甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理段佐平段佐平內(nèi)江市第一人民醫(yī)院普外二科內(nèi)江市第一人民醫(yī)院普外二科甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié) n 甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)病，在人群中的患病率甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)病，在人群中的患病率為為 5% 50%。差異如此之大，受許多因素。差異如此之大，受許多因素影響，如調(diào)查方法（觸診還是影像學(xué)）、影響，如調(diào)查方法（觸診還是影像學(xué)）、地區(qū)（含碘量）、年齡、性別等。在美國(guó)地區(qū)（含碘量）、年齡、性別等。在美國(guó)成年人中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為成年人中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為 4% 7%。 n 一般而言，女性患病率高于男性，綜合各一般而言，女性患病率高于男性，綜合各家報(bào)告，男女之比，從家報(bào)告，男女之比，從 1:1.2-1:4.3不等。甲不等。甲狀腺的結(jié)節(jié)的患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步上升狀腺的結(jié)節(jié)的患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步上升。在未經(jīng)頭頸部放射治療的兒童中僅為。在未經(jīng)頭頸部放射治療的兒童中僅為0.05% 1.8%，n 而在一份尸檢報(bào)告中，而在一份尸檢報(bào)告中， 50歲以上，不論男女，歲以上，不論男女，50%有甲狀腺結(jié)節(jié)，有甲狀腺結(jié)節(jié)， 80歲以上者，歲以上者， 80%的女性和的女性和65%的男性患有甲狀腺結(jié)節(jié)。的男性患有甲狀腺結(jié)節(jié)。n 兒童期接受頭頸部放射治療，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率兒童期接受頭頸部放射治療，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率明顯增加，如有一組隨訪(fǎng)在明顯增加，如有一組隨訪(fǎng)在 16歲前接受頭頸放射歲前接受頭頸放射治療者治療者 2900例，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)例，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá) 38.4%。1945年以日本廣島和長(zhǎng)崎扔下原子彈后，甲狀腺年以日本廣島和長(zhǎng)崎扔下原子彈后，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率上升了結(jié)節(jié)患病率上升了 7.3 %。n 甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要n 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查n 頸部腫塊的鑒別診斷頸部腫塊的鑒別診斷n 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖 甲狀腺結(jié)構(gòu)甲狀腺結(jié)構(gòu)n 甲狀腺分左右兩葉，重甲狀腺分左右兩葉，重 20 40g。位于甲狀軟骨下方氣管。位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時(shí)向上伸出一椎狀葉，可兩旁，中間以峽部連接。峽部有時(shí)向上伸出一椎狀葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱(chēng)甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱(chēng)甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。 n 這有助于判斷腫塊是否位于甲狀腺上。這有助于判斷腫塊是否位于甲狀腺上。n 隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊則為甲狀腺的腫塊隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊則為甲狀腺的腫塊。n 隨吞咽上下不移動(dòng)的腫塊則為非甲狀腺的隨吞咽上下不移動(dòng)的腫塊則為非甲狀腺的腫塊。腫塊。n 但甲狀腺的腫塊與周?chē)M織粘連時(shí)，也不但甲狀腺的腫塊與周?chē)M織粘連時(shí)，也不移動(dòng)。移動(dòng)。甲狀腺解剖甲狀腺解剖 血運(yùn)血運(yùn)n 甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來(lái)自?xún)蓚?cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來(lái)自?xún)蓚?cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。腺下動(dòng)脈。n 甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。n 甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過(guò)頸總動(dòng)脈的后方，再分支甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過(guò)頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。進(jìn)入甲狀腺的背面。n 甲狀腺上、下動(dòng)脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，均甲狀腺上、下動(dòng)脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。n 甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)致頸動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無(wú)名靜脈。內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無(wú)名靜脈。 甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖 相關(guān)神經(jīng)相關(guān)神經(jīng)n 喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。支之間。n 喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺(jué)支喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺(jué)支，經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)，經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。緊張。n 因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。及喉返神經(jīng)。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 切口感染：切口感染：由于頸部血運(yùn)豐富，甲狀腺手術(shù)為無(wú)菌由于頸部血運(yùn)豐富，甲狀腺手術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，屬一類(lèi)切口，故很少感染。手術(shù)，屬一類(lèi)切口，故很少感染。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 切口出血切口出血 :發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，多為甲狀腺上、下動(dòng)發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，多為甲狀腺上、下動(dòng)脈分支出血。脈分支出血。初期癥狀不明顯，或傷口緊迫感；繼之進(jìn)行初期癥狀不明顯，或傷口緊迫感；繼之進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。預(yù)防與處理：術(shù)后引流通暢；半臥位；常規(guī)預(yù)防與處理：術(shù)后引流通暢；半臥位；常規(guī)床頭氣管切開(kāi)包；及時(shí)敞開(kāi)切口。床頭氣管切開(kāi)包；及時(shí)敞開(kāi)切口。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 喉頭水腫：喉頭水腫：發(fā)生在術(shù)后發(fā)生在術(shù)后 12 36小時(shí)，手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣小時(shí)，手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管引起。管插管引起。表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，重度可致窒息。表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，重度可致窒息。處理：輕者給氧、靜滴腎上腺皮質(zhì)激素、利處理：輕者給氧、靜滴腎上腺皮質(zhì)激素、利尿；重者氣管切開(kāi)。尿；重者氣管切開(kāi)。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 氣管塌陷氣管塌陷 :發(fā)生在術(shù)后發(fā)生在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)，為甲狀腺腫長(zhǎng)期壓迫小時(shí)內(nèi)，為甲狀腺腫長(zhǎng)期壓迫氣管軟骨所致。氣管軟骨所致。表現(xiàn)為進(jìn)行性吸氣性呼吸困難。表現(xiàn)為進(jìn)行性吸氣性呼吸困難。預(yù)防與處理：術(shù)前、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管軟預(yù)防與處理：術(shù)前、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管軟化；氣管懸吊處理?；粴夤軕业跆幚?。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 :n 包括喉上神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷。包括喉上神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷n 術(shù)中損傷術(shù)中損傷n 術(shù)后損傷術(shù)后損傷n 術(shù)中損傷又分永久損傷和臨時(shí)損傷。術(shù)中損傷又分永久損傷和臨時(shí)損傷。n 分永久損傷包括結(jié)扎、切斷。臨時(shí)損傷包分永久損傷包括結(jié)扎、切斷。臨時(shí)損傷包括牽拉、鉗夾等。一般括牽拉、鉗夾等。一般 3 6個(gè)月恢復(fù)。個(gè)月恢復(fù)。n 術(shù)后損傷多為水腫壓迫和瘢痕粘連。術(shù)后術(shù)后損傷多為水腫壓迫和瘢痕粘連。術(shù)后 3 5天出現(xiàn)癥狀。天出現(xiàn)癥狀。喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷n 喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷喉部粘膜感覺(jué)喪失，當(dāng)喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷喉部粘膜感覺(jué)喪失，當(dāng)進(jìn)食，特別是飲水時(shí)，出現(xiàn)嗆咳等癥狀。進(jìn)食，特別是飲水時(shí)，出現(xiàn)嗆咳等癥狀。喉上神經(jīng)外支損傷喉，病人表現(xiàn)聲音低沉喉上神經(jīng)外支損傷喉，病人表現(xiàn)聲音低沉，說(shuō)話(huà)費(fèi)力。，說(shuō)話(huà)費(fèi)力。喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷n 一側(cè)損傷一般造成聲音嘶啞。一側(cè)損傷一般造成聲音嘶啞。n 兩側(cè)損傷造成呼吸困難甚至窒息。兩側(cè)損傷造成呼吸困難甚至窒息。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 甲狀旁腺功能低下：甲狀旁腺功能低下：n 發(fā)生在術(shù)后發(fā)生在術(shù)后 1 3天。天。n 臨床表現(xiàn)為低鈣血癥：早期無(wú)力、頭痛、臨床表現(xiàn)為低鈣血癥：早期無(wú)力、頭痛、胸悶，顏面麻木等；一周后手足抽搐。胸悶，顏面麻木等；一周后手足抽搐。n 處理：靜注葡萄糖酸鈣；高鈣低鹽飲食；處理：靜注葡萄糖酸鈣；高鈣低鹽飲食；口服口服 VitD；硫酸鎂；甲狀旁腺移植。；硫酸鎂；甲狀旁腺移植。甲狀腺術(shù)后甲狀腺危象甲狀腺術(shù)后甲狀腺危象n 甲狀腺危象：甲狀腺危象：n 發(fā)生在甲亢術(shù)后發(fā)生在甲亢術(shù)后 24 36h。n 表現(xiàn)為中樞神經(jīng)、心血管、胃腸功能紊亂表現(xiàn)為中樞神經(jīng)、心血管、胃腸功能紊亂n 病人出現(xiàn)高熱、大汗，煩躁、焦慮不安，病人出現(xiàn)高熱、大汗，煩躁、焦慮不安，心率增快、房顫，惡心嘔吐，腹瀉。心率增快、房顫，惡心嘔吐，腹瀉。n 晚期神志不清，血壓下降，休克，衰竭死晚期神志不清，血壓下降，休克，衰竭死亡。亡。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 處理：處理：n （ 1）迅速抑制甲狀腺合成和釋放：口服復(fù)方碘溶）迅速抑制甲狀腺合成和釋放：口服復(fù)方碘溶液液 2 4ml，以后每，以后每 4 6小時(shí)小時(shí) 1 2ml?？诜辜谞睢？诜辜谞钕偎幬铮瓦蛳偎幬?，他巴唑 20 30mg.或丙基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶 200300mg。后者效果較好。后者效果較好。n （ 2）降低機(jī)體組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)：應(yīng)用抗交）降低機(jī)體組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)：應(yīng)用抗交感神經(jīng)藥物，感神經(jīng)藥物， 1 心得安心得安 20 80mg，每，每 6小時(shí)一次。小時(shí)一次。或或 0.5 2.0mg靜滴，每靜滴，每 6小時(shí)一次。小時(shí)一次。 8小時(shí)內(nèi)癥狀可小時(shí)內(nèi)癥狀可相繼改善。相繼改善。 2 利血平利血平 1 2mg肌注。或胍乙啶肌注?；螂乙亦?12mg/kg口服?？诜＜谞钕傩g(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n （ 3）大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。藥理劑）大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。藥理劑量腎上腺皮質(zhì)激素能抑制甲狀腺激素的釋量腎上腺皮質(zhì)激素能抑制甲狀腺激素的釋放，降低血中甲狀腺激素的濃度，且有退放，降低血中甲狀腺激素的濃度，且有退熱作用。地米熱作用。地米 10 30mg。n （ 4）支持療法和對(duì)癥治療：）支持療法和對(duì)癥治療： 1 吸氧。吸氧。 2 降溫降溫采取冬眠療法，盡量避免使用水楊酸類(lèi)藥采取冬眠療法，盡量避免使用水楊酸類(lèi)藥物。因可增加游離甲狀腺素的濃度。物。因可增加游離甲狀腺素的濃度。 3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜如安定、水合氯醛。如安定、水合氯醛。 4 補(bǔ)液維持水電平衡，補(bǔ)液維持水電平衡，補(bǔ)充維生素。補(bǔ)充維生素。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防n 乳靡漏：乳靡漏：n 胸導(dǎo)管顏色與脂肪組織極相似，解剖頸根部?jī)?nèi)下胸導(dǎo)管顏色與脂肪組織極相似，解剖頸根部?jī)?nèi)下角、結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈易損傷。角、結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈易損傷。n 乳靡漏易繼發(fā)感染，還可引起全身低氯血癥、低乳靡漏易繼發(fā)感染，還可引起全身低氯血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥。鈉血癥、低蛋白血癥。n 處理處理（ 1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)查找胸導(dǎo)管以結(jié)扎；）術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)查找胸導(dǎo)管以結(jié)扎；（ 2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)加壓包扎；）術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)加壓包扎；（ 3）難以尋找胸導(dǎo)管或漏口不明確者，可用附近?。╇y以尋找胸導(dǎo)管或漏口不明確者，可用附近肌瓣壓迫或碘仿紗條填塞。瓣壓迫或碘仿紗條填塞。甲狀腺腫塊的壓迫癥狀甲狀腺腫塊的壓迫癥狀n 壓迫氣管和食管導(dǎo)致呼吸困難和吞咽困難壓迫氣管和食管導(dǎo)致呼吸困難和吞咽困難n 嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致氣管軟化手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致氣管軟化手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。n 壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞。壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞。n 壓迫交感神經(jīng)干，可出現(xiàn)霍納（壓迫交感神經(jīng)干，可出現(xiàn)霍納（ Horner)綜綜合證。表現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、面合證。表現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、面部潮紅無(wú)汗。部潮紅無(wú)汗。n 另外還可導(dǎo)致氣管移位。另外還可導(dǎo)致氣管移位。甲狀腺的生理甲狀腺的生理 生理功能生理功能n 甲狀腺有合成、甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。貯存和分泌甲狀腺素的功能。n 甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（ T4）和三碘甲狀腺）和三碘甲狀腺原氨酸（原氨酸（ T3）。）。 T3的量雖遠(yuǎn)較的量雖遠(yuǎn)較 T4為少，但為少，但 T3與蛋白結(jié)合較與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較較 T4高高 4 5倍。倍。甲狀腺的生理甲狀腺的生理 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)n 甲狀腺激素的合成和分泌過(guò)程受下丘腦、通過(guò)垂體前葉所分泌的促甲甲狀腺激素的合成和分泌過(guò)程受下丘腦、通過(guò)垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（狀腺激素（ TSH）的調(diào)解和控制，而）的調(diào)解和控制，而 TSH的分泌則受血液中甲狀腺激的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。素濃度的影響。n 當(dāng)人體內(nèi)在活動(dòng)或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí)（當(dāng)人體內(nèi)在活動(dòng)或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí)（如寒冷、妊娠期婦女、生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成如寒冷、妊娠期婦女、生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時(shí)（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可發(fā)生障礙時(shí)（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫?，而使甲刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫辜谞钕俸铣珊头置诩谞钕偎氐倪^(guò)程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加狀腺合成和分泌甲狀腺素的過(guò)程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過(guò)來(lái)抑制促甲狀腺激素的分泌（負(fù)反饋?zhàn)饔玫揭欢ǔ潭群?，它又可反過(guò)來(lái)抑制促甲狀腺激素的分泌（負(fù)反饋?zhàn)饔茫?，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過(guò)這種反饋和負(fù)反），使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過(guò)這種反饋和負(fù)反饋?zhàn)饔?，維持下丘腦饋?zhàn)饔?，維持下丘腦 垂體前葉垂體前葉 甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。 甲狀腺的生理甲狀腺的生理 甲狀腺素的生理效應(yīng)甲狀腺素的生理效應(yīng)n 甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細(xì)胞的氧化率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)速一切細(xì)胞的氧化率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴(yán)重影響體內(nèi)水蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴(yán)重影響體內(nèi)水的代謝。的代謝。n 因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量的放出增加，同時(shí)尿量增多。量的放出增加，同時(shí)尿量增多。n 反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就引起人體代謝全面降低以反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。n 對(duì)其它對(duì)其它 影響。影響。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響n(yōu) 本激素對(duì)腦組織的發(fā)育極為重要。甲減影本激素對(duì)腦組織的發(fā)育極為重要。甲減影響新生兒的腦發(fā)育。響新生兒的腦發(fā)育。n 對(duì)成年人無(wú)影響。對(duì)成年人無(wú)影響。對(duì)交感神經(jīng)的影響對(duì)交感神經(jīng)的影響n(yōu) 交感神經(jīng)興奮心率加快。交感神經(jīng)興奮心率加快。n 情緒急躁，多言多慮。情緒急躁，多言多慮。對(duì)心血管的影響對(duì)心血管的影響n(yōu) 增加心率及增加心率及 心輸出量。收縮壓升高。心輸出量。收縮壓升高。n 外周血管擴(kuò)張。舒張壓降低。外周血管擴(kuò)張。舒張壓降低。n 脈壓差增大。脈壓差增大。n 休息時(shí)心率仍快。休息時(shí)心率仍快。對(duì)消化系統(tǒng)的影響對(duì)消化系統(tǒng)的影響n(yōu) 食欲增加。食欲增加。n 腸蠕動(dòng)加快。腸蠕動(dòng)加快。n 大便次數(shù)增多。大便次數(shù)增多。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 n 基礎(chǔ)代謝基礎(chǔ)代謝 n 循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定 n 下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn)下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn) n 抗甲狀腺抗體測(cè)定抗甲狀腺抗體測(cè)定n 甲狀腺攝甲狀腺攝 131碘率測(cè)定碘率測(cè)定 n 甲狀腺腺素抑制試驗(yàn)（甲狀腺腺素抑制試驗(yàn)（ T3抑制試驗(yàn)）抑制試驗(yàn)） n B超、頸部超、頸部 X線(xiàn)片、同位素掃描、線(xiàn)片、同位素掃描、 CT、核磁、核磁n FNA(fine needle aspiration)基礎(chǔ)代謝基礎(chǔ)代謝 n 基礎(chǔ)代謝率（）（脈率脈壓差）基礎(chǔ)代謝率（）（脈率脈壓差）111循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定 目前測(cè)定的方法目前測(cè)定的方法n 放射免疫分析法（放射免疫分析法（ RIA）n 酶聯(lián)免疫法酶聯(lián)免疫法n 競(jìng)爭(zhēng)性蛋白結(jié)合分析法（競(jìng)爭(zhēng)性蛋白結(jié)合分析法（ competitive protein binding analysis CPBA） . 循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定 n 血清總甲狀腺激素（血清總甲狀腺激素（ TT4） 臨床意義：臨床意義：升高：可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺高功能性升高：可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺高功能性腺瘤、甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎早期、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎早期、甲狀腺激素結(jié)合球蛋白激素結(jié)合球蛋白 (TBG)升高者（使用雌激素、妊娠升高者（使用雌激素、妊娠、病毒性肝炎）。、病毒性肝炎）。 T4型甲亢者型甲亢者 TT4升高，而升高，而 TT3正正常。常。降低：可見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥、甲狀腺激素結(jié)合降低：可見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥、甲狀腺激素結(jié)合球蛋白球蛋白 (TBG)下降者（使用雄激素、糖皮質(zhì)激素、下降者（使用雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝病、腎病綜合癥）。嚴(yán)重肝病、腎病綜合癥）。循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定n 血清總血清總 T3臨床意義：甲亢早期臨床意義：甲亢早期 T3升高較快，約升高較快，約 4倍于正常；而倍于正常；而T4較緩，僅較緩，僅 2.5倍。故測(cè)倍。故測(cè) T3為診斷甲亢較為敏感的為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)。對(duì)甲亢發(fā)病初期、治療過(guò)程中療效觀察與指標(biāo)。對(duì)甲亢發(fā)病初期、治療過(guò)程中療效觀察與治療后復(fù)發(fā)的先兆更為敏感。但對(duì)老年淡漠型甲治療后復(fù)發(fā)的先兆更為敏感。但對(duì)老年淡漠型甲亢或病程長(zhǎng)者亢或病程長(zhǎng)者 T3可能不高，應(yīng)予注意。在輕型甲可能不高，應(yīng)予注意。在輕型甲減患者減患者 T3下降不如下降不如 T4明顯。故明顯。故 T4診斷甲減較診斷甲減較 T3意意義更大。此外，義更大。此外， T3的上升下降亦受的上升下降亦受 TBG的影響，的影響，意義同意義同 T4 。循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定n 血清游離血清游離 T4（ FT4）與游離）與游離 T3(FT3)游離的甲狀腺激素是真正有生物活性的部分游離的甲狀腺激素是真正有生物活性的部分，能直接反應(yīng)甲狀腺的功能，且不受，能直接反應(yīng)甲狀腺的功能，且不受 TBG的影響。的影響。正常值：正常值： FT3:6.0 11.4pmol/LFT4:9.4-25.0 pmol/L臨床意義：同臨床意義：同 T3、 T4但不受但不受 TBG的影響。的影響。循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定n 血清反血清反 T3（ rT3）的測(cè)定）的測(cè)定rT3由由 T4脫碘而形成，它無(wú)生物活性。脫碘而形成，它無(wú)生物活性。正常值：正常值： 0.2 0.8nmol/L臨床意義：患系統(tǒng)性疾病的病人臨床意義：患系統(tǒng)性疾病的病人 T3降低時(shí)降低時(shí) rT3增高；甲亢時(shí)增高；甲亢時(shí) T3 、 rT3均升高；甲減均升高；甲減 T3 、rT3均降低。均降低。循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定n 甲狀腺球蛋白（甲狀腺球蛋白（ TG）的測(cè)定）的測(cè)定正常人正常人 TG水平很低，甲亢、亞甲炎時(shí)水平很低，甲亢、亞甲炎時(shí) TG升高升高。甲狀腺癌術(shù)后。甲狀腺癌術(shù)后 TG下降至下降至 0，如，如 TG出現(xiàn)提出現(xiàn)提示有甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。示有甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn)下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn)血清血清 TSH測(cè)定測(cè)定TSH是一種糖蛋白激素，受血清中甲狀腺激素負(fù)負(fù)是一種糖蛋白激素，受血清中甲狀腺激素負(fù)負(fù)反饋調(diào)節(jié)。當(dāng)血液中甲狀腺激素升高時(shí)反饋調(diào)節(jié)。當(dāng)血液中甲狀腺激素升高時(shí) TSH減少減少或測(cè)不出，反之或測(cè)不出，反之 TSH明顯升高。明顯升高。正常值：正常值： 1 10mIU/L意義：甲減、喬本氏病、垂體性甲亢意義：甲減、喬本氏病、垂體性甲亢 TSH升高。升高。甲亢甲亢 TSH降低。降低。下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn)下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn)n 促甲狀腺激素釋放激素（促甲狀腺激素釋放激素（ TRH）興奮實(shí)驗(yàn)）興奮實(shí)驗(yàn)原理：原理： TRH能促進(jìn)能促進(jìn) TSH的合成及由垂體釋放入血液的合成及由垂體釋放入血液。注射。注射 TRH20 30分鐘后血清分鐘后血清 TSH升高可反映出升高可反映出垂體對(duì)垂體對(duì) TSH的儲(chǔ)備功能，無(wú)反應(yīng)表示垂體分泌的儲(chǔ)備功能，無(wú)反應(yīng)表示垂體分泌TSH功能喪失，反應(yīng)延遲者提示下丘腦病變。功能喪失，反應(yīng)延遲者提示下丘腦病變。意義：意義： 30、 60、 90分鐘分別測(cè)分鐘分別測(cè) TSH。正常人正常人 30分鐘分鐘 TSH達(dá)到高峰，較基礎(chǔ)值上升達(dá)到高峰，較基礎(chǔ)值上升 3 5倍。主要鑒別是繼發(fā)甲減（病變?cè)谙虑鹉X或垂體倍。主要鑒別是繼發(fā)甲減（病變?cè)谙虑鹉X或垂體）還是原發(fā)甲減。原發(fā)甲減注射）還是原發(fā)甲減。原發(fā)甲減注射 TRH后常有過(guò)強(qiáng)后常有過(guò)強(qiáng)反應(yīng)；下丘腦病變引起的甲減注射反應(yīng)；下丘腦病變引起的甲減注射 TRH后雖然后雖然TSH明顯升高，但反應(yīng)高峰延遲到明顯升高，但反應(yīng)高峰延遲到 60 90分鐘；分鐘；垂體性甲減注射垂體性甲減注射 TRH后反應(yīng)消失。后反應(yīng)消失。甲狀腺抗體的測(cè)定甲狀腺抗體的測(cè)定n 原理：甲狀腺疾病，尤其是自身免疫性甲狀腺炎原理：甲狀腺疾病，尤其是自身免疫性甲狀腺炎的病人，血液中常常存在數(shù)種抗甲狀腺的自身抗的病人，血液中常常存在數(shù)種抗甲狀腺的自身抗體。目前，已能檢測(cè)的有抗甲狀腺球蛋白抗體體。目前，已能檢測(cè)的有抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)和抗甲狀腺微粒體抗體（和抗甲狀腺微粒體抗體（ TMA）。）。n 意義：?jiǎn)瘫臼喜〉牟∪艘饬x：?jiǎn)瘫臼喜〉牟∪?98 100 TGA及及 TMA陽(yáng)陽(yáng)性。自身免疫性甲狀腺炎的病人有性。自身免疫性甲狀腺炎的病人有 2/3的的 TGA效價(jià)效價(jià)升高，升高， TMA呈強(qiáng)陽(yáng)性。毒性彌漫性甲狀腺腫的病呈強(qiáng)陽(yáng)性。毒性彌漫性甲狀腺腫的病人人 TGA陽(yáng)性率為陽(yáng)性率為 10 -30%TMA陽(yáng)性率為陽(yáng)性率為 50 -80%。甲狀腺攝甲狀腺攝 131碘率測(cè)定碘率測(cè)定 n 正常值為正常值為 3小時(shí)小時(shí) 5 25%， 24小時(shí)為小時(shí)為 20 55，高峰，高峰在在 24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者 3小時(shí)小時(shí) 25，且高峰可，且高峰可前移至前移至 3小時(shí)。本測(cè)定診斷甲亢的符合率可達(dá)小時(shí)。本測(cè)定診斷甲亢的符合率可達(dá) 90，但沒(méi)有觀察療效的意義。，但沒(méi)有觀察療效的意義。n 缺碘性甲狀腺腫的吸缺碘性甲狀腺腫的吸 131I率也可增高，但高峰不率也可增高，但高峰不提前，須采用提前，須采用 T3抑制試驗(yàn)鑒別。抑制試驗(yàn)鑒別。n 含碘食物、含磺胺藥物、抗甲狀腺藥物、溴劑、含碘食物、含磺胺藥物、抗甲狀腺藥物、溴劑、利血平、保泰松、等均可使攝利血平、保泰松、等均可使攝 131I率下降；率下降；n 原發(fā)和繼發(fā)甲減吸碘率下降。原發(fā)和繼發(fā)甲減吸碘率下降。n 女性避孕藥可使之升高，測(cè)定前應(yīng)停用此類(lèi)藥物女性避孕藥可使之升高，測(cè)定前應(yīng)停用此類(lèi)藥物 1 2月以上。孕婦及哺乳期婦女禁止作本測(cè)定。月以上。孕婦及哺乳期婦女禁止作本測(cè)定。頸部腫塊的鑒別診斷頸部腫塊的鑒別診斷 n 概述概述 n 常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊概述概述 頸部解剖分區(qū)頸部解剖分區(qū) n 頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個(gè)區(qū)。頸側(cè)和頸后三個(gè)區(qū)。n 頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸前正中區(qū)又分上頸動(dòng)脈三為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸前正中區(qū)又分上頸動(dòng)脈三角和下頸動(dòng)脈三角。角和下頸動(dòng)脈三角。n 頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。n 頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方部分。頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方部分。概述概述 頸部腫塊分類(lèi)頸部腫塊分類(lèi) n 1 腫瘤腫瘤 原發(fā)性腫瘤：原發(fā)性腫瘤：良性腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、頸動(dòng)脈體瘤、腮腺腫瘤、甲狀腺腺瘤。良性腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、頸動(dòng)脈體瘤、腮腺腫瘤、甲狀腺腺瘤。惡性腫瘤：包括甲狀腺癌、腮腺頜下腺的惡性腫瘤，淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)惡性腫瘤：包括甲狀腺癌、腮腺頜下腺的惡性腫瘤，淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏病等。胞肉瘤、何杰金氏病等。 轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺、直腸等處。房、胃腸道和胰腺、直腸等處。 原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。n 2 炎癥炎癥 急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。 n 3 先天性畸形先天性畸形 甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫、血管瘤等囊腫、血管瘤等概述概述 頸部腫塊的診斷頸部腫塊的診斷 n 病史：要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、發(fā)病年齡、腫塊病史：要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。 概述概述 頸部腫塊的診斷頸部腫塊的診斷 n 體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周?chē)w檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周?chē)艹溆闆r、活動(dòng)頸部或吞咽對(duì)腫塊的影響等。檢查時(shí)應(yīng)用平坦手血管充盈情況、活動(dòng)頸部或吞咽對(duì)腫塊的影響等。檢查時(shí)應(yīng)用平坦手指掌面，檢查腫塊的大小、數(shù)目、形狀、及活動(dòng)度、硬度、表面是否指掌面，檢查腫塊的大小、數(shù)目、形狀、及活動(dòng)度、硬度、表面是否光滑、有無(wú)壓痛及波動(dòng)或震顫感。腫塊與周?chē)M織及大血管的關(guān)系。光滑、有無(wú)壓痛及波動(dòng)或震顫感。腫塊與周?chē)M織及大血管的關(guān)系。惡性腫瘤一般質(zhì)硬、固定、表面多不光滑，無(wú)壓痛。炎性腫塊有明顯惡性腫瘤一般質(zhì)硬、固定、表面多不光滑，無(wú)壓痛。炎性腫塊有明顯壓痛并有白血球增高等現(xiàn)象。動(dòng)脈瘤有擴(kuò)張性波動(dòng)和震顫感，平滑。壓痛并有白血球增高等現(xiàn)象。動(dòng)脈瘤有擴(kuò)張性波動(dòng)和震顫感，平滑。海綿狀血管瘤質(zhì)軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動(dòng)感，平滑，加壓海綿狀血管瘤質(zhì)軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動(dòng)感，平滑，加壓不能使其縮小。來(lái)自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動(dòng)。神經(jīng)鞘瘤水平不能使其縮小。來(lái)自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動(dòng)。神經(jīng)鞘瘤水平活動(dòng)而不能上下活動(dòng)。活動(dòng)而不能上下活動(dòng)。 n 頸部腫塊，特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性癌腫時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查甲狀腺、口腔、頸部腫塊，特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性癌腫時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部。頸部發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查周身淋巴結(jié)及肝、脾等。鼻咽部。頸部發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查周身淋巴結(jié)及肝、脾等。鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性炎性腫塊應(yīng)伴有發(fā)燒、脈搏增快等全身癥狀。炎性腫塊應(yīng)伴有發(fā)燒、脈搏增快等全身癥狀。 概述概述 頸部腫塊的診斷頸部腫塊的診斷n 化驗(yàn)及化驗(yàn)及 X線(xiàn)檢查：血象檢查對(duì)惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意線(xiàn)檢查：血象檢查對(duì)惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部義，胸部 X光片對(duì)肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價(jià)值，光片對(duì)肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價(jià)值， X線(xiàn)鋇餐線(xiàn)鋇餐檢查對(duì)胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。檢查對(duì)胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。 n 病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時(shí)，可切取活組病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時(shí)，可切取活組織做病理檢查，在切取活組織時(shí)，如遇有組織軟韌的腫塊，應(yīng)先做診織做病理檢查，在切取活組織時(shí)，如遇有組織軟韌的腫塊，應(yīng)先做診斷性穿刺，觀察有無(wú)血液流出，以免將血管性腫物切開(kāi)而導(dǎo)致嚴(yán)重出斷性穿刺，觀察有無(wú)血液流出，以免將血管性腫物切開(kāi)而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。血。常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊 甲狀舌骨囊腫（瘺甲狀舌骨囊腫（瘺） n 甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線(xiàn)、舌骨下，呈園形，直徑約甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線(xiàn)、舌骨下，呈園形，直徑約 2 3厘厘米，表面光滑無(wú)壓痛。檢查時(shí)囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞米，表面光滑無(wú)壓痛。檢查時(shí)囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時(shí)腫塊向上移動(dòng)為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗(yàn)陽(yáng)性，咽或伸舌時(shí)腫塊向上移動(dòng)為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗(yàn)陽(yáng)性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前后或穿過(guò)舌骨直達(dá)盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后或穿過(guò)舌骨直達(dá)盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，瘺管可暫時(shí)愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時(shí)發(fā)后，瘺管可暫時(shí)愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時(shí)發(fā)時(shí)愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。時(shí)愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。 n 治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達(dá)舌根盲孔，方能保完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達(dá)舌根盲孔，方能保證不再?gòu)?fù)發(fā)。證不再?gòu)?fù)發(fā)。 常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊 囊狀水瘤囊狀水瘤 n 頸部囊狀水瘤來(lái)源于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁頸部囊狀水瘤來(lái)源于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁由內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)蒂組織構(gòu)成，呈多房性，由于輸出淋巴管的阻塞，淋由內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)蒂組織構(gòu)成，呈多房性，由于輸出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入靜脈系統(tǒng)而積潴于淋巴囊內(nèi)形成水瘤，囊狀水瘤具有巴液不能回流入靜脈系統(tǒng)而積潴于淋巴囊內(nèi)形成水瘤，囊狀水瘤具有浸潤(rùn)性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。浸潤(rùn)性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。 n 頸部囊狀水瘤多于新生兒期發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可延至頸部囊狀水瘤多于新生兒期發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可延至 1 2歲方才就診。臨床歲方才就診。臨床特征是頸后三角區(qū)，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無(wú)觸痛特征是頸后三角區(qū)，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無(wú)觸痛，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，不易被壓痛，皮膚顏色無(wú)改變，囊狀水瘤內(nèi)有出血，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，不易被壓痛，皮膚顏色無(wú)改變，囊狀水瘤內(nèi)有出血時(shí)，皮膚可呈黃色。時(shí)，皮膚可呈黃色。 n 治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后 1 2月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀水瘤增大而浸潤(rùn)周?chē)M織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時(shí)，水瘤增大而浸潤(rùn)周?chē)M織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時(shí)，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時(shí)可分期手術(shù)。膈或腋窩一期切除有困難時(shí)可分期手術(shù)。常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊 慢性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎 n 常見(jiàn)、多斷發(fā)于頭、面、頸部和炎癥病灶。腫大的淋巴結(jié)常見(jiàn)、多斷發(fā)于頭、面、頸部和炎癥病灶。腫大的淋巴結(jié)常散見(jiàn)于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多如綠豆至蠶豆樣大小，常散見(jiàn)于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多如綠豆至蠶豆樣大小，較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動(dòng)，有輕度壓痛或無(wú)較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動(dòng)，有輕度壓痛或無(wú)壓痛。壓痛。 n 慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行鑒別，為了避免延誤治療，必要時(shí)應(yīng)切除腫移性腫瘤進(jìn)行鑒別，為了避免延誤治療，必要時(shí)應(yīng)切除腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。大淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。 n 慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療，它的治療重點(diǎn)在于原發(fā)炎癥慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療，它的治療重點(diǎn)在于原發(fā)炎癥病灶。病灶。 常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊 頸部淋巴結(jié)結(jié)核頸部淋巴結(jié)結(jié)核 n 本病初起無(wú)疼痛，進(jìn)行性腫大多顆淋巴結(jié)，累及單側(cè)或雙本病初起無(wú)疼痛，進(jìn)行性腫大多顆淋巴結(jié)，累及單側(cè)或雙側(cè)頸深淋巴結(jié)以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結(jié)群側(cè)頸深淋巴結(jié)以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結(jié)群，病期常為，病期常為 1 3月或更長(zhǎng)。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、月或更長(zhǎng)。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動(dòng)。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動(dòng)，最可推動(dòng)。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動(dòng)，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部部 X光片可能顯示結(jié)核病灶。光片可能顯示結(jié)核病灶。 n 本病全身可采用抗癆療法，少數(shù)局限性可推動(dòng)，而較大淋本病全身可采用抗癆療法，少數(shù)局限性可推動(dòng)，而較大淋巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開(kāi)刮除并用抗癆藥物換藥。開(kāi)刮除并用抗癆藥物換藥。 常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 n 惡性淋巴瘤：（包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰惡性淋巴瘤：（包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏病）是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見(jiàn)于金氏病）是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見(jiàn)于男性青壯年，腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)男性青壯年，腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū)，散在、稍硬、無(wú)壓痛、尚活動(dòng)，以后腫大的淋巴粘連區(qū)，散在、稍硬、無(wú)壓痛、尚活動(dòng)，以后腫大的淋巴粘連成團(tuán)，生長(zhǎng)迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有成團(tuán)，生長(zhǎng)迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有不規(guī)則的高熱。血象檢查對(duì)診斷雖有一定幫助，但明確診不規(guī)則的高熱。血象檢查對(duì)診斷雖有一定幫助，但明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。 常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊 轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤 n 約占頸部惡性腫瘤的約占頸部惡性腫瘤的 3 4，n 為尋找原發(fā)癌為尋找原發(fā)癌 首先問(wèn)診可能原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽(tīng)力障礙、食物通過(guò)首先問(wèn)診可能原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽(tīng)力障礙、食物通過(guò)不暢、胃腸癥狀、咳嗽等，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。不暢、胃腸癥狀、咳嗽等，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。n 從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌多在鎖從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌多在鎖骨下臟器，應(yīng)將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴骨下臟器，應(yīng)將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌絕大多數(shù)是由頭頸部管腔臟器（如鼻咽、上頜、喉、口腔等結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌絕大多數(shù)是由頭頸部管腔臟器（如鼻咽、上頜、喉、口腔等）和甲狀腺而來(lái)，應(yīng)對(duì)以上器官進(jìn)行仔細(xì)檢查。）和甲狀腺而來(lái)，應(yīng)對(duì)以上器官進(jìn)行仔細(xì)檢查。n 從頭頸部癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位推斷原發(fā)癌。口腔癌淋巴轉(zhuǎn)移多在頜下部與頸從頭頸部癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位推斷原發(fā)癌。口腔癌淋巴轉(zhuǎn)移多在頜下部與頸上部、下頜角附近。鼻咽癌轉(zhuǎn)移上部、下頜角附近。鼻咽癌轉(zhuǎn)移 90以上在頸深上部，下頜角與乳突之間，以上在頸深上部，下頜角與乳突之間，繼之頸中部、頸下部亦可累及。喉癌與下咽部癌多轉(zhuǎn)移至頸動(dòng)脈分叉處，下繼之頸中部、頸下部亦可累及。喉癌與下咽部癌多轉(zhuǎn)移至頸動(dòng)脈分叉處，下達(dá)胸鎖乳突肌深部，甲狀腺癌好轉(zhuǎn)移至其鄰近的鎖骨上淋巴結(jié)以及頸后三角達(dá)胸鎖乳突肌深部，甲狀腺癌好轉(zhuǎn)移至其鄰近的鎖骨上淋巴結(jié)以及頸后三角區(qū)內(nèi)。區(qū)內(nèi)。n 從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。n 上述方法仍不能確診者，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢上述方法仍不能確診者，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢查，分化型甲狀腺癌，從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見(jiàn)多可確診。鼻咽癌、舌根查，分化型甲狀腺癌，從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見(jiàn)多可確診。鼻咽癌、舌根部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明為鱗部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明為鱗狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌與胰腺癌。與胰腺癌。 常見(jiàn)頸部腫塊鑒別診斷表常見(jiàn)頸部腫塊鑒別診斷表 n 1、頜下頦下區(qū)、頜下頦下區(qū) 頜下腺炎，頦下皮樣囊腫頜下腺炎，頦下皮樣囊腫 n 2、頸前正中區(qū)、頸前正中區(qū) 甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀腺疾病，甲狀旁腺腫瘤腺疾病，甲狀旁腺腫瘤 n 3、頸側(cè)區(qū)、頸側(cè)區(qū) （ 1）單發(fā)性腫塊）單發(fā)性腫塊 脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤、血管瘤腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤、血管瘤（ 2）多發(fā)性腫塊）多發(fā)性腫塊 急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上窩鎖骨上窩 轉(zhuǎn)移性腫瘤胃癌在左側(cè)，單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤胃癌在左側(cè)，單發(fā)或多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 n 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分類(lèi) n 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義n 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷 n 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理 n 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義n 病因不同，治療各異。病人和醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題莫過(guò)于甲病因不同，治療各異。病人和醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題莫過(guò)于甲狀腺結(jié)節(jié)是否為癌。事實(shí)上，根據(jù)許多大系列報(bào)道，甲狀狀腺結(jié)節(jié)是否為癌。事實(shí)上，根據(jù)許多大系列報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性腫瘤只占腺結(jié)節(jié)中惡性腫瘤只占 5%1。而多數(shù)屬于良性病變，避免。而多數(shù)屬于良性病變，避免不必要的手術(shù)是有臨床意義的?，F(xiàn)在采用細(xì)針抽吸活檢（不必要的手術(shù)是有臨床意義的。現(xiàn)在采用細(xì)針抽吸活檢（fine-needle aspiration， FNA）、高分辨力的超聲檢查、高）、高分辨力的超聲檢查、高敏感的促甲狀腺素（敏感的促甲狀腺素（ sTSH）測(cè)定、左旋甲狀腺素（）測(cè)定、左旋甲狀腺素（ LT4）抑制試驗(yàn)等進(jìn)一步提高了鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的能力，使抑制試驗(yàn)等進(jìn)一步提高了鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的能力，使對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理更加合理。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理更加合理。 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷 n 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查是診斷疾病的基礎(chǔ)。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查是診斷疾病的基礎(chǔ)。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)也不例外。性質(zhì)也不例外。 n 良性結(jié)節(jié)一般無(wú)癥狀，被他人或自己偶然發(fā)現(xiàn)。所有病人都要詢(xún)問(wèn)過(guò)良性結(jié)節(jié)一般無(wú)癥狀，被他人或自己偶然發(fā)現(xiàn)。所有病人都要詢(xún)問(wèn)過(guò)去有無(wú)接受放射的病史，尤其是兒童期頭頸部放療的病史。年齡是影去有無(wú)接受放射的病史，尤其是兒童期頭頸部放療的病史。年齡是影響甲狀腺癌的重要因素，響甲狀腺癌的重要因素， 20歲以下，歲以下， 60歲以上者更可能患甲狀腺癌。歲以上者更可能患甲狀腺癌。雖然女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率遠(yuǎn)高于男性，但男性甲狀腺癌的患病率比雖然女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率遠(yuǎn)高于男性，但男性甲狀腺癌的患病率比女性高出女性高出 2 3倍。此外，提示惡性病變者還有：甲狀腺癌的家族史，倍。此外，提示惡性病變者還有：甲狀腺癌的家族史，迅速增大的甲狀腺腫塊，出現(xiàn)聲音嘶啞。然而良性腫瘤也可伴有聲帶迅速增大的甲狀腺腫塊，出現(xiàn)聲音嘶啞。然而良性腫瘤也可伴有聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞。體檢提示惡性病變者有：結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，觸之不痛麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞。體檢提示惡性病變者有：結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，觸之不痛，固定地鄰近組織，局部淋巴結(jié)腫大等。，固定地鄰近組織，局部淋巴結(jié)腫大等。 n 甲狀腺結(jié)節(jié)伴明確的或亞臨床（甲狀腺結(jié)節(jié)伴明確的或亞臨床（ sTSH降低）甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性。降低）甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性。但也有但也有 Graves病甲亢伴隨甲狀腺癌的報(bào)告，罕見(jiàn)，常為冷結(jié)節(jié)。病甲亢伴隨甲狀腺癌的報(bào)告，罕見(jiàn)，常為冷結(jié)節(jié)。 n 淋巴細(xì)胞性（橋本氏）甲狀腺炎雖可發(fā)展為甲狀腺淋巴癌，但很罕見(jiàn)淋巴細(xì)胞性（橋本氏）甲狀腺炎雖可發(fā)展為甲狀腺淋巴癌，但很罕見(jiàn)，多見(jiàn)于老年婦女，甲狀腺突然迅速增大，常伴有局部壓迫癥狀。，多見(jiàn)于老年婦女，甲狀腺突然迅速增大，常伴有局部壓迫癥狀。 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理 n 近年來(lái)國(guó)外已用近年來(lái)國(guó)外已用 FNA取代同位素掃描，作為首選檢查