病案書寫與醫(yī)療安全

病案書寫與醫(yī)療安全,齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院郭占躍,病歷定義,醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷如住院病歷,一、病歷書寫的相關法律規(guī)定,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第九條 醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)納入門（急）診病歷檔案,病歷書寫的相關法律規(guī)定,病歷書寫基本規(guī)范（試行）第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整第六條 病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,病歷書寫的相關法律規(guī)定,第七條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明,病歷書寫的相關法律規(guī)定,第十條 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書,病歷書寫的相關法律規(guī)定,第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,二、醫(yī)療糾紛相關法律規(guī)定,醫(yī)療事故處理條例第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料,醫(yī)療糾紛相關法律規(guī)定,第二十七條 專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識，獨立進行醫(yī)療事故技術鑒定，對醫(yī)療事故進行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學依據(jù),醫(yī)療糾紛相關法律規(guī)定,第二十八 條 負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料 （一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件,醫(yī)療糾紛相關法律規(guī)定,（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件（三）搶救急危患者，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供,醫(yī)療糾紛相關法律規(guī)定,第三十一條 專家鑒定組應當在事實清楚、證據(jù)確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結論，并制作醫(yī)療事故技術鑒定書。鑒定結論以專家鑒定組成員的過半數(shù)通過。鑒定過程應當如實記載醫(yī)療事故技術鑒定書應當包括下列主要內(nèi)容：（一）雙方當事人的基本情況及要求（二）當事人提交的材料和負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會的調(diào)查材料（三）對鑒定過程的說明,醫(yī)療糾紛相關法律規(guī)定,（四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)（五）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度（七）醫(yī)療事故等級（八）對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學建議,醫(yī)療糾紛相關法律規(guī)定,舉證倒置原則最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條第8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任 一般情況下的舉證責任，誰主張誰舉證，特殊情況下舉證責任倒置，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果,三、病歷的證據(jù)性作用,傷殘評定醫(yī)療保險醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故、醫(yī)療鑒定交通事故人身傷害 評定的法律依據(jù),四、病歷的社會要求,紐倫堡法典的精神要求醫(yī)療機構向病人及其代理人公開其住院病案醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院病志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報告(醫(yī)學影像檢查報告)、手術麻醉記錄單、病理記錄單以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料,五、病歷書寫的相關原則,客觀性原則 病歷記錄的各種病情資料應該真實反應患者實際病情證據(jù)準確性原則 病歷內(nèi)容與患者病情高度一致，與診療措施高度一致時間性原則 不僅是記錄的及時性，同時還應是真實反應患者住院期間病情的演變過程,病歷書寫的相關原則,完整性原則 病歷必須全面記錄患者全部的實際情況，包括生理和病理、檢查結果、實際診療、預后，還應包括醫(yī)護人員對病情的判斷及其依據(jù)系統(tǒng)性原則 病歷各資料相互聯(lián)系，相互系統(tǒng)連貫，包括病情、診療行為.,六、安全醫(yī)療病歷的書寫方法,（一）診斷1、真實性 患者的病史、癥狀、體征、檢查結果能夠確定診斷的成立2、依據(jù)性 任何診斷都是具有確鑿依據(jù)3、中心性 任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷,安全醫(yī)療病歷的書寫方法,（二）檢查1、一般常規(guī)檢查 了解患者一般情況2、診斷性檢查 明確相關診斷、了解相關診斷的目前狀況3、依據(jù)性 判斷病情，進一步檢查，開展治療措施和用藥圍繞目的和效用書寫檢查,安全醫(yī)療病歷的書寫方法,（三）治療措施1、依據(jù) 實施任何治療措施必須要有充分確鑿依據(jù)2、變化 任何治療措施的變更必須要有依據(jù)3、療效 采取任何治療措施都應對效用進行評價4、防范 采取任何治療措施應明確可能出現(xiàn)的不利后果 圍繞目的和正副效用書寫診療措施,安全醫(yī)療病歷的書寫方法,（四）病程記錄1、真實性 病情真實過程記錄，診療措施的真實記錄2、變化性 中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果.，可能出現(xiàn)的變化3、時間性 記錄及時，病情變化的時