急性呼吸衰竭的診療常規(guī).doc

急性呼吸衰竭一、 病名 急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure , ARF）二、 概述 呼吸衰竭是由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，在海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）小于8kPa（60mmHg）或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）大于6.7kPa（50mmHg）所致的臨床綜合征。根據(jù)起病急緩，呼吸衰竭可分為急性和慢性兩類，但二者之間尚無(wú)明確的時(shí)間界限。一般而言，急性呼吸衰竭在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生，患者既往呼吸功能多正常，因某種突發(fā)原因如異物吸入、吸入有害氣體、鎮(zhèn)靜藥中毒等，導(dǎo)致呼吸功能突然衰竭；機(jī)體尚未完全代償。而慢性呼吸衰竭在數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢發(fā)展，機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的一系列代償性改變（如HCO3-增高）。1（一）病因任何引起肺通氣和（或）肺換氣功能障礙的因素，均可導(dǎo)致呼吸衰竭。引起急性呼吸衰竭的病因主要有：1、 氣道阻塞性疾病：如會(huì)厭炎、喉水腫、異物、細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘；2、 肺實(shí)質(zhì)侵潤(rùn)性疾?。焊鞣N原因引起的肺炎、自身免疫性病變等；3、 肺水腫性疾病：（1）心源性：心肌梗死、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾患、左心衰竭；（2）肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加：各種原因引起的休克、海洛因中毒、吸入化學(xué)物質(zhì)、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等；4、 肺血管疾?。悍窝ㄋㄈ?，空氣、脂肪栓塞等；5、 胸壁與胸膜疾?。簹庑?、大量胸腔積液；6、 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。烘?zhèn)靜藥和麻醉藥的應(yīng)用、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力危象等。2(二)分類急性呼吸衰竭可分為急性低氧血癥型呼吸衰竭（I型）和急性高碳酸血癥型呼吸衰竭（II型）。I型呼吸衰竭主要由氧和功能障礙所致，而II型呼吸衰竭主要由通氣功能障礙所致。但在臨床實(shí)踐重中，兩者之間并無(wú)截然的分界線，許多病人表現(xiàn)為I型和II型呼吸衰竭同時(shí)存在。3三、 臨床表現(xiàn) 1、 呼吸困難 患者主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。有時(shí)可見鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸。上呼吸道疾患常表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，可有三凹征。 呼氣性呼吸困難多見于下呼吸道不完全阻塞如支氣管哮喘。胸廓疾患、重癥肺炎等表現(xiàn)為混合性呼吸困難。中樞性呼吸衰竭多表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則，如潮式呼吸等。出現(xiàn)呼吸肌疲勞者，表現(xiàn)為呼吸淺快、腹式反常呼吸，如吸氣時(shí)，腹壁塌陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困難， 如鎮(zhèn)靜藥中毒，可表現(xiàn)為呼吸勻緩、表情淡漠或昏睡。2、 發(fā)紺 是典型的缺氧體征。因動(dòng)脈血還原血紅蛋白增加，致耳垂、口唇、口腔粘膜、指甲呈現(xiàn)青紫色現(xiàn)象。3、 神經(jīng)精神癥狀 急性呼吸衰竭的神經(jīng)精神癥狀較慢性明顯而多見，可出現(xiàn)煩躁不安、撲翼樣震顫、譫妄、抽搐、昏迷等。4、 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 缺氧和CO2瀦留均可導(dǎo)致心率增快、血壓升高。嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)各類型的心率失常，甚至心臟停搏。CO2 瀦留可引起表淺毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，表現(xiàn)為多汗、球結(jié)膜水腫、頸靜脈充盈等。5、 其他臟器的功能障礙 嚴(yán)重缺氧和CO2 瀦留可導(dǎo)致肝腎功能衰竭。臨床出現(xiàn)黃疸、肝功能異常；血尿素氮、肌酐增高。尿中出現(xiàn)蛋白、管型；也可能出現(xiàn)上消化道出血等。6、 酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂 因缺氧而通氣過度可發(fā)生呼吸性堿中毒。CO2 瀦留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。嚴(yán)重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 四、 診斷 急性呼吸衰竭的診斷，應(yīng)從以下幾方面綜合分析，做出判斷：1、病史 有發(fā)生呼吸衰竭的病因，例如氣道阻塞性疾病，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、肺水腫、肺血管病，胸廓及胸膜疾病，麻醉藥過量，神經(jīng)肌肉疾病或睡眠性呼吸暫停綜合征等。有可能誘發(fā)急性呼吸衰竭的病因，例如嚴(yán)重感染、腹膜炎、胰腺炎等；以及重度創(chuàng)傷、敗血癥、大面積燒傷、過多輸入液體、大量輸入庫(kù)血、大手術(shù)等。2、臨床表現(xiàn) 有缺氧或伴有二氧化碳蓄積的臨床表現(xiàn)如呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)等。3、血?dú)夥治?呼吸衰竭診斷很大程度上依靠血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。一般來(lái)說(shuō)，成年人，位于海平面水平，在靜息狀態(tài)，呼吸空氣時(shí)，若PaO260mmHg,PaCO2正?；虻陀谡r(shí)即為低氧血癥型或I型呼吸衰竭；若PaO260mmHg,這是II型并存型呼吸衰竭。4、胸部X線胸部X線是明確呼吸衰竭的發(fā)生原因和病變范圍、程度的重要輔助檢查。胸部X線能了解心臟及氣管的狀態(tài)，有無(wú)骨折、氣胸或血胸的存在以及肺炎、肺水腫、肺不張等改變。5、其他檢查 胸部CT叫普通X線攝片更為靈敏，能夠捕捉相當(dāng)危險(xiǎn)的病理改變，同時(shí)也是急性呼吸衰竭的診斷方法之一。纖維支氣管鏡既可對(duì)氣道灼傷、支氣管阻塞或肺不張以及氣管內(nèi)出血等進(jìn)行診斷，也可作治療手段。心電圖、血常規(guī)等有助于心臟、感染等疾病的診斷。3五、 鑒別診斷1、與急性左心衰鑒別：急性左心衰也可出現(xiàn)呼吸急促的癥狀，但多有心臟病或心衰病史，咳粉紅色泡沫樣痰，聽診心率增快，兩肺可聞及濕性羅音，心電圖提示左房負(fù)荷過重，左室肥厚，對(duì)強(qiáng)心、利尿藥治療有效；急性左心衰也可引起急性呼吸衰竭。2、與急性肺栓塞鑒別：急性肺栓塞以胸痛、咯血、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，多有摔傷、手術(shù)或長(zhǎng)期臥床病史，心電圖可見電軸右偏，明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；SQT波倒置，肺性P波；D二聚體、血?dú)夥治?、血常?guī)、血乳酸脫氫酶可有助于診斷，肺血管造影可確診。3、臨床出現(xiàn)急性呼吸衰竭時(shí)，可通過病史、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線、胸部CT等綜合判斷，來(lái)鑒別是什么原因?qū)е碌募毙院粑ソ?。六?輔助檢查1、血?dú)夥治?成年人，位于海平面水平，在靜息狀態(tài)，呼吸空氣時(shí)，若PaO260mmHg,PaCO2正?；虻陀谡r(shí)即為低氧血癥型或I型呼吸衰竭；若PaO260mmHg,這是II型并存型呼吸衰竭。2、胸部X線胸部X線是明確呼吸衰竭的發(fā)生原因和病變范圍、程度的重要輔助檢查。胸部X線能了解心臟及氣管的狀態(tài)，有無(wú)骨折、氣胸或血胸的存在以及肺炎、肺水腫、肺不張等改變。但需要指出的是，胸部X線片所見與臨床上出現(xiàn)呼吸功能衰竭或血?dú)夥治鼋Y(jié)果，在時(shí)相上可能不同步或不一致。3、其他檢查 胸部CT較普通X線攝片更為靈敏，能夠捕捉相當(dāng)危險(xiǎn)的病理改變，同時(shí)也是急性呼吸衰竭的診斷方法之一。纖維支氣管鏡既可對(duì)氣道灼傷、支氣管阻塞或肺不張以及氣管內(nèi)出血等進(jìn)行診斷，也可作治療手段。七、 治療 急性呼吸衰竭作為臨床常見危重癥，直接危及傷病員的生命，只有采取及時(shí)有效的搶救措施，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，才能降低病死率。急性呼吸衰竭的治療原則：首先是保持呼吸道德通暢、吸氧并維持適宜的肺泡通氣；其次為明確病因、治療原發(fā)病及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展。（一）病因治療急性呼吸功能衰竭原發(fā)病的治療，有時(shí)是至關(guān)重要的。因此，必須充分重視治療和去除誘發(fā)急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因，如重癥肺炎時(shí)抗生素的應(yīng)用。上呼吸道阻塞、嚴(yán)重氣胸、大量胸腔積液、藥物中毒、藥物中毒等所引起的呼吸衰竭，只要上述原因解除，呼吸衰竭就有可能自行緩解。對(duì)于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也應(yīng)積極尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。（二）呼吸支持療法1、建立通暢的氣道無(wú)論何種原因引起的呼吸衰竭，保持氣道通暢是最基本、最首要的治療措施，是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。因此，通過采取合適的體位，經(jīng)氣道吸引或者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）以保證呼吸道通暢，是急性呼吸衰竭處理的第一步。對(duì)于深部大量分泌物積聚不易排除者，也可考慮通過顯微支氣管鏡吸除。對(duì)有小氣道痙攣的患者，要積極治療，可予霧化吸入受體2激動(dòng)劑或選擇性M受體阻斷劑等，有利于舒張支氣管，增加纖毛運(yùn)動(dòng)和稀釋痰液。2、氧療給氧的途徑有多種，包括鼻導(dǎo)管、簡(jiǎn)單面罩，Venturi面罩、無(wú)復(fù)吸入面罩以及機(jī)械通氣給氧。各種給氧方式提供的FiO2都有高限值。在高氧流量情況下，鼻導(dǎo)管最高提供的FiO2為40%，簡(jiǎn)單面罩為60%，無(wú)復(fù)吸入面罩為70%-80%（與患者的每分通氣量有關(guān)），Venturi面罩可較精確地提供24%-50%的FiO2，而呼吸機(jī)的空氧混合器則可輸出純氧。I型呼吸衰竭以氧合功能障礙為主，通氣量足夠，因而可吸入高濃度氧（35%）以迅速提高PaO2至60mmHg以上。臨床長(zhǎng)時(shí)間氧療時(shí)應(yīng)盡可能將FiO2控制于50%以內(nèi)，減少氧中毒的機(jī)會(huì)。II型呼吸衰竭時(shí)，高PaCO2抑制了呼吸中樞，低PaO2引起的HPV改善了V/Q比例；當(dāng)吸入高濃度氧時(shí)，可能因中樞失去刺激，V/Q比例失調(diào)，進(jìn)一步升高PaCO2，甚至進(jìn)入嚴(yán)重的二氧化碳麻醉狀態(tài)。因而，通常II型型呼吸衰竭主張低濃度（35%）氧療。3、機(jī)械通氣經(jīng)過一般給氧治療仍不能糾正低氧血癥和（或）二氧化碳蓄積者，均應(yīng)視為機(jī)械通氣的適應(yīng)證。當(dāng)前，機(jī)械通氣主要包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方式。機(jī)械通氣的主要模式和參數(shù)有：輔助控制通氣（ACV）：容量切換：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形；壓力切換：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率。同步間歇指令通氣（SIMV）：潮氣量、流速、吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制時(shí)需設(shè)置壓力水平。壓力支持通氣（PSV）：壓力、觸發(fā)敏感度，壓力上升速度、呼氣靈敏度。持續(xù)氣道正壓（CPAP）：僅需設(shè)定CPAP水平。雙相氣道正壓通氣（BiPAP）：高壓水平、低壓水平、高壓時(shí)間、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。44、體外膜肺氧合（ECMO） 體外膜肺氧合是利用體外膜肺來(lái)提高和（或）降低PaCO2，從而部分或完全替代肺功能。主要用于治療患有極度嚴(yán)重但又潛在可逆的肺部疾患的病人。（三）控制感染控制感染時(shí)急性呼吸衰竭治療的一個(gè)重要方面。感染時(shí)需合理選用抗生素?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素。但臨床上，首先根據(jù)病情，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，以免延誤治療。（四）維持循環(huán)穩(wěn)定急性呼吸衰竭治療過程中，應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)功能的穩(wěn)定。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，除及時(shí)糾正低血容量，維持體液平衡以及強(qiáng)心、利尿外，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循環(huán)功能并維持其相對(duì)穩(wěn)定。（五）營(yíng)養(yǎng)支持能量供給不足是產(chǎn)生或加重呼吸肌疲勞的重要原因之一，因而急性呼吸衰竭患者補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)及熱量十分重要。能量的供應(yīng)應(yīng)盡量選擇經(jīng)胃腸道的方式，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充過量的碳水化合物，會(huì)增加二氧化碳產(chǎn)量，加重呼吸肌的負(fù)擔(dān)。（六）預(yù)防并發(fā)癥 急性呼吸衰竭時(shí)由于低氧及（或）高二氧化碳血癥，?？蓪?dǎo)致心、腦、腎、肝功能障礙。因此，急性呼吸衰竭時(shí)，腦水腫的預(yù)防與治療，腎血流量的維持，應(yīng)激性消化道出血的防治以及各種電解質(zhì)，酸堿平衡的維持都是不可忽視的環(huán)節(jié)。3（七）中藥治療：可根據(jù)病情予參附注射液、參麥注射液、黃芪注射液支持治療；必要時(shí)予安宮牛黃丸醒腦開竅治療；大便秘結(jié)時(shí)可用大黃、大承氣湯等通便治療。亦可辯證加用益氣化痰平喘藥物。八、 護(hù)理1.病情評(píng)估（1）生命體征。（2）胸悶、呼吸困難、喘息、發(fā)紺的程度。（3）精神、意識(shí)狀態(tài)。2.按呼吸內(nèi)科一般護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。3.仔細(xì)觀察病情。（1）按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)進(jìn)行病情觀察。（2）注意導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。4.臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理。5.保持氣道通暢。（1）協(xié)助病人咳痰，如分泌物嚴(yán)重阻塞氣道時(shí)，應(yīng)立即在無(wú)菌操作下用吸痰管經(jīng)鼻做氣管內(nèi)吸痰。（2）必要時(shí)，行氣管切開，以利分泌物吸引。術(shù)后按人工氣道病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。（3）給予霧化吸入，濕化氣道，使痰液稀釋易于咳出。5.氧療 急性呼吸衰竭重癥，可用面罩法或經(jīng)氣管內(nèi)插管、氣管切開給與高濃度（50%）吸氧，但不可長(zhǎng)期使用嚴(yán)防氧中毒。6.行機(jī)械通氣治療者，按機(jī)械通氣病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。7.及時(shí)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，密切觀察其動(dòng)態(tài)變化，以提供氧療指征的可靠依據(jù)。8.意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。9.按醫(yī)囑給予高蛋白、適量脂肪、適量糖類，以及多種維生素和微量元素飲食。危重病人可采用鼻飼法或給于胃腸外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后應(yīng)鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。10.根據(jù)病情控制液體入量，需要時(shí)，應(yīng)予記錄出入量或填寫護(hù)理記錄單。11.做好心理護(hù)理。應(yīng)予細(xì)致解釋病情和精神安慰，及時(shí)滿足需求，以起到增強(qiáng)其自信心和通氣治療效果的作用。對(duì)機(jī)械通氣治療中無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的病人，應(yīng)加強(qiáng)與其進(jìn)行非語(yǔ)言性交流，以幫助減輕恐懼、不安情緒，主動(dòng)配合治療。5九、 療效判定 通過臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)或加重，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常，影像學(xué)的改變，來(lái)判斷治療效果。十、 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 急性呼吸衰竭的病程視原發(fā)病而定，嚴(yán)重者可于數(shù)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致死亡，亦可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，演變成慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭患者如果原先無(wú)心肺疾患或呼吸系統(tǒng)疾病，生存率也接近85%。然而，多器官功能障礙綜合癥（MODS）或原先有肝、腎或慢性胃腸道疾病伴營(yíng)養(yǎng)不良者，預(yù)后較差。其中約17%的患者需要機(jī)械通氣治療，這些患