。常用方案：順鉑20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，長春新鹼o．2mg／kg。第2日，博來霉素30mg／周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。上述三藥綜合治療，部分緩解可達100％，完全緩解70％。I期睪丸腫瘤無轉移淋巴結者可不作化療，亦有主張Ⅱ期病例在多發(fā)時再次化療，可減少對病人不必要的打擊。腹膜后大塊腫瘤，未超過橫膈亦可化療，等腫瘤縮小再作腹膜后淋巴結清除術。Ⅲ期患者以化療為主。15【治愈標準】睪丸腫瘤自然病史短，常用2年生存判斷療效，由于生存并不一定治愈，近年用5年生存作為療效標準。16【預后】

(一)罕見完全自發(fā)消退。(二)所有成人生殖細胞腫瘤應視為惡性，所謂“良性畸胎瘤”鏡下有向管侵犯最終29％單純睪丸切除者死于腫瘤。小兒畸胎瘤為良性。(三)白膜為天然屏障，腫瘤穿破常在腫瘤縱隔，該處是血管、淋巴管、神經(jīng)和小管通過部位，10％～15％擴展到附睪和精索者淋巴和血行轉移危險增加。17【預后】(四)全部睪丸腫瘤好發(fā)于淋巴轉移，雖然純絨癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散開至腹膜后淋巴鏈。右側睪丸的最初到達的淋巴結是L3椎體主動脈區(qū)間的淋巴結，左側睪丸第一梯隊淋巴結主動脈旁區(qū)：左輸尿管、腎靜脈、腸系膜下動脈起始部與主動脈間。向上可達乳糜池、胸導管、鎖骨上淋巴結(左側為主)，亦可向下逆行轉移至髂、腹股溝淋巴結。腹股溝病亦可由陰囊病變轉移引起。18【預后】(五)淋巴結以外轉移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散，大多數(shù)血行轉移在淋巴轉移之后。如果A期非精原細胞僅做睪丸切除術則20％擴散，其中大多數(shù)即80％為腹膜后轉移淋巴結，20％轉