腸內營養(yǎng)腫瘤科交流07201

腫瘤患者的腸內營養(yǎng)支持同濟康復同濟康復中國最具影響力百強中國百強中國醫(yī)藥行業(yè)成長 50強中國本土最具潛力藥企第 4名國家工信部IMS艾美仕力邦制藥集團同濟康復2015中國創(chuàng)新力醫(yī)藥企業(yè)突出貢獻企業(yè)獎軍隊特需藥品生產與配制企業(yè)中華醫(yī)學會總后勤部中國最早的腸內營養(yǎng)生產研發(fā)企業(yè)力邦制藥集團起于 1999麻醉麻醉 特藥及器械特藥及器械心腦血管 營養(yǎng)力邦制藥集團主要產品1%丙泊酚2%丙泊酚羅哌卡因多沙普侖前列地爾脂微球微?；侵Z貝特血塞通氨氯地平尼可地爾長鏈脂肪乳VE中長鏈脂肪乳20種腸內營養(yǎng)產品羧甲基淀粉鈉溶液 無創(chuàng)每搏血壓監(jiān)護儀 新泛影葡胺造影劑同濟康復同濟康復力邦臨床營養(yǎng) 【 立適康 】 系列腸內營養(yǎng)同濟康復力邦臨床營養(yǎng) 【 立適康 】 系列腸內營養(yǎng)分類 立適康 腸內營養(yǎng)品種示例全營養(yǎng)配方高蛋白全營養(yǎng)粉、營養(yǎng)粉、營養(yǎng)粉（纖維型）、均衡全營養(yǎng)粉、營養(yǎng)流食、營養(yǎng)流食（纖維型）、勻漿膳、勻漿膳（纖維型）特定全營養(yǎng)配方短肽全營養(yǎng)粉、肝病全營養(yǎng)粉、低脂型、腎病全營養(yǎng)粉、高能型、低 GI全營養(yǎng)素、唯太營養(yǎng)品非全營養(yǎng)配方乳清蛋白粉、谷氨酰胺、纖維多糖、 L-精氨酸、四聯益生菌同濟康復腸內營養(yǎng) 特殊醫(yī)學用途配方食品腸內營養(yǎng)自 2016年 7月 1日后，統(tǒng)一標準，注冊為 “特殊醫(yī)學用途配方食品 ”，不會再有藥字號規(guī)定要求：特殊醫(yī)學用途配方食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導下使用同濟康復立適康是目前國內同類產品 唯一 獲得“特殊醫(yī)學用途配方食品 ”許可證的企業(yè)藥監(jiān)局在 2014年 7月 1日后將特殊醫(yī)學用途配方食品歸于 “特殊膳食 ”中的 “特殊醫(yī)學用途配方食品 ”，編號中間 4位必須是 “2701”，其他企業(yè)目前還是 “06*”（普通飲料）或“07* ”（方便食品）類。 2016年 7月 1日新的注冊管理辦法為 “國食 TY*”必須要有足夠的臨床應用驗證和 GMP生產標準，才能拿到該批文！同濟康復立適康是 唯一 寫入高校 臨床營養(yǎng)學 教材的腸內營養(yǎng)示范產品 真正的教科書級產品 ！同濟康復低蛋白血癥與人血白蛋白應用誤區(qū)低蛋白血癥首選短肽 +乳清蛋白！Why?腫瘤患者營養(yǎng)不良與低蛋白血癥同濟康復40-50%的住院病人有營養(yǎng)不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性腸病 50% 惡性腫瘤 80% 危重病人 40-100%營養(yǎng)不良是住院病人普遍存在的臨床現象， 并成為一獨立因素影響重癥患者的預后 ；及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后同濟康復中科院腫瘤普外科主任石漢平：腫瘤患者普遍營養(yǎng)不良，兩成患者是 “餓 ”死的數據顯示，約 40%80%的腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良；約 50%腫瘤患者在初次診斷時就存在營養(yǎng)不良。一項大型研究發(fā)現，我國 67%的住院腫瘤患者中重度營養(yǎng)不良，71%患者沒有得到足夠的營養(yǎng)支持。更可怕的是，大約 20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良，可以說是 “ 餓死 ” 的。同濟康復中科院腫瘤普外科主任石漢平：腫瘤患者普遍營養(yǎng)不良，兩成患者是 “餓 ”死的惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要原因是 攝入不足 和 消耗增加 。腫瘤本身就是一種消耗性疾病，腫瘤細胞會和正常人體細胞競爭營養(yǎng)物質，使得患者體內的生化代謝異常， 自體蛋白丟失 。多數腫瘤患者伴有 食欲減弱 ，吃不下飯，尤其抗拒肉食。部分患者伴隨機械性腸梗阻， 消化吸收功能減弱 ?？鼓[瘤治療（尤其是放化療）在殺滅腫瘤細胞的同時，也同樣 殺死腸道粘膜細胞和益生菌 ，直接導致系列消化功能問題，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘帶血等等，這些不良反應進一步讓患者食欲大減，攝入營養(yǎng)不足，抵抗力下降，形成惡性循環(huán)！因此，必須首先提高放化療患者的免疫力，才能使其順利完成放化療。 惡性腫瘤長期處于 高分解代謝狀態(tài) ，蛋白質分解加速， 消耗機體大量的能量、蛋白質，造成低蛋白血癥。 由于熱量不足， 蛋白質出現分解，體內蛋白質下降 ，將影響組織的修復， 免疫力下滑 ，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成 惡性循環(huán) 。 據統(tǒng)計，當患者的體重急速下降達到 35-40時，病死率可近于 100。同濟康復腫瘤患者營養(yǎng)不良與低蛋白血癥腸內營養(yǎng)支持應盡早開始同濟康復 動物實驗證實和 Braga等 臨床實踐證實 ,EN開始的時間愈早 ,其效果愈好 。 重癥病人的營養(yǎng)支持應在充分復蘇、血流動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的前提下 盡早 開始（ 24-48h） 隨著 短肽 特別是 2-3肽預消化腸內營養(yǎng) 的臨床應用，部分臨床觀察認為，術后早期 EN時機可以提前。 部分臨床實踐證實胃腸道腫瘤手術后 6h即可進行早期EN,并且安全可行。 支持原則： 短肽 -整蛋白 ，少 -多，慢 -快，稀 -濃，BragaM,VignaliA,CestariA,etal.BenefitsofearlypostoperativeenteralfeedingincancerpatientsJ.InfusionstherTransfusionsmed,1995,22(5):280-284.-1-2曾山崎 ,胡石奇 .胃腸道腫瘤手術后早期腸內營養(yǎng)支持起始時間的臨床觀察 J.實用醫(yī)學雜志 ,2010,26(13):2321-2323.同濟康復腫瘤患者并發(fā)低蛋白血癥如何解決？難道只有人血白蛋白？腫瘤患者高分解代謝狀態(tài) ，由于熱量不足，只能依靠分解機體的蛋白質 ，造成機體大量丟失蛋白質，體內蛋白質迅速下降， 并發(fā)低蛋白血癥 ！ 嚴重感染、急性低血容量 (如手術失血、創(chuàng)傷出血 )，或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經用至最大量時。燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克 ,一般燒傷后24h以內使用晶體液 ,而 24h后可應用白蛋白。成人呼吸窘迫綜合征 ,白蛋白與利尿劑聯合應用 ,可使肺組織間隙液體吸收回血管 ,消除肺水腫以改善其臨床癥狀。肝功能嚴重受損 (肝功能不全失代償期 ),重度的低白蛋白血癥 (血清白蛋白 20g/L),或由于嚴重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時。某些血液置換治療、腎透析或體外循環(huán)手術患者。 同濟康復臨床上公認的白蛋白應用輸注指征同濟康復 多項研究顯示，補充外源性白蛋白只是提高了血漿白蛋白的水平，與氮平衡、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養(yǎng)評價的敏感指標均無相關性，即外源性白蛋白并沒有改善患者的營養(yǎng)狀況。對 于需要 營 養(yǎng)干 預 的患者外源性白蛋白不能作 為 蛋白 質 的 補 充來源1、輸注人血白蛋白不能改善前白蛋白、轉鐵蛋白和氮平衡等營養(yǎng)敏感指標 臨床驗證證實，短肽在提升 氮平衡、前白蛋白、轉鐵蛋白等敏感指標速度最快！有腸道功能的情況下首選短肽！同濟康復外源性蛋白質要水解為氨基酸才被機體組織細胞所利用，白蛋白中缺少人體所必需的色氨酸和異亮氨酸，而色氨酸是合成其他蛋白質所需要的必須氨基酸，異亮氨酸幫助修復肌肉。對 于需要 營 養(yǎng)干 預 的患者外源性白蛋白不能作 為 蛋白 質 的 補 充來源2、人血白蛋白缺乏合成其他蛋白質的色氨酸，還缺乏人體必需的異亮氨酸！同濟康復外源性蛋白質要水解為氨基酸才被機體組織細胞所利用，由于白蛋白的半衰期太長，達到 20天左右，因此輸入機體后需要很長時間才能降解為氨基酸而被機體利用，這也是為什么輸入人血白蛋白后，更敏感的前白蛋白、轉鐵白蛋白等指標并無明顯提升的原因。對 于需要 營 養(yǎng)干 預 的患者外源性白蛋白不能作 為 蛋白 質 的 補 充來源3、白蛋白的半衰期為 20天左右，并不能很快降解為氨基酸而發(fā)揮營養(yǎng)作用同濟康復過多輸注外源性白蛋白，會造成機體自身對于合成白蛋白的 “ 懶惰 ” ，降低機體蛋白質合成能力，從而抑制內源性白蛋白的合成，進一步造成低蛋白血癥，走入低蛋白血癥無法根本解決的惡性循環(huán)。對 于需要 營 養(yǎng)干 預 的患者外源性白蛋白不能作 為 蛋白 質 的 補 充來源4、過多輸注外源性白蛋白會抑制內源性白蛋白的合成同濟康復輸入人血白蛋白過多、過快，極易引起血容量驟然增加，從而加重了心、肺負擔。故心、肺、腎等病患者使用時更應當謹慎 。 因此白蛋白過敏者，高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者，嚴重貧血患者，腎功能不全者不能使用人血白蛋白。對 于需要 營 養(yǎng)干 預 的患者外源性白蛋白不能作 為 蛋白 質 的 補 充來源5、輸注人血白蛋白的安全風險同濟康復WHO已將 HAS(人血白蛋白）從其基本 藥 物目 錄 中 刪 除對于低血容量的患者，在補充血容量方面，人血白蛋白也并非首選藥物，僅為二線備選藥物。美國醫(yī)院聯合會（ UHC）人血白蛋白使用指南1.晶體溶液 可以作 為 首 選藥 物用于 擴張 血容量2.成人患者 輸 入 4L晶體液后 2小 時 無效，可考 慮非蛋白 膠體液 。3.當 對 非蛋白膠體液有禁忌，可以考 慮 使用 5白蛋白。4.在 進 行血液透析 過 程中出 現 休克表 現 ，也符合如上 處 理原 則 。同濟康復同濟康復關于 營 養(yǎng)干 預1.對 于需要 營 養(yǎng)干 預 的患者，白蛋白 不能 作 為 蛋白 質 的補充來源。2.對 于不能耐受 腸 道喂食的患者，如符合下列各條件，使用 非蛋白膠體 則 可能 獲 益：a.血清白蛋白 濃 度低于 2.0g/dlb.嚴 重腹瀉（ 2L/d）c.使用 短 肽 治 療 也無效后（ 首 選 短 肽 治 療 方案 ）美國醫(yī)院聯合會（ UHC）人血白蛋白使用指南同濟康復腫瘤患者營養(yǎng)不良并發(fā)低蛋白血癥別忘了短肽！別忘了乳清蛋白！早期腸內營養(yǎng)從短肽開始為什么不是從氨基酸開始？同濟康復過去認為，只有 氨基酸 才能被人體吸收 。1953年 Agar 等首先觀察到：腸道能完整地吸收轉運雙甘肽。近年來研究證實，蛋白質更多以 短肽（ 2-3肽） 的形式吸收，短肽 的吸收機制和生理功能 遠超 氨基酸。MolecularandintegrativephysiologyofintestinalpeptidetransportAnnuRevPhysiol2004,66:361-384同濟康復蛋白質主要以短肽形式被吸收氨基酸吸收通道 短 肽 吸收通道數量少，占 總 數 1/3 數量多，占 總 數 2/3Na+轉 運體系 H+或 Ca+轉 運體系耗能多、速度慢、易 飽和耗能少、速度快、不易飽 和1、 ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等 ,肽營養(yǎng)學 ,北京大學醫(yī)學出版社 .同濟康復短肽吸收途徑的六大特點不需消化，直接吸收 ，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快 ，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收， H+依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少， 不增加胃腸道負擔起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質到組織器官同濟康復短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度 (g/day)短肽對氮平衡的改善速度l 是游離氨基酸制劑的 9倍l 是整蛋白的 1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質絕大部分是蛋白質，非蛋白質的含氮物質含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短 肽 提高氮平衡速度更快同濟康復同濟康復MeredithJW,etal.TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例創(chuàng)傷患者經鼻腸管隨機給予整蛋白（ n=9）或短肽配方腸內營養(yǎng)，分別檢測基線和治療 1周后血漿蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007短肽更快提高患者的血漿蛋白水平短肽明顯改善重癥患者的營養(yǎng)狀況TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.JPEN2006;30:1-5-3-2.5-2-1.5-1-0.50短肽配方組 整蛋白配方組體重減輕程度kg-1.3-2.4前瞻性隨機對照研究， 30例需要空腸營養(yǎng)的急性胰腺炎患者隨機分入預消化短肽配方組（ n=15）或整蛋白組（ n=15）， 7天喂養(yǎng)，評價體重減輕、住院長時間和感染率P 0.05同濟康復同濟康復住院時間 (天 )P0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.前瞻性隨機對照研究， 30例需要空腸營養(yǎng)的急性胰腺炎患者隨機分入預消化短肽配方組（ n=15）或整蛋白組（ n=15）， 7天喂養(yǎng)，評價體重減輕、住院長時間和感染率短肽明顯幫助患者更快出院，降低整體費用早期腸內營養(yǎng)，從短肽開始短肽 :無需消化直接吸收同濟康復同濟康復立適康短肽全營養(yǎng)粉唯一短肽占80%的產品同濟康復立適康短肽全營養(yǎng)粉唯一 2-3肽含量占短肽 73%以上的產品吸收更快更易更干凈！同濟康復立適康短肽全營養(yǎng)粉同濟康復立適康短肽全營養(yǎng)粉富含多種維生素和微量元素，更加利于患者康復！每聽 360克 1413Kcal同濟康復立適康短肽全營養(yǎng)粉 適用人群 胃切除術腫瘤患者、低蛋白血癥膽道梗阻空腸喂養(yǎng)同濟康復腫瘤患者腸內營養(yǎng)營養(yǎng)最好加配乳清蛋白加配高純度的乳清蛋白，少量介入即可獲得大量蛋白質補充，量小而精，小分子極易吸收！同濟康復同濟康復同濟康復蛋白之王，來之不易！同濟康復立適康乳清蛋白100%美國進口 乳清蛋白同濟康復立適康乳清蛋白富含支鏈氨基酸，肌肉直接吸收，快速補充能量，減輕肝臟代謝負擔同濟康復立適康乳清蛋白用量計算常規(guī)患者每天補充 1-1.5克 /公斤體重，可以根據負氮平衡嚴重程度酌情增減。用法支持口服與管飼。嚴重低蛋白血癥、惡性腫瘤放化療期間每天可以補充 1.5-2.0克 /公斤體重，可以根據負氮平衡嚴重程度酌情增減。同濟康復腫瘤患者腸內營養(yǎng)可以加配谷氨酰胺 抗腫瘤治療（尤其是放化療）在殺滅腫瘤細胞的同時，也同樣 殺死腸道粘膜細胞和益生菌 ，直接導致系列消化功能問題，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘帶血等等，這些不良反應進一步讓患者食欲大減，攝入營養(yǎng)不足，抵抗力下降，形成惡性循環(huán)！ 谷氨酰胺是機體內含量最多的游離氨基酸，條件必需氨基酸；是腸粘膜細胞、淋巴細胞、胰腺腺泡細胞的主要能源物質，對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用。同濟康復腫瘤患者早期腸內營養(yǎng)應該加配谷氨酰胺同濟康復腫瘤患者早期腸內營養(yǎng)應該加配谷氨酰胺腫瘤及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。 同濟康復腫瘤患者早期腸內營養(yǎng)應該加配谷氨酰胺谷氨酰胺 不能只是靜脈補充谷氨酰胺應作為早期腸內營養(yǎng)的底物，一方面促進腸道恢復活動，另一方面直接營養(yǎng)腸道粘膜，為逐漸增加的腸內營養(yǎng)做準備。 谷氨酰胺通過腸內營養(yǎng)更符合生理特征。胃腸道有消化功能后長期采用腸內營養(yǎng)方式更安全方便。 可以通過管飼或口服，隨其他腸內營養(yǎng)如短肽等混合配置使用。 同濟康復u維護腸粘膜屏障功能u提高機體免疫力u防止骨骼肌分解補充谷氨酰胺有助于降低腫瘤、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。立適康谷氨酰胺同濟康復腫瘤患者腸內營養(yǎng)建議加配四聯益生菌 腫瘤患者免疫力低下，腸道菌群紊亂。 放化療、大量抗生素的使用導致 有益菌群被殺死 。 腸道菌群失調 ，屏障功能障礙， 腸道細菌移位 ， SIRS,MODS。 使用其他腸內營養(yǎng)導致乳糖不耐受 。同濟康復直接補充大量兵力的益生菌，去戰(zhàn)勝有害菌，糾正菌群失調！腫瘤患者、消化功能脆弱患者腸內營養(yǎng)可以加配四聯益生菌同濟康復腫瘤患者、消化功能脆弱患者腸內營養(yǎng)可以加配四聯益生菌同濟康復立適康四聯益生菌同濟康復益生菌明顯改善外科重癥患者腸道屏障功能同濟康復食道癌等患者營養(yǎng)攝入障礙，有胃腸道功能，可選整蛋白營養(yǎng)流食整蛋白營養(yǎng)流食 整蛋白營養(yǎng)流食（纖維型）立適康營養(yǎng)流食專為管飼患者定制 符合中國人體質標準的 DRIs標準的均衡全營養(yǎng)配方，更耐受。 脂肪乳糖含量較歐美低，腹瀉率低。 優(yōu)質動植物雙蛋白來源。 豐富的維生素和礦物質。 滲透壓低，溶解度高。 不占藥占比。 其中纖維型專門為糖尿病人和便秘人群定制，延緩血糖升高。同濟康復立適康營養(yǎng)流食500ml， 498Kcal同濟康復立適康營養(yǎng)流食 在重癥患者的臨床實踐效果同濟康復主要