嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控手冊(cè)超聲部分(初稿).doc

嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控手冊(cè)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制組2011年4月嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制手冊(cè)超聲影像部分目 錄第一章 總則1第二章 醫(yī)院超聲質(zhì)量控制組織管理1第三章 嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則2一、合理的科室組成及人員資質(zhì)2二、超聲檢查室基本設(shè)置要求3三、規(guī)章制度的制定與執(zhí)行5四、病例隨訪和討論6五、圖文工作站的使用7六、規(guī)范化報(bào)告單8七、超聲檢查基本技能和規(guī)范化操作考核10八、開(kāi)展產(chǎn)前超聲診斷要求14九、超聲科（室）必備文書(shū)、臺(tái)賬15第四章 崗位職責(zé)16一、科主任崗位職責(zé)16二、副主任醫(yī)師職責(zé)16三、主治醫(yī)師職責(zé)17四、住院醫(yī)師職責(zé)17五、護(hù)士職責(zé)17第五章 工作常規(guī)18一、腔內(nèi)超聲操作規(guī)程18二、超聲科大型醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程18第六章 規(guī)章制度19一、科室學(xué)習(xí)制度19二、清潔、消毒制度19三、病人隱私保護(hù)制度20四、儀器設(shè)備使用管理制度20五、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)制度21六、超聲資料管理制度21七、超聲工作站使用制度21八、病例隨訪制度22九、留圖及讀圖制度22十、報(bào)告簽發(fā)制度23十一、事故登記制度23十二、質(zhì)量控制專(zhuān)人負(fù)責(zé)與自查制度23十三、患者信息核對(duì)制度24第七章 應(yīng)急預(yù)案25一、患者緊急情況搶救預(yù)案25二、停電應(yīng)急預(yù)案26三、網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案26附件一 相關(guān)法律法規(guī)27附件二 超聲規(guī)范化報(bào)告單28附件三 超聲隨訪表格29附件四 超聲科（室）隨訪診斷符合率月統(tǒng)計(jì)表30附件五 病例討論記錄31附件六 操作規(guī)范考核記錄表32第一章 總則為加強(qiáng)全區(qū)超聲診斷專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理，落實(shí)上海市超聲質(zhì)控中心專(zhuān)業(yè)質(zhì)控要求，切實(shí)提升全區(qū)超聲科室管理水平，提高超聲診斷質(zhì)量，特制訂嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，總則如下：一、本區(qū)內(nèi)使用超聲診斷設(shè)備的單位必須為經(jīng)過(guò)本區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行超聲診斷業(yè)務(wù)。二、超聲從業(yè)人員必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)（專(zhuān)業(yè)方向?yàn)椋横t(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān)業(yè)）或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書(shū)。操作彩色多普勒超聲診斷儀或其他高檔超聲設(shè)備人員尚需經(jīng)衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會(huì)正式培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，考試成績(jī)合格并取得相關(guān)專(zhuān)用設(shè)備的上崗證者。三、遵照中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：超聲診斷報(bào)告必須由具備本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的醫(yī)師簽發(fā)。四、本區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制按照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組將以此為藍(lán)本進(jìn)行督查和評(píng)分。根據(jù)本專(zhuān)業(yè)發(fā)展需要，具體細(xì)則若有變動(dòng)，將通過(guò)嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)以書(shū)面形式提前下發(fā)。第二章 醫(yī)院超聲質(zhì)量控制組織管理在醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)（及醫(yī)院質(zhì)控辦公室）、科主任領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)院和科室的超聲質(zhì)控工作。按照嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本院實(shí)際完善超聲檢查室設(shè)置及超聲科室人員配備，制定各項(xiàng)規(guī)章制度及結(jié)合臨床實(shí)際的操作常規(guī)，明確崗位職責(zé)，建立考核機(jī)制，制訂符合科學(xué)和保證質(zhì)量的“人-機(jī)”比例及合理的日檢查項(xiàng)次。超聲科室應(yīng)設(shè)立專(zhuān)/兼職質(zhì)控管理人員進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、管理，并與獎(jiǎng)、懲掛鉤。定期對(duì)照嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的要求做自查與接受區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組督查，不斷提高超聲科室質(zhì)量管理水平與診斷質(zhì)量。第三章 嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則一、合理的科室組成及人員資質(zhì)1. 科室組成每臺(tái)超聲設(shè)備需配備操作者、記錄者與輔助人員（維持秩序：如：叫號(hào)、登記、聯(lián)絡(luò)等），即1機(jī)3人組合。多臺(tái)超聲儀同時(shí)開(kāi)放檢查時(shí)，可改為1機(jī)2人組合，另設(shè)必要的輔助人員。低于上述組合者，可影響診療水平和服務(wù)態(tài)度，且不能應(yīng)付常規(guī)檢查及突發(fā)事件的處理。超聲科（室），應(yīng)設(shè)科主任1名。主任負(fù)責(zé)全面工作，包括醫(yī)、教、研與科室管理。科室的具體工作應(yīng)有細(xì)致分工，如：業(yè)務(wù)工作，質(zhì)量管理，教學(xué)學(xué)習(xí)等。2. 人員配備：超聲科醫(yī)師：必需具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、超聲診斷基礎(chǔ)與操作技能。超聲診斷醫(yī)師應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)（應(yīng)為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān)業(yè)）；在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，在超聲專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事一般的超聲診療執(zhí)業(yè)活動(dòng)，但不得單獨(dú)出具超聲診斷報(bào)告。從事彩色血流成像檢查的醫(yī)師，尚須參加中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織的正式培訓(xùn)，經(jīng)考試成績(jī)合格，取得衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備彩色血流成像（CDFI）的上崗合格證。超聲科技師（士）：應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，熟悉超聲診斷與熟練掌握操作手法。技師（士）無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，可以在超聲專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下上機(jī)檢查、操作，但不能單獨(dú)出具診斷報(bào)告，必須經(jīng)具備本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師同意加簽后，方可發(fā)出。技師應(yīng)負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)工作。超聲科護(hù)士：具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)一段期間的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)合格者任職。護(hù)士從事超聲診斷輔助工作，參與突發(fā)情況時(shí)患者的搶救工作，亦參加宣傳、維護(hù)秩序、安排病員候診、清潔消毒、與醫(yī)院其他部門(mén)聯(lián)系等工作。區(qū)超聲質(zhì)控督查重點(diǎn)要求：1.至少做到2人1機(jī)（即1人操作1人記錄）2.科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)（醫(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān)業(yè)）持有人數(shù)必須大于超聲儀器數(shù)量，即保證每臺(tái)儀器必須有一名持有本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)的醫(yī)師操作。3.擁有彩色超聲儀器的單位，必須保證在符合第2項(xiàng)要求的基礎(chǔ)上，每臺(tái)彩超的操作醫(yī)師必須取得衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備彩色血流成像（CDFI）的上崗合格證。4.所有超聲診斷報(bào)告必須由具備本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的醫(yī)師簽發(fā)（本人手簽）。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或技師（士）不得單獨(dú)出具報(bào)告，必須經(jīng)具有本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師冠簽（本人手簽），方可發(fā)出。二、超聲檢查室基本設(shè)置要求（一）工作室選位、內(nèi)裝修及附加配備1. 選位遠(yuǎn)離多塵、多煙區(qū)；附近無(wú)高壓電線；遠(yuǎn)離放射科、理療室；遠(yuǎn)離電話總機(jī)房、廣播室；遠(yuǎn)離手術(shù)室（高頻電刀影響）。特別強(qiáng)調(diào)不能將檢查室放置在通風(fēng)不良、陰暗潮濕的地下室內(nèi)，此種環(huán)境?？蓪?dǎo)致機(jī)內(nèi)電路間打火、短路甚或燒毀原器件，或使主機(jī)、配件、材料等的霉變，影響機(jī)器使用壽命，及圖像質(zhì)量不能達(dá)標(biāo)的要求。2.實(shí)用面積（以1室1機(jī)計(jì)算）超聲診斷室原則上實(shí)用面積應(yīng)達(dá)到20m2（可保證急癥及危重病人推床入室方便）；高度：不低于2.5m。上述面積不包括更衣室、儲(chǔ)藏室及病員候診區(qū)。3.房頂、地面、墻壁房頂：堅(jiān)固、光潔、不脫落建材細(xì)屑，無(wú)毒、耐火涂料以白色或奶黃色為妥。地面：建議最好使用木質(zhì)或PVC地板，選環(huán)保、無(wú)毒油漆（地面材料不僅為保持 、衛(wèi)生，亦應(yīng)考慮萬(wàn)一探頭不慎跌落時(shí)可減少破碎、損傷的機(jī)率）。墻壁：選環(huán)保、無(wú)毒油漆，色淡為宜。4.通風(fēng)通風(fēng)是維持空氣新鮮，預(yù)防呼吸道疾病交叉?zhèn)鞑サ囊c(diǎn)之一，要強(qiáng)調(diào)滿足通風(fēng)要求。除設(shè)計(jì)合理自然通風(fēng)外，還可加裝空氣過(guò)濾器、空氣凈化機(jī)或排氣風(fēng)扇（三者中至少有其一；排氣風(fēng)扇如噪聲過(guò)大，則不宜選用，以免“噪聲污染”）。超聲室內(nèi)絕對(duì)禁煙。5.室溫保持2327，可使病人在此環(huán)境中充分暴露受檢部位；并可使周?chē)芗膊。}管炎、雷諾氏癥等）的血管舒縮程度與血流保持在常態(tài)，減低超聲檢查中的測(cè)值變異。恒溫條件由中央空調(diào)、其他空調(diào)設(shè)備等獲得。除中央空調(diào)外，其他恒溫設(shè)備均需要專(zhuān)用電源供電，與超聲診斷儀及工作站等電源分離。6.遮光使用遮光材質(zhì)窗簾。應(yīng)達(dá)到觀看一般電視屏幕或液晶式屏幕的要求，不需達(dá)到“暗室”條件。但透入檢查室的少量光線應(yīng)分步均勻，否則影響聲像圖細(xì)節(jié)的識(shí)別。7.照明超聲診斷室中的光源要求為：（1）書(shū)寫(xiě)或打印報(bào)告人員用光： 臺(tái)燈，15W白熾燈泡或其他（2）登記叫號(hào)人員用光： 臺(tái)燈，1525W白熾燈泡或其他（3）應(yīng)急充電手電筒1個(gè)8.防塵超聲診斷儀器由多組高級(jí)精密的微電子器件組成，對(duì)清潔要求極高。飛入小塵埃在線路中吸水后容易打火，甚至燒毀精密元件。小則減低性能，大則燒毀設(shè)備，因此必須重視防塵工作。建議注意以下幾點(diǎn)：1）超聲室選址時(shí)應(yīng)避免設(shè)在底樓；2）采用進(jìn)門(mén)前換鞋、鋪地毯等防塵措施；3）選用產(chǎn)生灰塵較少的衛(wèi)生紙，避免衛(wèi)生紙從儀器尤其是鍵盤(pán)上方傳遞。9.供水每一超聲檢查室，應(yīng)設(shè)有供水系統(tǒng)，包括進(jìn)水管、洗手池、出水管。水龍頭應(yīng)配感應(yīng)式或加長(zhǎng)桿型（手部不與龍頭直接接觸）。龍頭質(zhì)量必須可靠，以防松脫后“水漫機(jī)房”而報(bào)廢價(jià)格昂貴的儀器（洗手池附近最好裝地漏）。10.供氧氣非必須，但有條件的建議具有中心供氧或瓶裝氧氣（以備搶救時(shí)使用）11.室內(nèi)必備物件（1）檢查床 高度5090cm間，寬度 6080cm間。如床腳具滾輪者應(yīng)加鎖定裝置，防病人摔跌！一側(cè)床邊與超聲設(shè)備間距35cm左右。（2）寫(xiě)字桌 1張（3）座椅 至少3只。固定式或高度可調(diào)式均可，應(yīng)選有靠背及具把手者，底座最好不用滾輪。另置1把椅子，備病人坐。（4）櫥柜 安置各種紙單、文具、儀器說(shuō)明書(shū)、操作手冊(cè)、記錄材料（熱敏打印紙、CD盤(pán)、光盤(pán)等）、耦合劑、一次性塑料手套、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、常用急救藥品等（二）供電及電器使用1.分線供電（1）診斷、治療設(shè)備要求穩(wěn)壓、可靠。一般選用磁共振式穩(wěn)壓器（亦可用性能可靠的電子穩(wěn)壓器），其外負(fù)載功耗應(yīng)不大于穩(wěn)壓器輸出最大功率的90%。（2）照明設(shè)備 最好專(zhuān)線供電。如接入診治設(shè)備，則應(yīng)將照明消耗總功率加入外負(fù)載計(jì)算。（3）室內(nèi)空調(diào)器 用專(zhuān)線供電，不宜接在穩(wěn)壓器的輸出端。2.切實(shí)防止漏電、防電擊將電源插座的地線端、穩(wěn)壓器鐵外殼、超聲設(shè)備地線接頭、鐵床架及其他電器的地線，一律接在打入地下3m深銅棒的導(dǎo)線上。三頭插座中的地線、自來(lái)水管均非良好地線；煤氣管禁作接地線！如若超聲設(shè)備漏電，不得貿(mào)然施用至人體，以免電擊！不準(zhǔn)隨意打開(kāi)設(shè)備機(jī)箱蓋板，不要自行修理電器。3.防止高頻電干擾高壓電源開(kāi)關(guān)觸點(diǎn)、高頻電發(fā)射、電焊接、高頻及中頻理療、短程無(wú)線電話、手機(jī)通話等，均可經(jīng)探頭電纜感應(yīng)進(jìn)入超聲放大系統(tǒng)而成為聲像圖上的噪點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可致圖像模糊。必須逐一排除。進(jìn)入超聲檢查室病員必須關(guān)閉手機(jī)，物業(yè)工作人員必須關(guān)閉對(duì)講機(jī)。（三）其他在超聲檢查過(guò)程中，一般不允許家屬及其他無(wú)關(guān)人員在旁陪同。對(duì)老年、體弱、病重患者，可允許1名合適人員在旁協(xié)助、照顧。對(duì)危急或休克病員，則應(yīng)通知急診室或病區(qū)派醫(yī)護(hù)人員于檢查過(guò)程中在旁監(jiān)護(hù)、處理病情。區(qū)超聲質(zhì)控督查重點(diǎn)要求：現(xiàn)場(chǎng)檢查超聲檢查室的設(shè)置和環(huán)境情況：主要是選位、面積、通風(fēng)、室內(nèi)設(shè)置以及供電和電器使用情況。三、規(guī)章制度的制定與執(zhí)行1.按照嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的要求制定各級(jí)人員崗位職責(zé)。（具體內(nèi)容詳見(jiàn)第四章）2.按照嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的要求和建議，結(jié)合嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)第五章工作常規(guī)的相關(guān)內(nèi)容，聯(lián)系本院實(shí)際情況，制定本科室各項(xiàng)規(guī)章制度。（必須制度詳見(jiàn)第六章，可以添加和完善）3.按照嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的建議制定本科室各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，必須包括患者搶救、停電、電腦網(wǎng)絡(luò)故障、突發(fā)災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案。（詳見(jiàn)第七章）4.各項(xiàng)制度必須貫徹落實(shí)，并定期自查?？剖冶仨毦哂袠I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、政治學(xué)習(xí)記錄、科務(wù)會(huì)記錄、清潔消毒記錄、儀器設(shè)備使用及維修記錄、病例隨訪記錄、疑難病例討論記錄等文字材料，其中學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄、疑難病例討論記錄必須有參加者手簽名。區(qū)超聲質(zhì)控督查重點(diǎn)要求：1.具備按照嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)第四章的崗位職責(zé)的內(nèi)容制定的各級(jí)人員崗位職責(zé)。2.具備參照嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，其中標(biāo)準(zhǔn)第六章所列的規(guī)章制度為必有項(xiàng)。制定的規(guī)章制度必須符合本院實(shí)際，具有可操作性和管理性。3.結(jié)合本院實(shí)際制定超聲科室應(yīng)急預(yù)案，必須包括患者搶救、停電、電腦網(wǎng)絡(luò)故障、突發(fā)災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案。四、病例隨訪和討論1.目的隨訪工作是超聲科室日常工作的一個(gè)重要組成部分。對(duì)于完善醫(yī)學(xué)資料、加速經(jīng)驗(yàn)積累大有裨益，對(duì)疑難病例集體討論，可以對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展，超聲影像特點(diǎn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，是共同學(xué)習(xí)的重要手段。病例隨訪和討論對(duì)提高超聲診斷水平有重要價(jià)值。2.制度科室建立資料管理制度及隨訪制度，結(jié)合本院和本科室的特色，對(duì)超聲檢查后的患者及其資料進(jìn)行有選擇的、定期或不定期的隨訪。具體內(nèi)容包括：科室資料的保存、管理（包括文字、圖像）。確定隨訪病種、項(xiàng)目。如何保證落實(shí)隨訪工作？例如：由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期隨訪，等等。超聲隨訪結(jié)果必須有書(shū)面記錄并存檔管理。建議最好將隨訪資料輸入計(jì)算機(jī)，從而實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的保存、管理和檢索。超聲隨訪應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。必須要定期隨訪，且要保證一定的隨訪量。隨訪結(jié)果應(yīng)在科室內(nèi)反饋、討論和分析。3.內(nèi)容超聲隨訪的內(nèi)容不僅指手術(shù)結(jié)果，病理診斷結(jié)論等最終資料，亦包括其它影像資料和臨床檢查結(jié)果，如超聲、X線、CT、MR等?？梢噪S訪的內(nèi)容包括：超聲檢查結(jié)果；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（本院及上級(jí)醫(yī)院）；其他影像學(xué)檢查，如X線、CT、MR等結(jié)果；手術(shù)結(jié)果（術(shù)中所見(jiàn)）；病理檢查結(jié)果針對(duì)一級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院病例少、不開(kāi)展手術(shù)，我們建議：（1）這些醫(yī)院可以隨訪上級(jí)醫(yī)院的超聲、放射影像學(xué)、手術(shù)及病理結(jié)果與本院的診斷比較。（2）只要是自己認(rèn)為有意義、有疑問(wèn)的病例都可以納入隨訪。（3）病例討論要定期進(jìn)行，一次1例，結(jié)合平時(shí)工作，對(duì)有疑問(wèn)病例，反饋隨訪信息，討論診斷心得。4.結(jié)果及應(yīng)用超聲隨訪資料必須定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以病理或手術(shù)等作為參照，計(jì)算超聲檢查的病變定位診斷符合率和物理性質(zhì)診斷符合率。合格的超聲科室，超聲定位診斷符合率及物理性質(zhì)診斷符合率均應(yīng)達(dá)到95%以上。對(duì)于誤診或漏診的病例，應(yīng)及時(shí)分析原因。區(qū)超聲質(zhì)控督查重點(diǎn)要求：1.按照嘉定區(qū)超聲質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求每月保質(zhì)保量完成隨訪工作。要求：一級(jí)醫(yī)院每月不少于10例，二級(jí)醫(yī)院每月不少于50例。（參見(jiàn)附件三）2.每月隨訪病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：依據(jù)手術(shù)、病理或上級(jí)醫(yī)院超聲結(jié)果統(tǒng)計(jì)物理診斷符合率，要求達(dá)到95%（參見(jiàn)附件四）；對(duì)隨訪中的不符合病例，進(jìn)行書(shū)面分析。3.每月進(jìn)行一次集體病例討論，討論內(nèi)容為隨訪中的錯(cuò)、漏診病例；有意義的常見(jiàn)病例；疑難或罕見(jiàn)病例，要求：有書(shū)面記錄，參加人員簽到記錄。（參見(jiàn)附件五）五、圖文工作站的使用1.目的隨著超聲檢查的患者日益增加，以及醫(yī)療糾紛的舉證倒置，利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，實(shí)時(shí)采集圖像，與患者基本信息、診斷報(bào)告共同以數(shù)據(jù)形式儲(chǔ)存于數(shù)據(jù)庫(kù)中，利用軟件存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)、隨訪病例資料成為必需。2.優(yōu)勢(shì)（1）規(guī)范的檢查文字和圖像記錄：利用超聲圖文工作站可很好保存管理超聲檢查文字和圖像資料。（2）節(jié)省成本、減少保存空間：傳統(tǒng)方法資料存儲(chǔ)成本高，不易長(zhǎng)期保存，且檢索困難。超聲圖文工作站很好地解決了存儲(chǔ)和檢索的難題。（3）方便科研、教學(xué)及隨訪工作：通過(guò)超聲圖文工作站可以隨時(shí)調(diào)閱病人的診斷報(bào)告和相對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)圖像。（4）為病人提供復(fù)查對(duì)比資料和法律依據(jù)：超聲科醫(yī)師接診病人時(shí)可檢索出病人以前曾在本院進(jìn)行過(guò)檢查。如經(jīng)登記，可以提取病人以前的資料作參考，對(duì)所獲得圖像與保存的圖像進(jìn)行對(duì)比，比評(píng)價(jià)診斷的正確與否與治療效果等。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，超聲科醫(yī)師需要舉證以證實(shí)自己無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，超聲圖文工作站采集記錄的圖像即成為確切的證據(jù)。3.制度結(jié)合本院情況，制定相應(yīng)超聲圖文工作站使用制度。制度必須包括使用、管理、維護(hù)、應(yīng)急預(yù)案等。（參見(jiàn)第六章、第七章）4.使用（1）本區(qū)內(nèi)開(kāi)展超聲診斷業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需使用超聲圖文工作站，且做到一臺(tái)機(jī)器配一套工作站。（2）僅有一臺(tái)超聲儀的單位可以使用單機(jī)版超聲圖文工作站，擁有兩臺(tái)以上的單位應(yīng)使用網(wǎng)絡(luò)版超聲圖文工作站（所有工作站使用一個(gè)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)不存儲(chǔ)在本地）。（3）建議有條件的單位使用DIMCOM3.0接口連接超聲儀器組成PACS系統(tǒng)，采集的圖像質(zhì)量更高，讀取更快，更便捷，且具有良好的拓展性。（4）所有陽(yáng)性病例及有意義的陰性病例留圖，圖像必須與報(bào)告相關(guān)聯(lián)。區(qū)超聲質(zhì)控督查重點(diǎn)要求：1.各單位必須使用超聲圖文工作站，每臺(tái)超聲儀器配一臺(tái)工作站，每臺(tái)工作站必須帶采集設(shè)備且與超聲儀器相連。2.制定有超聲圖文工作站使用制度及相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。3.所有陽(yáng)性病例及有意義的陰性病例必須留圖。4.圖像上必須含有病人姓名、體標(biāo)及相應(yīng)標(biāo)示，且圖像必須與報(bào)告相關(guān)聯(lián)。六、規(guī)范化報(bào)告單由于超聲檢查報(bào)告是臨床診治的重要參考依據(jù)之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認(rèn)真客觀地詳細(xì)描述檢查內(nèi)容，供臨床醫(yī)師參考。遇特殊疑難病例時(shí)，及時(shí)與送檢醫(yī)師溝通檢查情況。報(bào)告中專(zhuān)業(yè)用詞必須是專(zhuān)業(yè)中統(tǒng)一的、科學(xué)的、通用的超聲醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。規(guī)范化報(bào)告可分為上、中、下三部分：（參見(jiàn)附錄二）1.上部：為病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門(mén)診號(hào)、申請(qǐng)科室、床號(hào)等患者基本信息，檢查儀器型號(hào)、探頭頻率、檢查途徑、檢查臟器等超聲檢查基本信息。2.中部：為檢查發(fā)現(xiàn)的客觀描述，不加入任何主觀判斷。一般描述為外形、輪廓、支持結(jié)構(gòu)、管道和臟器實(shí)質(zhì)回聲，以及必要的測(cè)量數(shù)據(jù)。病變區(qū)描述為彌漫性或局灶性，以及不同臟器中各類(lèi)病變聲像圖的不同表現(xiàn)。局灶性病變應(yīng)作定位、測(cè)量和其他重點(diǎn)描述。如有幾處局灶性病變，應(yīng)分主、次加以描述。重要的有關(guān)陰性表現(xiàn)亦需要描述。3.下部：為超聲檢查后提示有無(wú)病變和病變的性質(zhì)。應(yīng)包括如下內(nèi)容：（1）病變部位或臟器。（2）病變?cè)诼曄駡D上所表現(xiàn)的物理性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性、液性、混合性、纖維化、鈣化、氣體等）。（3）可能提供的疾病診斷（按可能性大小依次提示）。（4）必要的建議（如超聲隨訪，建議其他檢查）。（5）簽名與日期。報(bào)告的簽名必須由獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的本專(zhuān)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)（如作彩超，則必須同時(shí)具備彩超上崗證）。*各種常規(guī)臟器的超聲報(bào)告單（包括各種不同的填表表格），按照市質(zhì)控中心下發(fā)的質(zhì)控光盤(pán)內(nèi)規(guī)定執(zhí)行。區(qū)超聲質(zhì)控督查重點(diǎn)要求：1.必須為超聲圖文工作站打印報(bào)告。2.報(bào)告格式符合嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求，上、中、下部無(wú)重要缺項(xiàng)：上部患者基本信息、檢查途徑、探頭頻率、檢查部位、檢查儀器為必有項(xiàng)；中部描述用語(yǔ)規(guī)范、清楚；下部診斷用語(yǔ)準(zhǔn)確。3.含有圖像的報(bào)告，圖像顯示清晰，標(biāo)示明了。4.所有的報(bào)告必須由具有本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師手簽簽發(fā)。七、超聲檢查基本技能和規(guī)范化操作考核包括理論和技能考核，考察本區(qū)超聲從業(yè)醫(yī)師超聲診斷基本理論知識(shí)和實(shí)際操作技能。督促各位醫(yī)師夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，規(guī)范檢查操作，提高診斷水平，使全區(qū)超聲診斷水平全面提高。（一）理論考核采用統(tǒng)一試卷，現(xiàn)場(chǎng)筆試?？己藘?nèi)容：1.超聲物理知識(shí)2.腹部常見(jiàn)疾病的超聲診斷3.婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病的超聲診斷4.超聲規(guī)范化術(shù)語(yǔ)（二）規(guī)范化操作考核采用上機(jī)操作或讀圖等方式現(xiàn)場(chǎng)考核1.超聲儀器的調(diào)節(jié)：（1）目的：1）二維超聲：主要目的為獲得高分辨率、高清晰度的聲像圖；最大程度地獲取診斷信息。2）彩色多普勒超聲：主要提高彩色靈敏度，又減少“彩色溢出”等偽像。補(bǔ)充二維超聲在顯示血管和血流方面的不足。（2）常規(guī)調(diào)節(jié)原則1）調(diào)節(jié)方法：二維超聲檢查時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)的順序。首先應(yīng)該調(diào)節(jié)探頭輸出超聲的功率，在保證圖像清晰的前提下盡量降低超聲輸出功率（ALARA原則：As Low As Reasonably Acceptable），以獲達(dá)到國(guó)際安全標(biāo)準(zhǔn)的要求。然后，調(diào)節(jié)好圖像前處理及后處理功能。2）選用探頭和工作頻率：根據(jù)不同檢查目的選擇相應(yīng)的超聲探頭。如腹部臟器檢查以中心頻率3.5MHz的凸陣探頭為佳；成人心臟檢查通常使用2.5MHz的相控陣探頭或1.7/3.4MHz諧波探頭；淺表器官（臟器）的檢查可選用中心頻率10MHz左右的探頭；而腔內(nèi)超聲的中心頻率一般在7.5MHz左右，適用于特殊部位和臟器檢查。頻率增高使圖像分辨力增加，但超聲穿透力降低，即掃查的深度降低3）檢查體位：檢查體位的選擇和檢查臟器有關(guān)。根據(jù)不同檢查目的和臟器選擇相應(yīng)檢查體位，以便最大限度地獲得優(yōu)質(zhì)的超聲圖像，掌握更多診斷信息。如腹部臟器檢查一般選擇平臥位；心臟檢查一般采取左側(cè)臥位；腎臟的檢查可以首選側(cè)臥位；頸部器官的檢查選擇肩部墊高仰面位（頸部過(guò)伸位）；直腸或陰道超聲可選膀胱截石位，直腸超聲亦可選擇屈膝側(cè)臥位。（3）提高灰階二維聲像圖最佳性能的調(diào)節(jié)：1）前處理：包括動(dòng)態(tài)范圍調(diào)節(jié)（Dynamic range）、邊緣增強(qiáng)調(diào)節(jié)（Edge enhance）、增益調(diào)節(jié)（Gain）和DGC等。動(dòng)態(tài)范圍：指放大器對(duì)輸入回聲轉(zhuǎn)變成的電信號(hào)所能作不失真放大的范圍。用最高電壓與最低電壓之間的比值表示，以分貝（dB）為單位。1:1為0dB；10:1為20dB；100:1為40dB。動(dòng)態(tài)范圍愈高，愈能同時(shí)顯示多種水平的強(qiáng)、弱回聲，圖像中信息量多但較模糊；反之亦然。邊緣增強(qiáng)調(diào)節(jié)：用電子技術(shù)增強(qiáng)相鄰2個(gè)回聲電壓之間的差別。在聲像圖上則表現(xiàn)為輪廓、邊緣的突出，易于識(shí)別病灶。DGC（TGC、STC）：深度（時(shí)間）增益補(bǔ)償。調(diào)節(jié)保證圖像在深淺層次間其整體回聲均勻一致。隨著深度的增加，DGC應(yīng)逐漸增大。發(fā)射聚焦數(shù)及聚焦區(qū)深度：位于聚焦區(qū)域的超聲圖像分辨率最高。因此聚焦區(qū)域應(yīng)盡量調(diào)節(jié)至超聲檢查或測(cè)量觀察的區(qū)域?？蛇x擇單個(gè)或同時(shí)設(shè)置多個(gè)聚焦區(qū)。但在較厚臟器時(shí)，如聚焦區(qū)設(shè)置過(guò)多，必然使幀頻降低?？傇鲆妫嚎烧{(diào)節(jié)圖像回聲稀密度。與DGC相比，總增益調(diào)節(jié)是對(duì)整幅圖像回聲稀密程度的統(tǒng)一增加或減弱。自動(dòng)優(yōu)化：其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)化操作步驟，使超聲檢查者對(duì)儀器設(shè)備的調(diào)節(jié)更加容易。通過(guò)一鍵調(diào)節(jié)超聲圖像的不同前處理功能，根據(jù)被檢查者的個(gè)體情況最大限度地優(yōu)化圖像。其缺點(diǎn)是不能根據(jù)檢查者的需要作個(gè)性化調(diào)節(jié)，且不能用以作“量化”研究。2）后處理：包括曲線、幀平均功能等。（4）提高多普勒超聲最佳性能的調(diào)節(jié)1）彩色多普勒（CDI）調(diào)節(jié)要點(diǎn)彩色前處理功能：包括對(duì)彩色信號(hào)和多普勒信號(hào)閾值的調(diào)節(jié)、壁濾波范圍的調(diào)節(jié)。彩色取樣框調(diào)節(jié)：提高彩色血流敏感性顯示。取樣框（大小、部位、偏轉(zhuǎn)、不偏轉(zhuǎn)）其大小取決于取樣區(qū)域的大小，以選調(diào)至略大于需要顯示的區(qū)域?yàn)樽罴?。如多普勒聲束線與受檢血管角度接近90度，應(yīng)偏轉(zhuǎn)取樣框則可提增彩色顯示。彩標(biāo)：為半定量顯示方法，通過(guò)對(duì)比血管內(nèi)血流的彩色和彩標(biāo)可以大致了解血流速度范圍。彩標(biāo)的顯示數(shù)字應(yīng)根據(jù)所檢查血管中血流速度的大小予以適當(dāng)調(diào)節(jié)，通常，調(diào)節(jié)至可顯示該處血管內(nèi)的血流時(shí)應(yīng)將彩標(biāo)調(diào)低。多普勒取樣框的大小以略大于被測(cè)血管段范圍為準(zhǔn)。彩色濾波器：應(yīng)根據(jù)血流速度大小適當(dāng)調(diào)節(jié)。如濾波閾值過(guò)高可造成低速血流的丟失；反之，橫隔、臟器等運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生“閃彩”偽差。通過(guò)彩色濾波器可濾除一般情況下血流以外的其他組織結(jié)構(gòu)活動(dòng)所致的干擾信號(hào)或彩色偽像。彩色總增益：調(diào)節(jié)過(guò)低可出現(xiàn)假陰性、過(guò)高則出現(xiàn)流道溢出、噪音。彩色總增益大小應(yīng)根據(jù)被測(cè)血流速度的大小適中調(diào)節(jié)，以顯示取樣框范圍血管內(nèi)的全部血流而又使彩色溢出最低為佳。周?chē)軝z查：其程序?yàn)橄葯M切取得確切的前、后徑與橫徑數(shù)據(jù)；再縱切，分段觀察管壁、內(nèi)膜、管腔及作血流動(dòng)力學(xué)顯示、觀測(cè)。2）彩色多普勒功率圖（CDP）調(diào)節(jié)要點(diǎn)動(dòng)態(tài)范圍：與噪音、靈敏度有關(guān)；應(yīng)從小至大逐級(jí)調(diào)節(jié)（各種儀器的設(shè)計(jì)不一，僅供參考）。一般 20dB深部臟器 40dB周?chē)?30dB淺表臟器 25dB增益：各種儀器的設(shè)計(jì)不一，又無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。需在實(shí)際應(yīng)用中總結(jié)、確定。 注意點(diǎn)：檢查時(shí)屏氣可有效抑制或減低CDP噪音3）多普勒流速曲線調(diào)節(jié)顯示彩色流道流道方向如與聲束方向接近垂直時(shí)，必須作彩色取樣框偏轉(zhuǎn)調(diào)整。取樣線的放置取樣線指示發(fā)射多普勒超聲的聲束方向。該線應(yīng)通過(guò)彩色流道直徑的中軸，方可獲得具代表性的流速曲線。a.不作多普勒聲束偏轉(zhuǎn)在取樣線與流道間的夾角60時(shí)。取樣門(mén)的位置：必須置于流道中軸處。取樣門(mén)大?。ㄩT(mén)寬）：小門(mén)（12mm，用于觀察曲線下窗口大小，有無(wú)湍流）；大門(mén)（占管徑1/22/3，用于提高低容量、低流速的檢測(cè)靈敏度）；超大門(mén)，以充滿血管腔為止（用于取得搏動(dòng)指數(shù)PI）。角（聲束-流向夾角）：必須校正。a.準(zhǔn)確校正：校正線與選測(cè)段地流道平行。b.不校正：校正線未予調(diào)出，其流速測(cè)值無(wú)效。c.湊數(shù)校正：校正線雖調(diào)出，但未與流道平行，僅控制在一個(gè)小角度，以應(yīng)付達(dá)到“60者。其測(cè)值的重復(fù)性甚低。b.角過(guò)?。褐附?0者。因聲束折射等原理，亦導(dǎo)致測(cè)值出現(xiàn)誤差。（取樣線與流道平行者除外）c.角適中：角在2060間，測(cè)值的重復(fù)性較高。2.標(biāo)準(zhǔn)化切面符合質(zhì)控中心制定的超聲檢查臟器常規(guī)切面及規(guī)范化報(bào)告單要求。具體如下：肝臟檢查8個(gè)切面：肋下斜切顯示第一肝門(mén)；肋下斜切顯示第二肝門(mén)；右肋間顯示右葉間裂；劍下顯示左外側(cè)角；劍下矢狀切顯示左葉間裂；劍下矢狀切顯示左葉經(jīng)腹主動(dòng)脈切面；右肋下顯示正中裂；肋下或肋間顯示膈頂部心臟檢查8個(gè)切面觀：胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀；胸骨旁乳頭肌水平左室短軸觀；胸骨旁二尖瓣水平左室短軸觀；胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸觀；心尖位四腔觀；心尖位五腔觀；心尖位左室長(zhǎng)軸觀；心尖位左室二腔觀婦產(chǎn)科共12個(gè)要點(diǎn)：婦科（子宮橫切、縱切；卵巢橫切、縱切）產(chǎn)科：胎位、雙頂徑、頭周徑、腹周徑、股骨徑、肱骨徑、胎盤(pán)、羊水。掌握早期、中期、晚期妊娠胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的解剖結(jié)構(gòu)及正常指標(biāo)。了解致命畸形（無(wú)腦兒、腦膨出、開(kāi)放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全）超聲圖像特點(diǎn) 區(qū)超聲質(zhì)控督查重點(diǎn)要求：1.超聲診斷基礎(chǔ)理論考核（筆試）2.超聲檢查規(guī)范化（操作及錄像考核）1）檢查前儀器準(zhǔn)備，包括：探頭選擇；聚焦調(diào)節(jié)；DGC調(diào)節(jié)2）檢查操作步驟及方法，包括：探測(cè)（掃查）步驟順序；規(guī)范化切面（觀）顯示；測(cè)量方法3）肝臟檢查要求：檢查需包括市質(zhì)控中心要求的8個(gè)常規(guī)切面肋下斜切顯示第一肝門(mén)；肋下斜切顯示第二肝門(mén)；右肋間顯示右葉間裂；劍下顯示左外側(cè)角；劍下矢狀切顯示左葉間裂；劍下矢狀切顯示左葉經(jīng)腹主動(dòng)脈切面；右肋下顯示正中裂；肋下或肋間顯示膈頂部4）早、中、晚期妊娠產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查八、開(kāi)展產(chǎn)前超聲診斷要求1.醫(yī)院資質(zhì)要求：1）設(shè)有婦產(chǎn)科診療科目2）具有符合開(kāi)展要求的超聲專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3）具備彩色超聲診斷儀2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求：（1）持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，且執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像與放射治療專(zhuān)業(yè)。（2）取得衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備彩色多普勒血流成像（CDFI）醫(yī)師的上崗合格證。（3）在具備“產(chǎn)前診斷資質(zhì)”的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)產(chǎn)科超聲三個(gè)月以上，接受過(guò)超聲產(chǎn)前診斷的系統(tǒng)培訓(xùn)。（4）每隔三年至少參加一次產(chǎn)前超聲診斷國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目或產(chǎn)前超聲診斷相關(guān)內(nèi)容的專(zhuān)題培訓(xùn)。3.特別指出：（1）本區(qū)內(nèi)除二級(jí)醫(yī)院以外，其它醫(yī)院僅能進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，不能進(jìn)行胎兒畸形篩查。（2）本區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院，僅能進(jìn)行六大畸形的基本篩查，其它畸形篩查必須由具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。（3）二級(jí)醫(yī)院妊娠16周24周應(yīng)診斷的致命畸形包括：無(wú)腦兒、腦膨出、開(kāi)放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。（4）對(duì)胎兒有可疑發(fā)育異常者，必須進(jìn)行全面的超聲檢查，并做必要的記錄。（5）嚴(yán)禁非醫(yī)療目的進(jìn)行胎兒性別鑒定。（6）不能進(jìn)行胎兒畸形篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)出具超聲報(bào)告（注明非正式篩查結(jié)果），同時(shí)必須將可疑病例轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院。（7）二級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)六大畸形以外的發(fā)育異常時(shí)，應(yīng)出具報(bào)告，同時(shí)將可疑病例轉(zhuǎn)診至有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院。九、超聲科（室）必備文書(shū)、臺(tái)賬以下要求的文書(shū)、臺(tái)賬為質(zhì)控檢查必查文件（電子版無(wú)效），務(wù)必按時(shí)完成，歸類(lèi)放置。1、嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制中要求學(xué)習(xí)的各項(xiàng)法律、法規(guī)文本。2、嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制中要求制定的各項(xiàng)崗位職責(zé)、操作常規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案的文本（參見(jiàn)第四七章）3、全科所有人員的基本材料（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)、CDFI大型儀器上崗證書(shū)復(fù)印件）4、科室儀器檔案資料（儀器廠家、型號(hào)、購(gòu)買(mǎi)日期等）5、儀器、設(shè)備使用管理記錄（每天使用、運(yùn)行情況）6、儀器、設(shè)備維修記錄7、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（含簽到記錄）8、科室政治學(xué)習(xí)記錄（含簽到記錄）8、病例隨訪記錄9、病例討論記錄（含簽到記錄）10、隨訪病例診斷符合率統(tǒng)計(jì)表11、科室人員規(guī)范化操作考核記錄12、科室清潔、消毒記錄* 第四七章，崗位職責(zé)、工作常規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等僅供參考，各單位必須結(jié)合本單位實(shí)際進(jìn)行制定！質(zhì)控督查中若發(fā)現(xiàn)原文照抄的，相應(yīng)項(xiàng)目將不得分！第四章 崗位職責(zé)一、科主任崗位職責(zé)1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作。2、制定本科的工作計(jì)劃并組織實(shí)施，按進(jìn)度督促檢查、按期總結(jié)匯報(bào)。3、樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、領(lǐng)導(dǎo)和組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行超聲診斷、治療、院內(nèi)外會(huì)診等工作，每月進(jìn)行兩次疑難雜癥及特殊病例的讀圖會(huì)診，對(duì)已證實(shí)的疑難病例進(jìn)行討論。5、負(fù)責(zé)安排本科各級(jí)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，提出晉升及獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。6、督促有關(guān)人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)工作，負(fù)責(zé)提出申購(gòu)新設(shè)備的性能指標(biāo)及驗(yàn)收工作。7、負(fù)責(zé)全科的質(zhì)量控制，督促與管理實(shí)施。8、負(fù)責(zé)安排進(jìn)修人員的帶教、實(shí)習(xí)，制定科室各級(jí)人員培養(yǎng)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)實(shí)施。9、帶領(lǐng)全科人員積極申請(qǐng)科研項(xiàng)目，科研課題研究，完成論文發(fā)表及人才梯隊(duì)培養(yǎng)等其他工作。10、負(fù)責(zé)全科設(shè)備與財(cái)產(chǎn)的監(jiān)督保管和安保工作。二、副主任醫(yī)師職責(zé)1、參加全科讀圖和核檢、報(bào)告書(shū)寫(xiě)或復(fù)核工作。2、根據(jù)科內(nèi)安排參加超聲診斷、介入性超聲或其他相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3、參加本科生、進(jìn)修生的教學(xué)工作。4、參加本科的專(zhuān)科門(mén)診。5、按照科內(nèi)安排參加與本科有關(guān)的科研項(xiàng)目和重大研究課題。6、每年以第一作者名義公開(kāi)發(fā)表論文篇。三、主治醫(yī)師職責(zé)1、參加全科讀圖和核檢、報(bào)告書(shū)寫(xiě)或復(fù)核工作。2、參加科內(nèi)超聲檢查、會(huì)診等業(yè)務(wù)性工作。3、參與科內(nèi)教學(xué)，及本科生、進(jìn)修生的教學(xué)工作。4、參加本科的專(zhuān)科門(mén)診。5、按照科內(nèi)安排參加與本科有關(guān)的科研項(xiàng)目和重大研究課題。6、每年錄用論文篇，每年以第作者名義公開(kāi)發(fā)表論文篇。四、住院醫(yī)師職責(zé)1、參加超聲診斷第一線工作。檢查前應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，了解需檢項(xiàng)目及臨床提出的要求（不符合要求的，應(yīng)與開(kāi)單醫(yī)師聯(lián)系，退回、改開(kāi)申請(qǐng)單）2、遇到疑難病例，應(yīng)及時(shí)早向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、參加全科讀圖，完成科內(nèi)安排的有關(guān)醫(yī)療工作（上機(jī)操作、書(shū)寫(xiě)報(bào)告等）。4、完成科內(nèi)教學(xué)的示教工作。5、參與本科部分課題研究。6、每年錄用論文或綜述篇，每年公開(kāi)發(fā)表論文篇。五、護(hù)士職責(zé)1、負(fù)責(zé)日常超聲檢查的登記、叫號(hào)、聯(lián)絡(luò)等工作。2、協(xié)助超聲醫(yī)師對(duì)超聲檢查中出現(xiàn)緊急情況的患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救（具體規(guī)程參見(jiàn)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案）。3、每日核查急救車(chē)配置情況，及時(shí)更換、補(bǔ)充急救藥品物品，檢查供氧裝置，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并報(bào)修。4、負(fù)責(zé)超聲檢查室的空氣及物品消毒（具體規(guī)程參照清潔、消毒制度），并做好清潔消毒臺(tái)帳。第五章 工作常規(guī)一、腔內(nèi)超聲操作規(guī)程1、腔內(nèi)探頭每次使用前必須加套質(zhì)量可靠的消毒隔離套，用后丟入專(zhuān)用污物桶中。在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)外套破裂、脫落，應(yīng)立即用75%酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水輕擦3分鐘及流水沖洗2分鐘，吸干后，再加套使用。每日在使用結(jié)束后清潔保存。2、腔內(nèi)超聲檢查操作時(shí)必須拉上簾子遮蔽外界視線，并與非工作區(qū)相隔，必須一室一檢查床。3、凡進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時(shí)在場(chǎng)，其中1位必須為女性。4、腔內(nèi)超聲檢查前必須加鋪一次性塑料單于患者臀部部位，做到一人一單。二、超聲科大型醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程為保證大型醫(yī)療設(shè)備正常地運(yùn)轉(zhuǎn)，特制定相關(guān)的操作規(guī)程。1、凡在適用首次購(gòu)入或增添的大型醫(yī)療設(shè)備前，請(qǐng)務(wù)必詳細(xì)閱讀操作說(shuō)明書(shū)及相關(guān)資料。切實(shí)掌握設(shè)備的結(jié)構(gòu)原理，性能指標(biāo)，操作程序，維護(hù)保養(yǎng)及相關(guān)注意事項(xiàng)。并建立大型醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄本。2、建立大型醫(yī)療設(shè)備資料檔案庫(kù)，便于隨時(shí)查閱。3、大型醫(yī)療設(shè)備必須指定專(zhuān)（兼）職技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)日常使用維護(hù)等管理工作。做到專(zhuān)人專(zhuān)管，責(zé)任到人。初次操作者上機(jī)使用前必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，持證上崗，無(wú)證人員不得上機(jī)操作。4、設(shè)備使用前，必須認(rèn)真檢查各相關(guān)設(shè)備間連接線（件）是否正常。檢查電源插頭是否正確插接，電壓及各指示表上的數(shù)據(jù)是否符合使用要求，室內(nèi)溫度、濕度是否符合要求。5、使用人員必須嚴(yán)格履行大型醫(yī)療設(shè)備的各項(xiàng)操作步驟。6、開(kāi)機(jī)時(shí)，觀察設(shè)備啟動(dòng)是否正常，有無(wú)報(bào)錯(cuò)提示信息，若有及時(shí)通知設(shè)備負(fù)責(zé)人，并做記錄。7、使用過(guò)程中，操作人員不得離崗。如發(fā)生設(shè)備或相關(guān)設(shè)備故障及電路故障或中斷，應(yīng)立即關(guān)閉影響設(shè)備安全的有關(guān)開(kāi)關(guān)，并實(shí)施安全保護(hù)措施，同時(shí)通知技術(shù)負(fù)責(zé)人或相關(guān)職能科室，并詳細(xì)記錄故障信息。8、定期做好儲(chǔ)存介質(zhì)（硬盤(pán)）整理工作，確保下一工作日有足夠的存儲(chǔ)空間。9、每天工作完畢后，按正常步驟關(guān)機(jī)并及時(shí)關(guān)閉外部電源。使用人員必須及時(shí)填寫(xiě)日期、使用情況、運(yùn)轉(zhuǎn)情況并簽名，以作為設(shè)備效益評(píng)估的原始資料。第六章 規(guī)章制度一、科室學(xué)習(xí)制度1、學(xué)習(xí)內(nèi)容、授課人員及時(shí)間由教學(xué)、科研干事負(fù)責(zé)安排。2、每月進(jìn)行兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)時(shí)間為1-2小時(shí)，每月進(jìn)行一次政治學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行一次有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策、法規(guī)的學(xué)習(xí)或溫習(xí)，每年進(jìn)行一次相關(guān)政策法規(guī)的命題考試。3、每次學(xué)習(xí)，全科醫(yī)師不得無(wú)故缺席，到會(huì)者必須簽到。3、所有學(xué)習(xí)資料保存在電腦中，詳細(xì)記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容、考核情況， 并記入考核手冊(cè)。4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：專(zhuān)題講座、讀書(shū)心得、國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議介紹、課題計(jì)劃及進(jìn)度匯報(bào)、論文發(fā)表前交流、證實(shí)病例（確診及誤診）讀片會(huì)等。二、清潔、消毒制度1.探頭：（1）常規(guī)探頭：一般用于接觸皮膚的探頭每日清水沖洗后，暴露紫外線下消毒。疑肝炎、性?。ㄍ馍称髦?chē)鷻z查）等疾病，用一次性保護(hù)性手套或避孕套套住探頭以防止交叉感染，用后丟入專(zhuān)用污物桶中。探頭在水龍頭下（探頭面向上，電纜線接線在下，避免進(jìn)水）以軟絨布沾肥皂水拭沖多次。（2）腔內(nèi)探頭：每日在使用結(jié)束后清潔保存。每次使用前必須加套質(zhì)量可靠的消毒隔離套，用后丟入專(zhuān)用污物桶中。在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)外套破裂、脫落，應(yīng)立即用75%酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水輕擦3分鐘及流水沖洗2分鐘，吸干后，再加套使用。腔內(nèi)探頭所用耦合劑需經(jīng)滅菌處理。2、床單已知為1、2類(lèi)傳染性疾病者，應(yīng)加鋪消毒床單或一次性紙床單，防止交叉感染。對(duì)極度衰弱、大小便失控病員、腸造瘺、膀胱造瘺、尿失禁、膿液外瘺或引流液滲漏、陰道流血、嬰幼兒檢查時(shí)，應(yīng)鋪橡皮（或塑料）床單。3一般超聲檢查室：（1）紫外線消毒：每天中午或下班后由輪值工作人員進(jìn)行，每天一次，每次一小時(shí)。每半年檢測(cè)一次紫外線消毒燈的性能。（2）擦拭與打掃：每天由物業(yè)專(zhuān)業(yè)人員用含500mg/1有效氯消毒液（消毒靈配置）擦拭臺(tái)面、地面、設(shè)備表面等。發(fā)現(xiàn)污染物立即予以清除（3）接觸病人的一次性墊巾、手紙、探頭套等按感染性醫(yī)療廢棄物分類(lèi)收集，放入專(zhuān)用黃色垃圾袋。外包裝等屬生活垃圾應(yīng)放入黑色垃圾袋內(nèi)。三、病人隱私保護(hù)制度1、超聲科全體成員均需要尊重病員的隱私權(quán)。2、超聲檢查室原則上一室一檢查床，檢查床設(shè)前有垂直簾檢查或操作時(shí)必須拉上簾子遮蔽外界視線，并與非工作區(qū)相隔；特殊檢查（如：經(jīng)陰道、直腸等超聲）必須一室一檢查床。3、凡進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時(shí)在場(chǎng)，其中1位必須為女性；做女性乳房檢查者或做經(jīng)直腸檢查者，必須有2名工作人員在場(chǎng)。四、儀器設(shè)備使用管理制度1、訂立科室儀器設(shè)備使用、管理制度；建立儀器技術(shù)檔案（說(shuō)明書(shū)、故障及維修等）。2、專(zhuān)人總負(fù)責(zé)與使用者分管負(fù)責(zé)結(jié)合；建立帳冊(cè)。3、每臺(tái)設(shè)備訂出操作規(guī)程，嚴(yán)格按啟、閉步驟進(jìn)行。4、新來(lái)的或進(jìn)修人員在未掌握使用方法前，不得獨(dú)立操作儀器；彩超儀或其它貴重儀器更應(yīng)注意保護(hù)使用。使用過(guò)程中出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即關(guān)機(jī)，報(bào)告負(fù)責(zé)人。5、超聲診斷設(shè)備應(yīng)特別注意：通風(fēng)、降溫、防漏電、防塵、防潮、防震與防止探頭跌落。五、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)制度1、每臺(tái)超聲診斷儀器設(shè)專(zhuān)人保養(yǎng)，每天記錄開(kāi)關(guān)機(jī)及使用狀況，關(guān)機(jī)后做常規(guī)除塵及清潔。2、儀器使用過(guò)程中出現(xiàn)異常情況，應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)錯(cuò)信息，立刻關(guān)機(jī)并向該機(jī)保養(yǎng)者和科主任報(bào)告，同時(shí)向設(shè)備管理部門(mén)報(bào)修。3、儀器出現(xiàn)故障時(shí)要及時(shí)向相關(guān)部門(mén)或廠商報(bào)修，修理完畢后仔細(xì)檢查，確認(rèn)正常后由科主任驗(yàn)收簽字，并做好維修記錄，包括故障時(shí)間、表現(xiàn)及維修時(shí)間。六、超聲資料管理制度1、超聲科所有資料均采用計(jì)算機(jī)管理，由主要負(fù)責(zé)影像資料管理，進(jìn)行分類(lèi)、保管和存檔，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)、更新、清理和備份工作。2、每月對(duì)陽(yáng)性病例進(jìn)行隨訪、整理。3、制訂影像資料管理及外借登記制度。本院外借資料須由教學(xué)干事簽字同意；院外外借者必須經(jīng)科室有關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科同意。七、超聲工作站使用制度1、為保證超聲工作站安全運(yùn)行，凡超聲科以外人員未經(jīng)同意，不得擅自使用工作站。2、為保證超聲科網(wǎng)絡(luò)安全及工作站的穩(wěn)定，超聲工作站電腦上禁止使用U盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)、光盤(pán)等移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)。3、工作站網(wǎng)絡(luò)與因特網(wǎng)斷開(kāi)，防止病毒入侵。超聲工作站數(shù)據(jù)庫(kù)及超聲科網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行定期維護(hù)，對(duì)圖象及文字?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行備份，定期進(jìn)行全硬盤(pán)的病毒查殺。4、專(zhuān)門(mén)設(shè)置電腦（非超聲工作站）與因特網(wǎng)連接，以滿足科研、打印、掃描、安裝各種軟件、學(xué)習(xí)等需要，超聲波人員（包括超聲波室打字員）均有同等權(quán)利享受。5、本院非超聲科成員如想獲得超聲工作站內(nèi)資料需經(jīng)超聲科主任同意。6、外單位如想查閱超聲工作站內(nèi)資料需由醫(yī)務(wù)科授權(quán)。7、超聲工作站的維護(hù)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。8、如果出現(xiàn)停電、斷網(wǎng)等情況，向患者耐心解釋?zhuān)⒏臑槭謱?xiě)出報(bào)告（使用復(fù)寫(xiě)紙，一式兩份），等網(wǎng)絡(luò)復(fù)通，工作站可以正常使用后，再重新將手寫(xiě)報(bào)告輸入工作站保存。（詳見(jiàn)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）八、病例隨訪制度1、由醫(yī)務(wù)干事負(fù)責(zé)安排。2、每周去臨床科室和病理科收集臨床資料（其它檢查、手術(shù)情況、病理結(jié)果）。3、按照超聲質(zhì)控要求制定隨訪表格。4、隨訪對(duì)象包括經(jīng)手術(shù)或穿刺病理檢查的病員；及雖未經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)，但經(jīng)其他影像學(xué)確診或其他檢驗(yàn)確診的病例。5、每月統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果，總結(jié)定位診斷及物理性診斷的正確率。6、對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)超聲診斷過(guò)程中有價(jià)值或典型病例，應(yīng)及時(shí)提交科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容。對(duì)誤診病例及診斷出現(xiàn)疑問(wèn)得到手術(shù)或病理結(jié)果時(shí)，及時(shí)組織全科人員討論分析。九、留圖及讀圖制度1、按照超聲質(zhì)控要求，所有陽(yáng)性病例及重要陰性病例必須留圖。2、圖像必須與患者報(bào)告對(duì)應(yīng)，體標(biāo)必須標(biāo)示清楚，方便調(diào)閱回顧。3、對(duì)疑難病例與特殊病例進(jìn)行全科讀圖。4、由操作醫(yī)師重點(diǎn)介紹病史、體征及其他臨床檢驗(yàn)資料，介紹、分析聲像圖特征（可提供存儲(chǔ)的靜止或動(dòng)態(tài)聲像圖）；提出診斷及鑒別診斷意見(jiàn)。5、參加讀圖者應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，結(jié)合聲像圖特征發(fā)表自己的分析或?qū)υ\斷的看法。促進(jìn)相互交流，提高診斷質(zhì)量。6、至少每周舉行讀圖或討論1次，以提高分析水平，提高診斷準(zhǔn)確率十、報(bào)告簽發(fā)制度1、超聲報(bào)告必須由具有本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師發(fā)出。報(bào)告發(fā)出前，必須仔細(xì)核對(duì)。2、應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。3、應(yīng)對(duì)申請(qǐng)單上圈項(xiàng)及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開(kāi)單醫(yī)師聯(lián)系；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知病員復(fù)查。4、修改不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)或描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷間的一致性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)提出對(duì)病員行復(fù)查或提議進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。5、以上逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，手簽全名，報(bào)告方可發(fā)出。十一、事故登記制度1、嚴(yán)格按上海市“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療常規(guī)”中超聲診斷操作常規(guī)及上海市超聲質(zhì)控手冊(cè)中規(guī)定進(jìn)行，杜絕或盡量降低事故發(fā)生。2、建立醫(yī)療意外和事故登記本，實(shí)事求是地記錄發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、具體情況、處理或搶救方法及過(guò)程與當(dāng)事人的情況，及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院職能部門(mén)，以便進(jìn)一步處理和解決。十二、質(zhì)量控制專(zhuān)人負(fù)責(zé)與自查制度1、超聲診斷科全體工作人員應(yīng)重視質(zhì)量控制工作。2、設(shè)置質(zhì)量控制小組，小組成員、，主要負(fù)責(zé)。3、質(zhì)量控制的具體要求及質(zhì)控督查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按嘉定區(qū)超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制及區(qū)超聲質(zhì)控組下發(fā)的最新的檢查內(nèi)容。4、每個(gè)月按照嘉定區(qū)超聲質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)工作。及時(shí)反饋區(qū)超聲質(zhì)控組要求填寫(xiě)的表格及文字內(nèi)容，并將其納入質(zhì)控督查內(nèi)容之中。十三、患者信息核對(duì)制度1、每位患者進(jìn)行檢查前，都必須必須通過(guò)詢問(wèn)查對(duì)患者基本信息，包括姓名