EGFR突變NSCLC治療之中國專家共識.docx

EGFR突變NSCLC治療之中國專家共識來自于：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2011-10-11 分享 編輯:陳蒙 9月3-4日，第3屆中德肺癌論壇在上海舉行。在為期兩天的論壇中，數(shù)十位國內(nèi)外知名肺癌專家對2011年全球肺癌領(lǐng)域的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行年度盤點(diǎn)，并和與會人士展開全面的交流和討論。廣東省人民醫(yī)院的吳一龍教授報告了表皮生長因子受體（EGFR）突變非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的中國專家共識。眾所周知，EGFR突變型肺癌是非小細(xì)胞肺癌中的一個特殊類型，這種肺癌的癌細(xì)胞依靠“EGFR通路”維持生長、增殖和轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為。國內(nèi)外關(guān)于這種肺癌治療的研究很多，在越來越多的臨床研究的基礎(chǔ)上，中國的肺癌專家對其治療已經(jīng)形成共識。EGFR突變的NSCLC可以從EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療中獲益，且將其作為一線藥物治療EGFR突變的患者，相比傳統(tǒng)的化療可以取得更長的無進(jìn)展生存期（PFS）且副作用相對較小，患者容易耐受，但總體生存期（OS）并未延長。EGFR-TKI目前主要用于NSCLC一線、二線和維持治療。據(jù)調(diào)查，我國大部分醫(yī)生將其用于二線（69.4%）治療，但亦有41.7%的醫(yī)生將其用于一線治療，另外，27.8%的醫(yī)生將其作為維持治療藥物。目前支持其用于一線治療的臨床研究有亞洲的IPASS研究、日本的WJTOG3405和NEG002研究以及中國的OPTIMAL研究等。IPASS研究因入選的患者為亞裔、女性和非吸煙（或輕度吸煙）的患者，其EGFR的突變率相對較高，可以達(dá)到60%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在EGFR突變陽性的患者中，一線使用吉非替尼比傳統(tǒng)化療的患者PFS顯著延長（P0.0001），而在EGFR突變陰性的患者中，使用吉非替尼比傳統(tǒng)化療的患者PFS顯著縮短（P0.0001）。隨后，韓國的First-Signal研究入選了和IPASS研究相似的人群，證實了IPASS研究結(jié)果的可重復(fù)性。WJTOG3405研究是一項前瞻性隨機(jī)對照研究，入選了被證實是EGFR突變的患者，一組一線接受吉非替尼治療，另外一組接受傳統(tǒng)化療，結(jié)果顯示，吉非替尼組和化療組PFS分別為9.2個月和6.3個月（P0.001），但是二者的OS無差異（吉非替尼組30.9 月 對 化療組 未達(dá)到，P=0.211）。另外一項發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的NEJ002研究結(jié)果和WJTOG相似。我國同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院周彩存教授牽頭的OPTIMAL研究同樣入選了EGFR突變的患者，一線給予厄羅替尼或者GP（吉西他濱+順鉑）化療，結(jié)果顯示，厄羅替尼組取得了長達(dá)13.1個月的PFS，而傳統(tǒng)化療組只有4.6個月。亞組分析也顯示各個亞組均有獲益。西班牙肺癌協(xié)作組的EURTAC研究也得到了同樣的結(jié)果。上述結(jié)果說明不管是東方還是在西方，只要患者存在EGFR突變，就可以從EGFR-TKI一線治療中獲益。EGFR-TKI作為NSCLC一線治療的依據(jù)為：患者PFS可以延長38個月；患者的生活治療相比化療有提高；EGFR-TKI一線的療效優(yōu)于化療（對于EGFR突變的患者），而二線治療等同于化療的療效。有爭議的是，EGFR-TKI作為NSCLC一線治療較化療并未延長患者的總生存期。但是如果仔細(xì)分析這些臨床試驗的結(jié)果我們就會發(fā)現(xiàn)，這些臨床試驗的研究終點(diǎn)為PFS而非OS，樣本量不夠大，且EGFR突變是異質(zhì)性的。增加樣本量，就有可能出現(xiàn)OS有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。如果我們知道患者的EGFR突變狀態(tài)的話，如何應(yīng)用EGFR-TKI呢？目前的臨床研究數(shù)據(jù)告訴我們，EGFR-TKI用作一線治療或二線治療，OS并無差別，但是化療12個周期后立即換為TKI治療，OS卻是縮短的。CALGB30406研究告訴我們，TKI聯(lián)合化療對患者是沒有益處的；而SATURN研究則告訴我們，化療后行TKI維持治療，患者卻會獲益。西班牙的SLCG研究也證明，EGFR突變的患者一線或二線使用EGFR-TKI的PFS和OS都沒有區(qū)別。對于EGFR-TKI究竟是作為維持治療，還是應(yīng)該二線使用，目前我們期待ENSURE研究的結(jié)果。因此，在化療中，如果患者的EGFR突變檢測為陽性的話，不建議立即轉(zhuǎn)換為EGFR-TKI治療，也不建議聯(lián)合化療一起治療；而應(yīng)將EGFR-TKI用作維持治療或者二線治療。目前我們形成共識：1. EGFR-TKI可用作EGFR突變患者的一線治療，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性；2.化療過程中，患者EGFR突變檢測為陽性的話，不建議立即轉(zhuǎn)為EGFR-TKI治療或聯(lián)合化療一起治療；3.化療過程中，患者EGFR突變檢測為陽性的話，建議EGFR-TKI作為維持治療或者二線治療。大部分的EGFR-TKI的臨床研究都集中在晚期NSCLC的治療， BR.19研究和Azzoli等的研究探索了對于EGFR突變陽性的患者早期輔助治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EGFR-TKI用作新輔助化療可使患者獲益。中國肺癌協(xié)作組啟動的兩項EGFR-TKI作為新輔助或輔助化