腹腔穿刺流程和并發(fā)癥-匯總.doc

.腹腔穿刺術流程各位評委老師好，我是XX醫(yī)院的XXX，今天我來完成腹膜腔穿刺術這個臨床操作。昨天，我們治療組已經就患者的病情進行了充分評估，目前患者沒有腹腔穿刺的禁忌癥，該病人以XX病入院，需要腹腔穿刺，抽取腹水化驗協(xié)助診治，(或者需要腹腔穿刺放腹水減輕病人腹脹癥狀)；我們跟患者及其家屬進行了溝通，交代穿刺的目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽好了腹膜腔穿刺術知情同意書。今天由我來進行腹腔穿刺。 首先，查對醫(yī)囑、查對病人的住院信息，包括床號、姓名、所患疾病，B超評估的腹水量，如果提前B超定位，再次核對穿刺的部位；了解患者的過敏史（包括酒精、碘、局麻藥、腹腔注射用藥）。張先生，您好！一會兒我要給您做腹腔穿刺術，抽一點腹水化驗。請您先上一下廁所，排空小便、大便，回來咱們就開始。在患者準備的時候，我們準備物品：包括治療車、彎盤、無菌棉簽、安爾碘（有的考場準備的是酒精及碘伏）、一次性腹腔穿刺包、2%利多卡因、銳器盒、醫(yī)療廢物桶、醫(yī)用膠布、血壓計、皮尺、（砂輪、多頭腹帶、7號半無菌手套兩付、口罩、帽子）；檢查安爾碘、利多卡因在藥品有效期；檢查穿刺包在消毒滅菌有效期。六步法洗手，戴帽子、口罩（按照外科要求）張先生，您有沒有什么不舒服，要是沒有什么不舒服，我們就開始了，整個過程大概十幾分鐘，先要給您打點麻藥，不會痛的，做穿刺的時候您要是有什么不舒服，隨時告訴我。您平臥在床上，雙手自然放在身側，我先給您測血壓、心率。在臍平面上測量腹圍。充分暴露腹部（上至劍突，下至恥骨聯(lián)合），您覺得冷不冷？（如有必要，應予空調或電暖氣保暖）再次叩擊有無移動性濁音并選擇穿刺點；這次我們選于左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點處為穿刺點（其他：臍與恥骨聯(lián)合中點上1cm，偏左或右1.5cm處；或側臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點；對少量或包裹性腹水，須B超指導下定位穿刺）合理放置治療車、污物桶的位置，以便操作；消毒：取棉簽2-3根，蘸安爾碘少許（不宜過少；不能過多、滴下；棉簽不得在瓶口接觸、停留；棉簽垂直在下方，不得倒轉）“以穿刺點為中心，由內向外成同心圓，消毒不留間隙，消毒范圍直徑大于等于15厘米；待消毒液干燥后，第二次消毒，以穿刺點為中心，由內向外成同心圓，消毒不留間隙，消毒范圍直徑小于第一次。（消毒后，蓋好安爾碘瓶蓋）”，邊消毒邊口述（如果是酒精+碘伏，要按照先碘伏再酒精的順序，兩遍）張先生，我消好毒了，您的手不要動，有情況您告訴我再次核對消毒穿刺包消毒滅菌有效期，打開穿刺包，帶好手套。（如果是重復消毒的穿刺包，打開穿刺包，先檢查高壓消毒試紙條是否合格）檢查器械，（穿刺針通暢、密閉良好；穿刺針、注射器無毛刺、倒刺；）；放置紙質試管架。鋪洞巾（注意雙手持巾位置）取5ml注射器，注射器帽放置在一側助手與術者檢查利多卡因；助手消毒安瓿、砂輪，安瓿鋸痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用無菌紗布包好折斷安瓿；5ml注射器抽取（針尾部不可進入安瓿；助手不得跨越治療車的清潔區(qū)）；紗布覆蓋注射器針頭排氣。麻醉：取紗布一塊，左手持紗布，食指、拇指在穿刺點繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面朝上，呈45刺入皮膚，回抽無鮮血，打一皮丘，然后針與皮膚呈90角刺入，回抽無鮮血、無腹水后推麻藥，回抽有積液后，記錄穿刺深度及方向后拔出注射器。左手紗布按壓穿刺點片刻，紗布棄至污物彎盤。 （不可完全進針后邊退針邊推注麻藥；退針時右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，防止注射器和針頭脫離）單手回納注射器針帽。開始穿刺：取紗布一塊，左手持紗布，以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；夾閉穿刺針膠管，針頭經麻醉處，斜面朝上，刺入皮膚，迷路穿刺（垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔），有落空感后，停止進針（可由助手戴手套，以鑷子或止血鉗幫助固定穿刺針）接50ml注射器，開放膠管，回抽出淡黃色液體，考慮穿刺成功，夾閉膠管；將抽出的第一管腹水推入污桶開放膠管，抽出腹水，將抽取液置入試管觀察患者面色，張先生，您有什么不舒服嗎？如果患者大量腹水，可以繼續(xù)抽液，減輕患者腹脹，應注意肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000 ml（首次抽腹水不得超過1000ml這一說法，未得到公認）；如果病情需要，可腹腔內注射藥物。穿刺完畢，拔出穿刺針，紗布按壓3分鐘，用碘伏棉球消毒穿刺部位；紗布覆蓋加壓包扎。（如大量腹水，為防止漏出可用蝶形膠布或火棉膠粘貼，或多頭腹帶包扎） 好了，穿刺結束了，謝謝您的配合。您有什么不舒服嗎？測量腹圍幫助患者穿好衣物測量血壓、心率囑患者對側臥位3小時，穿刺點不可接觸水3天整理用具；標本貼標識，送檢；按照醫(yī)療廢物分類處理穿刺用品、腹水等書寫穿刺病程記錄【治療室的準備】： 治療床（不要靠墻，可兩邊操作） 椅子 治療車（兩臺） 急救箱（輸液裝置、吸氧裝置、腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明等） 工作臺 照明 紫外線 暖爐或空調 污物桶腹膜腔穿刺術(abdominocentesis)是指對有腹腔積液的患者為了診斷和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取積液的操作過程。 【適應癥】 1、抽取腹水進行各種實驗室檢驗以便尋找病因協(xié)助臨床診斷。 2、對大量腹水引起嚴重胸悶、氣促、少尿等癥狀使患者難以忍受時可放出適量的腹水減輕腹腔的壓力緩解壓迫癥狀。一般每次放液不超過3000ml-6000ml。 3、腹腔內注入藥物如注射抗生素卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素如注射化療藥物環(huán)磷酰胺、噻替派、自力霉素等以協(xié)助治療疾病。 4、行人工氣腹作為診斷和治療手段。 5、進行診斷性穿刺已明確腹腔內有無積膿、積血。 6、擬行腹水回輸者 【相對禁忌癥】 1、嚴重腸脹氣。 2、妊娠。 3、躁動而不能合作者或肝性腦病先兆者。 4、因既往手術或炎癥引起腹腔內廣泛粘連者。 5、有粘連型結核性腹膜炎、巨大卵巢腫瘤、包囊蟲病者。 6、出血時間延長或凝血機制障礙者。 7、局部皮膚感染應在感染控制后進行操作。 【并發(fā)癥】：1) 局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2) 局麻醉過敏，藥物毒性反應；3) 穿刺部位局部血腫；4) 心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5) 穿刺及留置管失??；6) 術中、術后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次手術；7) 留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8) 穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9) 穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；10) 腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11) 穿刺放液后可致血壓下降或休克。12) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；13) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；14) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；15) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。【腹腔穿刺術的并發(fā)癥處理】： 1肝性腦病和電解質紊亂。 處理：術前了解患者有無穿刺的禁忌癥。放液速度不要過快，放液量要控制，一次不要超過3000ml。出現(xiàn)癥狀時，停止抽液，按照肝性鬧病處理，并維持酸堿、電解質平衡。 2出血。 處理：術前要復核患者的出凝血時間。 操作的動作要規(guī)范，熟悉穿刺點，避開腹部血管。操作中動作要輕柔。 3感染。 處理：嚴格按照腹腔穿刺的無菌操作。 4損傷周圍臟器。 處理：同第二點。 5腹膜反應、休克。（頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白，由于腹膜反應，或腹壓驟然降低，內臟血管擴張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象所致）。 處理：注意控制放液的速度。立即停止操作，并作適當處理（如補液、吸氧、使用腎上腺素等）。 6麻醉意外。 處理：術前要詳細詢問患者的藥物過敏史，特別是麻醉藥。 如若使用普魯卡因麻醉，術前應該做皮試。 手術時應該備好腎上腺素等搶救藥物?！咀⒁馐马棥?1、 向病人說明穿刺的目的和注意事項，以解除病人的顧慮取得其合作。 2、 嚴格無菌技術操作規(guī)程,防止感染。 3、 術中應密切觀察患者如有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥、休克等應立即終止放液并予以輸液、擴容等對癥治療。 4、 腹腔放液不宜過快、過多大量放腹水可能引起電解質紊亂、血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過3000ml-6000ml，如有腹水回輸設備則不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000 ml，時間不少于2小時。過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂，但在補充輸注大量白蛋白的基礎上，也可大量放液。 5、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 6、少量腹水進行診斷性穿刺時穿刺前宜令病人先側臥于擬穿刺側3-5分鐘。術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼，及時更換敷料，防止傷口感染。 7、放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。 8、診斷性穿刺針頭不宜過細，否則易得假陰性結果。放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 9、血性腹水留取標本后應停止放液。 10、腹帶不宜過緊，以免造成呼吸困難。 11、作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。 12、大量放液者應臥床休息，并密切觀察病情變化。13、標本的收集：置腹水于消毒試管中以備作檢驗用（抽取的第一管液體應該舍棄）。腹水常規(guī)：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水細菌培養(yǎng)：無菌操作下，5ml注入細菌培養(yǎng)瓶；腹水病理：需收集250ml以上，沉渣送檢。14、術后清潔用品的處理：穿刺后腹水的處理：非感染性的腹水，每1000ml：1粒消毒劑；感染性腹水，每500ml：1粒消毒劑；保留30分鐘后，倒入專門傾倒醫(yī)療污物的渠道。穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫(yī)療銳器收集箱；其余物品投入標有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋內。裝剩余腹水的容器不要放在地面，要放在治療車的底層。從穿刺管棄置腹水進入容器時，高度要適中，不要濺到四周。【問題】1、為什么放腹水時要嚴密觀察病情：因大量腹水后，可導致病人水鹽代謝失衡、血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。 2、診斷性腹腔穿刺抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內出血，抑或穿刺本身造成的出血：腹腔內出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝?？蓪⑷獦右后w置玻片上觀察，若血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管所致，若不凝固即為腹腔內出血。3、 部位選擇（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右12cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合（2）左下腹部穿刺點 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈（3）側臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。4、 穿刺層次(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。(3)側臥位穿刺點層次 同左下腹部穿刺點層次?！靖骨淮┐绦g應用解剖學基礎】1.腹部的標志線和分區(qū) （略）2.腹部的體表標志（1） 臍 位于腹白線中點處，相當于34膜椎椎體平面。（2） 髂前上棘3.腹前外側壁的層次 腹前外側壁的厚薄因人而異，由淺入深可分為6層:（1）皮膚 腹部皮膚薄而富有彈性，松松地覆蓋淺筋膜。下腹部更具移動性和伸展性，可適應生理性或腹內壓增大時的腹部膨脹。（2）淺筋膜（皮下組織） 由脂肪及疏松結締組織構成。此層的厚薄，直接關系到穿刺時的進針深度。一般成人下腹部腹壁全層厚度為12cm，而特別肥胖者，僅此層即可超過2cm。反之，體質甚差或長期大量腹水病人，腹壓長期過大，致腹壁高度緊張，腹壁厚度可小于lcm。淺筋膜在臍平面似下分兩層，淺層為脂肪層，又稱康伯（camper）氏筋膜，由脂肪組織構成，向下與大腿的脂妨層相續(xù);深層為膜性層，又稱斯卡帕（Scarpa）氏筋膜，由富有彈性纖維的膜樣組織構成。此層在中線處附著于腹白線，兩側則向下于腹股溝韌帶下方1橫指處，止于大腿闊筋膜，在恥骨結節(jié)和恥骨聯(lián)合間向下與會陰淺筋膜相連。淺筋膜層的血管分布較少，易發(fā)生感染。腹前壁下半部淺筋膜內有兩條動脈，即腹壁淺動脈和旋髂淺動脈；淺靜脈較為豐富，彼此吻合成網，尤其在臍區(qū)更為發(fā)達，臍以上的淺靜脈經胸腹壁淺靜脈注入腋靜脈，臍以下經腹壁淺靜脈注入股靜脈或大隱靜脈。當門脈高壓時，門靜脈的血流可經附臍靜脈返流至臍周圍靜脈網，間接與上、下腔靜脈形成吻合，建立側支循環(huán)，從而引起臍周圍靜脈怒張，這類病人腹穿時應在腹壁上注意觀察。（3）深筋膜和肌層 深筋膜較薄。肌層包括妓直肌和其外側的三層闊肌。腹直肌位于中線的兩側，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外側三層闊肌的鍵膜構成，分前、后兩層。前層較為完整，后層在臍下45cm處缺如，從有到無形成一弓狀游離緣，稱弓狀線（半環(huán)線）。弓狀線以下腹直肌的探面僅為增厚的腹橫筋膜，腹壁下動脈位于其中。該動脈行于腹直肌內面，有兩條靜脈伴行，其體表投影相當于腹股溝韌帶中、內1/3段交界處與臍的連線。因此，左下腹穿刺宜在臍與左髂前上棘連線的中、外1/3段交界處刺入，若穿刺點偏內，一旦損傷腹壁下血管，有出血的危險。三層闊肌由淺入深分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，其纖維呈交叉排列，可增強腹壁抵抗力。（4）腹橫筋膜 為襯附于腹橫肌和腹直肌鞘后層深面的一薄層纖維膜，與肌肉結合疏松，但與后層緊密相連。在接近腹股溝韌帶和腹直肌外緣處逐漸增厚致密。腹穿通過此層時有突破感，易被誤認為已入腹膜腔。（5）腹膜外臘肪 填充于腹橫筋膜與壁腹膜之間的脂肪組織。上腹部菲薄，下腹部特別是腹股溝區(qū)較發(fā)達。此層與腹膜后間隙的疏松組織相連續(xù)，如果穿刺后腹水從刺破的壁腹膜外漏，很容易進入和積聚在疏松的腹膜外脂肪層內，并向腹膜后間隙擴散。為此，腹穿完成后除立即束以多頭腹帶外，只要病情允許，病人應暫取平臥位，以減小下腹部壓力。對但形成大量腹水初次穿刺的病人，在診斷性穿刺的同時，應放出適量腹水，以免腹壓太高，造成穿刺孔閉合不良，腹水外漏。（6）壁腹膜 為腹前外側壁的最內層，在臍平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皺襞:中線上為臍正中襞，其深面為臍尿管索，是胚胎時期臍尿管的遺跡，外側為臍內側襞，其深面為臍動脈索，是胚胎時期臍動脈的遺跡;最外側為臍外側襞，其深面是腹壁下動脈。4腹膜 為薄而光滑的漿膜，襯于腹壁內面并包被腹、盆腔臟器的表面。襯于腹壁內面的腹腔稱壁腹膜，貼覆于臟器表面的腹膜稱臟腹膜，兩部分互相移行，共同圍成的不規(guī)則漿膜間隙稱腹膜腔。男性腹膜腔為一密閉的腔隙;女性腹膜腔則借輸卵管、子宮腔及陰道與外界相通。腹水時，由于腹水對輸卵管的壓迫，加上輸卵管是一對彎曲的肌性管道，腹水不會沿上述途徑自行排出。（1）腹膜的功能 腹膜具有很強的分泌、吸收、防御和修復等功能。正常腹膜分泌少量漿液，對臟器有保護、潤滑以減少摩擦的作用。腹膜還有吸收功能，吸收腹膜腔少量積液和空氣。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力較強而下部吸收能力較弱，因此，腹膜炎的病人應取半臥位，以減少毒素的吸收，降低中毒癥狀。（2）腹膜與臟器的關系 根據(jù)腹膜包裹臟器的程度，將腹、盆腔臟器分為三類:凡臟器表面完全被腹膜包裹的，稱腹膜內位器官，這類器官的活動度較大，如胃?？漳c、回腸、乙狀結腸、闌尾、脾等。凡臟器表面大部分被覆腹膜，稱為腹膜間位器官，如肝、升結腸、降結腸、膀胱、子宮等。凡臟器僅一面被腹膜覆蓋，稱腹膜外位器官，如腎、輸尿管、胰等。（3）腹膜形成的結構 腹膜由壁層移行為臟層，或由一個臟器移行到另一個臟器，其移行的部分常形成網膜、系膜和韌帶。腹穿涉及到的腹膜形成結構及包裹臟器有:空、回腸及其系膜，空、回