淺談肝硬化的診斷和治療.doc

淺談肝硬化的診斷和治療商丘市第一人民醫(yī)院 韓敏春節(jié)是中國人民的傳統(tǒng)節(jié)日。忙了一年，假期中親友團(tuán)聚，吃吃喝喝，飲酒猜拳，甚至邀上三朋四友，遠(yuǎn)足旅游，放松一下，這都是人之常情。但作為肝硬化患者，這些常人的享受，卻有可能引發(fā)致命的并發(fā)癥。如急性上消化道大出血、肝性腦病等。給自己帶來痛苦，給家人帶來遺憾。下面就說說肝硬化是怎么一回事，常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療，預(yù)后，患者的日常保健及節(jié)日的注意事項。一、肝硬化的病因及臨床表現(xiàn)肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝臟在一種或多種致病因素的長期或反復(fù)作用下，肝細(xì)胞壞死、再生，纖維結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，質(zhì)地變硬。這種生理病理變化，臨床上稱之肝硬化。 1987年世界衛(wèi)生組織（WHO)提供的數(shù)字，肝硬化人群平均發(fā)病率約17.1/10萬，據(jù)55個國家向WHO提供的數(shù)字，每年全世界死于肝硬化的人數(shù)超過31萬，近幾年來增加到50萬。我國肝硬化的發(fā)病率占同時期住院人總數(shù)的1左右，以肝炎病毒感染后肝硬化為多見。肝硬化好發(fā)于男性，多見于中年人。臨床上呈慢性經(jīng)過，表現(xiàn)為不同程度的肝功能損害和門脈高壓癥狀。晚期常發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化的病因，在歐美國家以酒精性肝硬化多見。在亞洲、非洲國家肝炎后肝硬化常見。我國的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中大部分是乙肝。12月10日，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病分會和中國肝炎防治基金會聯(lián)合發(fā)布的2010年更新版慢性乙型肝炎防治指南明確指出：免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時期。肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，發(fā)生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。非肝硬化的患者較少發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，肝硬化患者中其年發(fā)生率為3%6%，HBeAg陽性和/或HBV DNA 2,000 IU/mL(相當(dāng)于104拷貝/mL)是肝硬化和肝癌發(fā)生的顯著危險因素。大樣本研究顯示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和肝癌發(fā)生的危險因素，肝癌家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。.近年來，由于生活水平的提高，酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基礎(chǔ)上并發(fā)乙肝病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染會使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有膽汁淤積，長期心衰，血管阻塞，中毒，寄生蟲感染，代謝障礙，重度營養(yǎng)不良等。肝硬化的臨床表現(xiàn)一般分為代償期和失代償期兩個階段：因肝硬化起病緩慢，少數(shù)可十到數(shù)十年無癥狀。隨后肝臟逐漸縮小，脾臟進(jìn)行性增大。代償期病人癥狀輕微或無癥狀，可在無意中或體檢中發(fā)現(xiàn)脾腫大。代償期患者癥狀主要為肝功能減退和門脈高壓兩大癥候群。1肝功能減退癥狀乏力、消瘦、納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸、牙齦出血、鼻出血、踝部浮腫、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣。男性病人可有乳房發(fā)育、性功能減退；女性病人可有閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)。2門脈高壓癥狀脾臟腫大、腹壁靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張、直腸靜脈曲張、門脈高壓性胃病。曲張靜脈破裂時可出現(xiàn)嘔血及便血，特別是食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化主要致死病因之一。二、主要并發(fā)癥的預(yù)防和治療1. 上消化道出血食管-胃底靜脈曲張破裂出血，門脈高壓性胃病腸病及消化性潰瘍是肝硬化合并消化道出血的主要原因，最嚴(yán)重的為食管-胃底靜脈曲張破裂出血。臨床上表現(xiàn)為嘔血、便血和休克。在未經(jīng)治療的肝硬化患者發(fā)生率約為20-40%。其中40-80%在第一次出血時死亡。幸存者再出血的危險性高達(dá)70%左右。有人統(tǒng)計，有近60%的肝硬化患者消化道出血是門脈高壓性胃病所致。出血原因不同，治療措施也不盡相同。因此，即使診斷清楚上消化道出血是肝硬化所致，也有必要胃鏡檢查，以確診出血的具體原因。出血的原因明確后，對患者生活的指導(dǎo)和再出血的預(yù)防都有重要意義。如重度食管靜脈曲張可胃鏡下食管靜脈套扎，硬化，組織膠局部注射。同時伴有脾大，脾功能亢進(jìn)（貧血，血小板、白細(xì)胞減少）者，可手術(shù)切脾，賁門周圍血管離斷。暫時不接受手術(shù)或內(nèi)鏡下治療者，可以藥物降低門脈壓力，預(yù)防出血。常用的有：心得安，消心痛，心痛定，安體舒通等。急性出血時，可給予奧曲肽，生長抑素，垂體后葉素，特利加壓素等如為門脈高壓性胃病或消化性潰瘍出血，則在降門脈壓的同時給予抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等對癥治療2. 肝性腦病其發(fā)生原因是肝細(xì)胞功能衰竭，不能將有毒的代謝產(chǎn)物清除或門脈高壓時， 門脈中有毒的物質(zhì)繞過肝臟，通過側(cè)支血管直接進(jìn)入體循環(huán)，到達(dá)腦部，引起意識改變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)代謝紊亂。誘發(fā)因素主要為上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、便秘等?？煞譃榍膀?qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。開始可僅表現(xiàn)為情緒低落、睡眠顛倒、行為異常、燥狂等。消除誘因，減少腸內(nèi)毒物生成吸收，糾正氨基酸失衡是治療原則?？沙Ｒ?guī)口服乳果糖預(yù)防之。3. 原發(fā)性肝癌目前研究表明，肝硬化與肝細(xì)胞癌的發(fā)生存在比較密切的關(guān)系，大約60%的肝細(xì)胞癌患者同時存在肝硬化，各種肝硬化均可繼發(fā)肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的比率較高。最大程度，長期持續(xù)抑制病毒的復(fù)制可延緩或阻止肝病的進(jìn)展，最終達(dá)到減少或阻止肝硬化、肝失代償、肝癌的發(fā)生。因此，肝硬化病人除應(yīng)根據(jù)病毒學(xué)檢測情況進(jìn)行長期有效的抗病毒治療，還應(yīng)定期檢查肝功、腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白、B超以早期發(fā)現(xiàn)肝癌，及時手術(shù)，介入或肝移植治療。4. 其他并發(fā)癥如腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相關(guān)性腎炎、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、門靜脈血栓形成、膽囊炎、膽結(jié)石等都有相應(yīng)表現(xiàn)，可給予對癥處理。三、肝硬化的預(yù)后肝硬化的預(yù)后受多方面因素影響，如病因、病理類型、肝功能狀態(tài)及并發(fā)癥等。以下幾點可供參考：1. 病因明確且祛除者，預(yù)后較好。如酒精性肝硬化嚴(yán)格戒酒后，可長期存活，或維持在代償階段。2. 肝腫大者 要比肝縮小者預(yù)后好。有人報告，能觸及肝臟者三年存活率64%，不能觸及肝臟者45%。可能與肝臟體積較大者有功能的肝細(xì)胞數(shù)較多有關(guān)。3. 腹水 一旦形成，常提示預(yù)后差。特別是那些須大劑量利尿劑方可控制的腹水，預(yù)后更差。4. 黃疸 急劇出現(xiàn)或重度者預(yù)后不良，輕微黃疸對預(yù)后無大影響。5. 食管-胃底靜脈曲張 程度越重，出血的幾率越高。預(yù)后越差。6. 肝性腦病 的出現(xiàn)提示預(yù)后不良，特別是無明顯誘因者。四、患者的日常保健和節(jié)日注意事項：1. 有可疑的肝硬化癥狀，如乏力、納差、腹脹、黃疸、牙齦出血或發(fā)現(xiàn)脾腫大，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院消化科或肝病科就診,做一次全面檢查。如肝功能、血常規(guī)、病毒學(xué)指標(biāo)、免疫功能測定、肝纖維化指標(biāo)、腹部B超、CT、胃鏡。目前可用儀器肝臟彈性測定儀間接測定肝臟硬度來判定早期肝硬化，其優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷性、操作簡便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化/早期肝硬化。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準(zhǔn)確區(qū)分相鄰的兩級肝纖維化。肝活檢與腹腔鏡檢查是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。肝硬化確診后，亦需要定期復(fù)查肝功、B超、甲胎蛋白?？擅?-6個月檢查一次。也可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行電子計算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查。檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎、肝硬化的臨床進(jìn)展、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷肝癌?？共《局委煏r，還要根據(jù)病毒類型，用藥情況，定期檢測血常規(guī)、病毒載量，可疑耐藥時、有條件可作HBV基因分型和耐藥突變株檢測，以指導(dǎo)臨床用藥。2. 有出血史者必須胃鏡檢查，了解有無食管胃底靜脈曲張及曲張程度. 2008年杭州會議肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡檢查1次。建議有輕度靜脈曲張者每1-2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次。畏懼常規(guī)胃鏡檢查、經(jīng)濟(jì)條件又許可者，可作無痛胃鏡。3. 代償期患者應(yīng)減少活動，從事輕體力工作。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。在遠(yuǎn)足旅游前，應(yīng)慎重考慮自己身體的耐受情況，避免因舟車勞頓而病情加重，甚至出現(xiàn)出血等意外。4. 飲食應(yīng)高熱量、高蛋白質(zhì)、多維生素、易消化。有肝性腦病前兆時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)。有腹水時，應(yīng)低鹽或無鹽飲食。5. 避免過于粗糙、堅硬的食物。重度食管-胃底靜脈曲張者還要注意不要過飽、搬提重物、便秘、輸液過快等能增加腹壓、門脈壓、食物反流的因素。6. 禁酒、禁用損害肝臟的藥物。雖然戒酒不能使已形成的肝硬化逆轉(zhuǎn)，但可延緩病情。節(jié)日的大量飲酒，更易誘發(fā)上消化道大出血及肝性腦病。解熱鎮(zhèn)痛藥是出血的常見誘因。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥有損于肝臟，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。7. 目前認(rèn)為肝炎后肝硬化抗病毒治療可延緩阻止病情進(jìn)展，甚至減少肝癌的發(fā)生，但需長期持續(xù)用藥。2010年最新版慢性乙型肝炎防治指南指出；慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，