脊髓損傷的評(píng)定.ppt

脊髓損傷的評(píng)定 病因和病理 引起脊髓損傷的原因有很多 其中常見(jiàn)的原因是車(chē)禍 意外的暴力損傷 從高處跌落等 常常以男性多見(jiàn) 年齡在16至30歲之間 根據(jù)歪外力作用的部位不同 可出現(xiàn)以下類(lèi)型的損傷 屈曲性損傷 過(guò)伸性損傷 壓縮性損傷 旋轉(zhuǎn)性損傷 脊髓的解剖脊髓是腦干向下延伸的部分 其上段與延髓在枕骨大孔處相連 下端形成脊髓圓錐至第一腰椎的下緣 占據(jù)椎管的2 3 全長(zhǎng)42 45cm 分31個(gè)階段 自上而下共發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng) 包括頸段8對(duì) 胸段12對(duì) 腰段5對(duì) 骶段5對(duì) 尾神經(jīng)1對(duì) 脊髓各階段位置比相應(yīng)脊椎為高 頸髓階段較頸椎高1節(jié)椎骨 上中階段胸髓階段較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨 下胸椎則高3節(jié)椎骨 腰髓相當(dāng)于第10 12胸椎水平 骶髓相當(dāng)于12胸椎和第一腰椎水平 由此可根據(jù)脊椎位置來(lái)推斷病變脊髓的水平 脊髓有兩個(gè)膨大 即頸膨大和腰膨大 分別發(fā)出支配上肢和下肢的神經(jīng)根 頸膨大相當(dāng)于C5至T2水平 腰膨大相當(dāng)于L1至S2水平 脊柱解剖脊柱由24個(gè)椎骨 1個(gè)骶骨 1個(gè)尾骨借韌帶 關(guān)節(jié)盤(pán)及椎間關(guān)節(jié)連接而成 其中 頸椎7塊 胸椎12塊 腰椎5塊及尾椎3 5塊 隨著年齡的增長(zhǎng) 5塊骶椎融合成1塊骶骨 尾椎也融合成1塊 從側(cè)面看脊柱 可見(jiàn)頸胸腰骶4個(gè)生理彎曲 其中 頸曲腰曲凸向前 胸曲骶曲凸向后 脊髓損傷評(píng) 定義四肢癱 tetraPlegia 而不用quadriplegia 指由于椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的損害和喪失 四肢癱導(dǎo)致上肢 軀干 下肢及盆腔器官的功能損害 但不包括臂叢損傷或者椎管外的周?chē)窠?jīng)損傷 截癱 paraplegia 指脊髓胸段 腰段或骶段 不包括頸段 椎管內(nèi)脊髓損傷之后 造成運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的損害或喪失 截癱時(shí) 上肢功能不受累 但是根據(jù)具體的損傷水平 軀干 下肢及盆腔臟器可能受累 本術(shù)語(yǔ)包括馬尾和圓錐損傷 但不包括腰骶叢病變或者椎管外周?chē)窠?jīng)的損傷 四肢輕癱 quadriparesis 和輕截癱 paraparesis 不提倡使用這些術(shù)語(yǔ) 因?yàn)樗鼈儾荒芫_地描述不完全性損傷 相反 用ASIA殘損分級(jí)較為精確 皮節(jié) dermatome 指每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域 肌節(jié) myotome 指受每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群 神經(jīng)平面 感覺(jué)平面和運(yùn)動(dòng)平面神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段 實(shí)際上 身體兩側(cè)感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致 因此 在確定神經(jīng)平面時(shí) 適合用右側(cè)感覺(jué)和左側(cè)感覺(jué)及右側(cè)運(yùn)動(dòng)和左側(cè)運(yùn)動(dòng)平面來(lái)區(qū)分 對(duì)于兩側(cè)正常節(jié)段不同的病例 我們極力推薦使用上面的方法進(jìn)行記錄 而不采用單一的 平面 以免造成誤解 感覺(jué)平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段 運(yùn)動(dòng)平面的概念與此相似 指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段 椎骨平面指X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的脊椎節(jié)段 感覺(jué)評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分?jǐn)?shù)字得分反映脊髓損傷所致的神經(jīng)損害程度 不完全性損傷如果在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段 Sd Ss 保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng) 則此損傷被定義為不完全性損傷 骶部感覺(jué)包括肛門(mén)粘膜皮膚交界處和肛門(mén)深部的感覺(jué) 骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過(guò)肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)肛門(mén)外括約肌有無(wú)自主收縮 完全性損傷指最低骶段 S4 Ss 的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全消失 部分保留帶此術(shù)語(yǔ)只用于完全性損傷 指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配 有部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段范圍稱(chēng)為部分保留帶 它們應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分別記錄 例如 如果右側(cè)感覺(jué)平面是C5 C5 C8存在部分感覺(jué) 那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺(jué)部分保留區(qū) 骶部保留 SacralSparing 是骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷 是不完全損傷的重要特征 是由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè) 骶部保留的證明是骶反射的存在 其檢查方法是骶反射的檢查方法和結(jié)果反射檢查方法陽(yáng)性結(jié)果球海綿體反射捏龜頭 陰蒂肛門(mén)外擴(kuò)約肌收縮肛黏膜皮膚反射針刺肛門(mén)周?chē)つw同上肛門(mén)反射手指在肛門(mén)內(nèi)提插同上恥骨上輕扣反射輕扣恥骨上區(qū)同上肛黏膜皮膚反射的存在表明有感覺(jué)殘留 肛門(mén)反射的存在表明有運(yùn)動(dòng)殘留 球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失 脊髓休克 定義 脊髓被橫斷與高級(jí)中樞失去聯(lián)系后 斷面以下的脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng) 處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài) 稱(chēng)為脊髓休克 主要表現(xiàn) 在斷面以下脊髓所支配的骨骼肌緊張性減退或消失 外周血管擴(kuò)張 血壓下降 括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失 這表明斷面以下軀體和內(nèi)臟反射均減退或消失 球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失 但球海綿體反射在正常人中也有15 左右不出現(xiàn) 損傷平面以下肌肉出現(xiàn)痙攣 也可以作為評(píng)定脊髓休克消失的指征 脊髓損傷平面通過(guò)如下神經(jīng)檢查來(lái)確定 檢查身體兩側(cè)各自28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn) 檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)的關(guān)鍵肌 感覺(jué)檢查必查項(xiàng)目感覺(jué)檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn) 每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué) 即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué) 并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分 0缺失1障礙 部分障礙或感覺(jué)改變 包括感覺(jué)過(guò)敏 2正常NT無(wú)法檢查針刺覺(jué)檢查時(shí)常用一次性安全針 輕觸覺(jué)檢查時(shí)用棉花 在針刺覺(jué)檢查時(shí) 不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為o級(jí) 兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位 指位于鎖骨中線(xiàn)上的關(guān)鍵點(diǎn) C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩的外側(cè)面C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面T2腋窩的頂部T3第3肋間T4第4肋間 乳線(xiàn) T5第5肋間 在T4一T6的中點(diǎn) T6第6肋間 劍突水平 T7第7肋間 在T6一T8的中點(diǎn) T8第8肋間 在T6 T10的中點(diǎn) T9第9肋間 在T8一T10的中點(diǎn) T10第10肋間 臍 T11第11肋間 在T10一Tl2的中點(diǎn) T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12與L2之間的1 2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4 5肛門(mén)周?chē)?作為1個(gè)平面 除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行檢查外 還要求檢查者做肛門(mén)指檢測(cè)試肛門(mén)外括約肌 感覺(jué)分級(jí)為存在或缺失 即在患者的總表上記錄有或無(wú) 鞍區(qū)存在任何感覺(jué) 都說(shuō)明患者的感覺(jué)是不完全性損傷 感覺(jué)檢查選擇項(xiàng)目在脊髓損傷的評(píng)定中 建議將位置覺(jué)和深壓覺(jué)或深痛覺(jué)檢查列入選擇性檢查 檢查時(shí)建議用缺失 障礙和正常來(lái)分級(jí) 同時(shí)建議每一肢體只查1個(gè)關(guān)節(jié) 即左右側(cè)的食指和踇趾 運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)檢查的必查項(xiàng)目為檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌 檢查順序?yàn)閺纳隙?各肌肉的肌力均分為6級(jí) 0完全癱瘓1可觸及或可見(jiàn)肌收縮2在無(wú)地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3對(duì)抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)4在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)5正常肌力 可完全抗阻進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的正?；顒?dòng) NT無(wú)法檢查 應(yīng)用上述肌力分級(jí)法檢查的肌肉 雙側(cè) 如下 選擇這些肌肉是因?yàn)樗鼈兣c相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致 并且便于臨床做仰臥位檢查 脊髓損傷時(shí) 其他體位常常禁忌 C5屈肘肌 肱二頭肌 肱肌 C6伸腕肌 橈側(cè)伸腕長(zhǎng)和短肌 C7伸肘肌 肱三頭肌 C8中指屈指肌 指深屈肌 T1小指外展肌 小指外展肌 L2屈髖肌 髂腰肌 L3伸膝肌 股四頭肌 L4踝背伸肌 脛前肌 L5長(zhǎng)伸趾肌 踇長(zhǎng)伸肌 S1踝跖屈肌 腓腸肌和比目魚(yú)肌 除對(duì)以上這些肌肉進(jìn)行兩側(cè)檢查外 還要檢查肛門(mén)括約肌 以肛門(mén)指檢感覺(jué)括約肌收縮 評(píng)定分級(jí)為存在或缺失 即在患者總表上填有或無(wú) 如果肛門(mén)括約肌存在自主收縮 則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性 運(yùn)動(dòng)檢查選擇項(xiàng)目脊髓損傷評(píng)定還可包括其他肌肉 但并不用來(lái)確定運(yùn)動(dòng)分?jǐn)?shù)或運(yùn)動(dòng)平面 建議測(cè)定下列肌肉 膈肌 通過(guò)透視 三角肌 腹肌 Be evor征 腘繩肌 髖內(nèi)收肌 肌力按無(wú) 減弱 正常來(lái)記錄 感覺(jué)評(píng)分和感覺(jué)平面每個(gè)皮節(jié)感覺(jué)檢查項(xiàng)目有4種狀況 即 右側(cè)針刺覺(jué) 右側(cè)輕觸覺(jué) 左側(cè)針刺覺(jué)和左側(cè)輕觸覺(jué) 按總圖所示 把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加 即產(chǎn)生2個(gè)總的感覺(jué)評(píng)分 即針刺覺(jué)評(píng)分和輕觸覺(jué)評(píng)分 并用感覺(jué)評(píng)分表示感覺(jué)功能的變化 此外 通過(guò)必查項(xiàng)目的檢查可以判斷神經(jīng)平面 感覺(jué)平面 部分保留區(qū)和障礙分級(jí)的感覺(jué)部分 運(yùn)動(dòng)評(píng)分和運(yùn)動(dòng)平面必查項(xiàng)目是指各肌節(jié)按左 右兩側(cè)做運(yùn)動(dòng)評(píng)分 按總表所示 將兩側(cè)肌節(jié)得分相加 得出總的運(yùn)動(dòng)評(píng)分并用這一評(píng)分表示運(yùn)動(dòng)功能的變化 此外 通過(guò)必查項(xiàng)目的檢查 可以判斷神經(jīng)平面 運(yùn)動(dòng)平面 部分保留區(qū)和障礙分級(jí)的運(yùn)動(dòng)部分 運(yùn)動(dòng)平面的確定進(jìn)一步分析每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配1塊以上的肌肉 同樣大多數(shù)肌肉接受1個(gè)以上的神經(jīng)節(jié)段支配 常為2個(gè)節(jié)段 見(jiàn)圖2 因此 用1塊肌肉或1組肌肉 即關(guān)鍵肌 代表1個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡(jiǎn)化檢查 我們可以理解某一塊肌肉在喪失一個(gè)神經(jīng)節(jié)段支配但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時(shí)肌力減弱 按常規(guī) 如果1塊肌肉肌力在3級(jí)以上 則該肌節(jié)的上一個(gè)肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配 在確定運(yùn)動(dòng)平面時(shí) 相鄰的上一個(gè)關(guān)鍵肌肌力必定是5級(jí) 因?yàn)轭A(yù)計(jì)這塊肌肉受2個(gè)完整的神經(jīng)節(jié)段支配 例如 C7支配的關(guān)鍵肌無(wú)任何活動(dòng) C6支配的肌肉肌力為3級(jí) 若C5支配的肌肉肌力為5級(jí) 那么 該側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面在C6 檢查者的判斷依賴(lài)于確定其所檢查的肌力小于5級(jí)的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配 許多因素可以抑制患者充分用力 如疼痛 體位 肌張力過(guò)高或廢用等 如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查 則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是NT 然而 如果這些因素不妨礙患者充分用力 檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常 5級(jí) 那么 該肌肉肌力評(píng)級(jí)為5級(jí) 總之 運(yùn)動(dòng)平面 最低正常運(yùn)動(dòng)平面在身體的兩側(cè)可以不同 應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來(lái)確定 要求該平面以上的節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的 5級(jí) 對(duì)于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無(wú)法檢查的肌節(jié) 如Cl C4 T2一Ll 及S2一S5 運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺(jué)平面來(lái)確定 如果這些節(jié)段的感覺(jué)是正常的 則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能正常 如果感覺(jué)有損害 則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)功能亦有損害 臨床綜臺(tái)征中央綜合征病變幾乎只發(fā)生于頸段 尚存骶部感覺(jué) 上肢肌力減弱重于下肢 布郎一塞卡綜合征病變?cè)斐奢^為明顯的同側(cè)本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的喪失 對(duì)側(cè)的痛溫覺(jué)喪失 前柱綜合征病變?cè)斐刹煌潭鹊倪\(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)喪失 而本體感覺(jué)存在 圓錐綜合征脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷 病變部位在圖3所示B處時(shí)?？梢鸢螂?腸道和下肢反射消失 病變部位在圖3所示的A處時(shí) 偶而可以保留骶段反射 如球海綿體反射和排尿反射 馬尾綜合征椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱 腸道及下肢反射消失 病變部位如圖3所示C處 脊髓損傷的分級(jí) ASIA損傷程度分A完全性損傷骶段 S4 S5 無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能 大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能 大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)或以上E正常感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常 心理評(píng)定五個(gè)不同的心理過(guò)程 震驚階段 否定階段 抑郁或焦慮反應(yīng)階段 對(duì)抗獨(dú)立階段 適應(yīng)階段 損傷水平與功能預(yù)后對(duì)于完全性脊髓損傷患者 從自理生活角度看 C7是個(gè)關(guān)鍵水平 C7基本上能自理 C7以下完全能自理 C7以上時(shí) C5C6只能部分自理 C4位完全不能自理 從輪椅上能獨(dú)立的角度看 C8是個(gè)關(guān)鍵水平 C8以下均能獨(dú)立 從步行功能看 T3 T12 L1 L2 L3 L5 分別為治療性 家庭性 社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平 如為不完全性損傷則后果要好的多 SCI幾個(gè)重要損傷水平的康復(fù)目標(biāo)不能步行 在輪椅上仍需依賴(lài)的程度在輪椅上能獨(dú)立 有步行可能類(lèi)完全大部分中度小部分步行可用KAFO加雙拐 用RGO用KFO加手杖或依賴(lài)依賴(lài)依賴(lài)依賴(lài)能較小可步行 但耗能很大能獨(dú)立步行C1 2 C4 C5 C6 C7 8 T1 12 L1 S5 專(zhuān)項(xiàng)功能評(píng)定 肌張力評(píng)定肌張力分級(jí)評(píng)定等級(jí)肌張力標(biāo)準(zhǔn)0軟癱被動(dòng)活動(dòng)肢體無(wú)反應(yīng) 1低張力被動(dòng)活動(dòng)肢體反應(yīng)減弱 2正常被動(dòng)活動(dòng)肢體反應(yīng)正常 3輕 中度增高被動(dòng)活動(dòng)肢體有阻力反應(yīng) 4重度增高被動(dòng)活動(dòng)肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng) 痙攣評(píng)定 Ashworth痙攣量表與改良Ashworth痙攣量表等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加 被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力 1肌張力稍增加 被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力 1 肌張力稍增加 被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1 2ROM中有輕微的 卡住 感覺(jué) 后1 2ROM中有輕微的阻力 2肌張力輕度增加 被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力 但仍可以活動(dòng) 3肌張力中度增加 被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力 活動(dòng)比較困難 4肌張力高度增加 患側(cè)肢體僵硬 阻力很大 被動(dòng)活動(dòng)十分困難 注 沒(méi)有1 即是Ashworth痙攣量表 綜合痙攣量表 CompositeSpasticityScale CSS 腱反射0分 無(wú)反射1分 反射減弱2分 反射正常3分 反射活躍4分 反射亢進(jìn) 肌張力0分 無(wú)阻力2分 阻力降低4分 正常阻力6分 阻力輕到中度增加8分 阻力重度增加 陣攣1分 無(wú)陣攣2分 陣攣1 2次3分 陣攣2次以上4分 陣攣持續(xù)超過(guò)30秒 結(jié)果判斷0 6分 無(wú)痙攣 7 9分 輕度痙攣 10 12分 中度痙攣 13 16分 重度痙攣 1 燕鐵斌 許云影 綜合痙攣量表的信度研究 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 2002 17 263 265 2 燕鐵斌 臨床痙攣指數(shù) 痙攣的綜合臨床評(píng)定 現(xiàn)代康復(fù) 2000 4 1 88 91 痙攣頻率量表 Penn SpasmFrequencyScale 0分沒(méi)有痙攣1分刺激時(shí)引起輕度痙攣2分每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次3分每小時(shí)