眼科常見的10種疾病診斷與治療.doc

.結(jié)膜炎疾病簡(jiǎn)介結(jié)膜炎占結(jié)膜病首位，是眼科的常見病和多發(fā)病。結(jié)膜與外界直接接觸，易受外界理化因素的剌激，也容易受到感染和外傷，但結(jié)膜本身也存在著特異性和非特異性等諸多的天然防御功能，對(duì)感染有相當(dāng)?shù)牡挚鼓芰?，?duì)預(yù)防和抑制感染的發(fā)生起著重要作用。結(jié)膜組織中彌漫分布著各種免疫細(xì)胞，如T 細(xì)胞、B細(xì)胞和吞噬細(xì)胞等，是重要的免疫屏障;正常淚液中也含有多種抗菌物質(zhì)，如溶菌酶、乳鐵蛋白、分泌型IgA 和補(bǔ)體等，這些物質(zhì)可清除致病菌，阻止細(xì)菌粘附到結(jié)膜表面，可限制細(xì)菌的繁殖，阻斷感染過(guò)程。正常情況下結(jié)膜囊內(nèi)可存有細(xì)菌，大約90% 的人結(jié)膜囊內(nèi)可分離出細(xì)菌，其中35% 的人更可分離出一種以上的細(xì)菌，這些正常菌群主要是表皮葡萄球菌60%) ，類白喉?xiàng)U菌35%) 和厭氧的座瘡丙酸桿菌，這些細(xì)菌可通過(guò)釋放抗生素樣物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，減少其他致病菌的侵襲。當(dāng)致病菌的侵害強(qiáng)于宿主的防御機(jī)能或宿主的防御機(jī)能受到破壞的情況下，如干眼癥，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素等，即可發(fā)生感染。發(fā)病原因結(jié)膜炎的病因可根據(jù)其不同性質(zhì)分為感染性和非感染性兩大類。1.感染性由于病原微生物感染所致的結(jié)膜炎癥。2.非感染性以局部或全身的變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏性炎癥最常見，外界的理化因素，如光、各種化學(xué)物質(zhì)也可成為致病因素。疾病分類根據(jù)結(jié)膜炎的病情及病程，可分為急性、亞急性和慢性三類;根據(jù)病因又可分為細(xì)菌性、病毒性、衣原體性、真菌性和變態(tài)反應(yīng)性等；根據(jù)結(jié)膜的病變特點(diǎn)，可分為急性濾泡性結(jié)膜炎、慢性濾泡性結(jié)膜炎、膜性及假膜性結(jié)膜炎等。臨床表現(xiàn)結(jié)膜充血和分泌物增多是各種結(jié)膜炎的共同特點(diǎn)，炎癥可為單眼或雙眼同時(shí)/先后發(fā)病。1.癥狀患眼異物感、燒灼感、眼瞼沉重、分泌物增多，當(dāng)病變累及角膜時(shí)，可出現(xiàn)畏光、流淚及不同程度的視力下降。2. 體征結(jié)膜炎的體征是正確診斷各種不同結(jié)膜炎的重要依據(jù)。(1)結(jié)膜充血:結(jié)膜血管充血的特點(diǎn)是愈近穹窿部充血愈明顯，而愈靠近角膜緣充血愈輕，血管呈網(wǎng)狀分布，色鮮紅，可伸入角膜周邊形成角膜血管翳，滴用腎上腺素之后充血很快消失。(2) 分泌物：分泌物的性質(zhì)可因結(jié)膜炎的病因不同而有所不同。膿性分泌物多見于淋球菌性結(jié)膜炎;粘液膿性或卡他性分泌物多見于細(xì)菌性或衣原體性結(jié)膜炎，常可堅(jiān)固地粘于睫毛，使晨起眼瞼睜開困難;水樣分泌物通常見于病毒性結(jié)膜炎。(3) 結(jié)膜水腫:結(jié)膜炎癥致使結(jié)膜血管擴(kuò)張、滲出導(dǎo)致組織水腫，因球結(jié)膜及穹隆結(jié)膜組織松弛，水腫時(shí)隆起明顯;而瞼結(jié)膜與瞼板緊密相連，水腫表現(xiàn)不顯著。(4) 結(jié)膜下出血:多為點(diǎn)狀或小片狀，病毒所致的流行性出血性結(jié)膜炎?？砂榻Y(jié)膜下出血。(5) 乳頭:是結(jié)膜炎癥的非特異性體征，可位于瞼結(jié)膜或角膜緣，表現(xiàn)為隆起的多角形馬賽克樣外觀，充血區(qū)域被蒼白的溝隙所分離。裂隙燈下可見每一乳頭內(nèi)部都有一中央血管，并在乳頭表面呈輪輻樣散開。乳頭實(shí)際上是來(lái)源于中央血管的滲出和炎癥細(xì)胞，主要是多形核白細(xì)胞的浸潤(rùn)所導(dǎo)致的結(jié)膜腫脹。組織學(xué)上，將結(jié)膜上皮與其下組織錨固的細(xì)小結(jié)締組織隔在乳頭的形成中起著重要作用，這些結(jié)締組織隔使乳頭的大小限制在lmm 以內(nèi)。這種錨狀隔越到瞼板上緣越少，因此翻轉(zhuǎn)上瞼時(shí)，瞼板上緣處的結(jié)膜可呈波浪狀，貌似巨型乳頭或?yàn)V泡，但實(shí)際上這可能是一種正?，F(xiàn)象，所以不宜用瞼板上緣區(qū)域來(lái)分析乳頭或?yàn)V泡的臨床征象。沙眼常伴有明顯的乳頭增生。巨乳頭的形成是由于起錨固作用的細(xì)小結(jié)締組織隔崩解斷裂所致，巨乳頭的直徑大于lmm ，多發(fā)生于上瞼結(jié)膜，常見春季卡他性結(jié)膜炎、接觸鏡性巨乳頭性結(jié)膜炎。(6) 濾泡:濾泡呈黃白色、光滑的圓形隆起，直徑約0.5-2.0mm，但在有些情況下如衣原體性結(jié)膜炎，也可出現(xiàn)更大的濾泡;濾泡的中心是淋巴樣的生發(fā)中心和纖維組織，沒(méi)有血管，但表面有血管分布。在兒童和年輕人中，正常情況下結(jié)膜尤其是顳下穹隆結(jié)膜也可見到的生理性濾泡。病毒性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎常因伴有明顯的濾泡形成，被稱為急性濾泡性結(jié)膜炎或慢性濾泡性結(jié)膜炎。(7) 膜與偽膜:膜是附著在結(jié)膜表面的纖維素滲出，偽膜易于剝離，而真膜不易分離，強(qiáng)行剝離后創(chuàng)面出血，二者本質(zhì)的不同在于炎癥反應(yīng)程度的差異，真膜的炎癥反應(yīng)更為劇烈，白喉?xiàng)U菌引起嚴(yán)重的膜性結(jié)膜炎; ß-溶血性鏈球菌、肺炎桿菌、淋球菌、腺病毒、包涵體等均可引起膜性或偽膜性結(jié)膜炎。(8) 瘢痕:結(jié)膜上皮的損傷不會(huì)導(dǎo)致瘢痕的形成，基質(zhì)組織的損傷是結(jié)膜瘢痕形成的組織學(xué)基礎(chǔ)。早期的結(jié)膜瘢痕化表現(xiàn)有結(jié)膜穹隆部縮窄和結(jié)膜上皮下纖維化，這種結(jié)膜下瘢痕可進(jìn)一步引起一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如瘢痕性瞼內(nèi)翻和倒睫。如果瘢痕化過(guò)程持續(xù)發(fā)展，結(jié)膜穹隆進(jìn)一步縮窄，即可出現(xiàn)瞼球粘連；在眼部類天皰瘡等慢性瘢痕化疾病的晚期，穹隆部完全消失，上皮角化，瞼緣粘連。沙眼通常伴有明顯的結(jié)膜瘢痕，出現(xiàn)在上瞼瞼板上緣的線狀上皮下纖維瘢痕，稱為Arlt 線，是沙眼的一個(gè)重要體征。(9) 耳前淋巴結(jié)腫大:病毒性結(jié)膜炎常伴有耳前淋巳結(jié)腫大。(1 0) 假性上瞼下垂:由于細(xì)胞浸潤(rùn)或瘢痕形成使上瞼組織肥厚，引起輕度上瞼下垂，多見于沙眼晚期。(11)結(jié)膜肉芽腫:較少見，可見于結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒及立克次體等引起的慢性炎癥。疾病診斷結(jié)膜炎的臨床特征明顯，診斷并不困難，但由于結(jié)膜炎的病因的多樣性，相互之間的鑒別診斷尤為重要，以下三個(gè)環(huán)節(jié)不容忽視。1.臨床檢查是最基本、也是最重要的，首先根據(jù)患者的發(fā)病過(guò)程和臨床表現(xiàn)可有一初步判斷，如感染性結(jié)膜炎通常是雙眼發(fā)病，并可累及家人;大多數(shù)急性病毒性結(jié)膜炎最先是一眼發(fā)病，而后另眼發(fā)病;沙眼的病變以上瞼為主;而病毒所致的急性濾泡性結(jié)膜炎則是以下瞼為主;細(xì)菌性結(jié)膜炎的卡他癥狀更為顯著;淋球菌所致的炎癥則出現(xiàn)大量的膿性分泌物;這些病變特點(diǎn)皆有助于診斷。2. 結(jié)膜刮片的革蘭染色和姬姆薩染色初步確定病原菌的種類和結(jié)膜的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)，如果以多形核白細(xì)胞的浸潤(rùn)為主，常提示細(xì)菌或衣原體感染;如單核細(xì)胞增多或出現(xiàn)多核巨細(xì)胞，可能是病毒性感染;如上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)有包涵體，井有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，則提示衣原體感染。3. 結(jié)膜的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)膜刮片和分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有助于病原學(xué)的診斷和指導(dǎo)治療，如考慮是衣原體或病毒感染，可做實(shí)驗(yàn)室病原體分離或應(yīng)用PCR 技術(shù)幫助診斷。預(yù)防和治療原則1.預(yù)防 結(jié)膜炎多是接觸傳染，故應(yīng)提倡勤洗于，避免隨意揉眼。提倡流水洗臉，毛巾、手帕等物品要與他人分開，并經(jīng)常清洗消毒。對(duì)傳染性結(jié)膜炎患者應(yīng)采取一定的隔離措施，更不允許到公共由于泳區(qū)游泳，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者之后也必須洗手消毒，預(yù)防交叉感染。如果一眼患結(jié)膜炎，必須告訴病人保護(hù)健眼不受感染。凡工作環(huán)境多風(fēng)、塵煙等刺激者，應(yīng)改善環(huán)境和戴保護(hù)眼鏡，以防引起結(jié)膜炎。對(duì)公共場(chǎng)所如浴室、餐廳、游泳池要進(jìn)行衛(wèi)生宣傳，定期檢查和加強(qiáng)管理。2. 治療(1)局部治療1)沖洗結(jié)膜囊:結(jié)膜囊內(nèi)有分泌物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行沖洗，其作用主要是清潔，所用清洗劑應(yīng)為無(wú)刺激性，常用者為生理鹽水、2%3%棚酸溶液或1 : 5000 1 : 10000 升汞(或高錳酸鉀)溶液，用洗眼壺沖洗。沖洗液須有適宜的溫度。沖洗時(shí)，翻轉(zhuǎn)眼瞼，沖洗結(jié)膜面，同時(shí)用手指推動(dòng)上下臉，使穹窿的分泌物也被沖出，同時(shí)頭轉(zhuǎn)向同側(cè)，避免沖洗液流人對(duì)側(cè)眼。2) 不要遮蓋患眼：因結(jié)膜炎時(shí)分泌物很多，如果把患眼遮蓋，分泌物不易排出，而集存于結(jié)膜囊內(nèi);且遮蓋后會(huì)使結(jié)膜囊溫度升高，更有利于細(xì)菌的繁殖，使結(jié)膜炎加劇。如果病人畏光，可戴遮光眼鏡。3) 局部用藥:抗菌藥物或抗病毒滴眼劑:根據(jù)病原學(xué)診斷，選擇相應(yīng)的治療藥物。眼膏:眼膏的藥物濃度高，作用時(shí)間長(zhǎng)，適用于睡前涂。腐蝕劑：腐蝕劑有很強(qiáng)的殺菌力，同時(shí)也腐蝕結(jié)膜表層組織引起壞死，如硝酸銀，應(yīng)用時(shí)直接涂抹患處，切不可觸及角膜，涂后應(yīng)立即用生理眼水沖洗。常用0.51% 硝酸銀，滴眼時(shí)要翻轉(zhuǎn)眼瞼，將眼液滴于瞼結(jié)膜上，滴眼后稍停片刻，即用生理鹽水沖洗.或用棉簽蘸少量藥液，涂于瞼結(jié)膜表面，隨即用生理鹽水沖洗。對(duì)于急性期分泌物多者，效果很好，但不可長(zhǎng)期應(yīng)用。(2) 全身治療:對(duì)于嚴(yán)重的結(jié)膜炎，如淋球菌性結(jié)膜炎、沙眼等，需結(jié)合全身用藥治療。角膜炎角膜炎（Keratitis ） 分潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍，非潰瘍性角膜炎即深層角膜炎兩類。由內(nèi)因，外因不同因素造成。因角膜外傷，細(xì)菌及病毒侵入角膜引起的炎癥?；佳塾挟愇锔?，刺痛甚至燒灼感。球結(jié)膜表面混合性充血，伴有怕光、流淚、視力障礙和分泌物增加等癥狀。角膜表面浸潤(rùn)有潰瘍形成。潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍，絕大部分為外來(lái)因素所致，即感染性致病因子由外侵入角膜上皮細(xì)胞層而發(fā)生的炎癥。病因一、外因外因所致的角膜感染大多要具備兩個(gè)條件：a.角膜上皮細(xì)胞的損傷、脫落，b.同時(shí)合并感染。只有在這兩個(gè)條件都具備的情況下，才容易發(fā)生感染性角膜潰瘍。二、內(nèi)因指來(lái)自全身的內(nèi)因性疾患。角膜沒(méi)有血管，所以急性傳染病不易侵及角膜?？墒墙悄そM織卻參予全身的免疫反應(yīng)，盡管其免疫反應(yīng)的程度較其他組織的為低，但是正因?yàn)樗鼪](méi)有血管，新陳代謝較為遲緩，才使 這種免疫反應(yīng)變化持續(xù)經(jīng)久，角膜在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于一種敏感狀態(tài)，以致容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾患，如泡性角膜炎等。三、鄰近組織蔓延由于胚胎學(xué)上的同源關(guān)系以及解剖學(xué)上的連續(xù)性，蔓延到角膜上皮層的疾患多來(lái)自結(jié)膜，如嚴(yán)重的結(jié)膜炎多合并淺層角膜炎。病程一、炎癥初起當(dāng)炎癥初起時(shí)，在角膜組織內(nèi)就有或多或少的刺激原和游動(dòng)細(xì)胞形成浸潤(rùn)，同時(shí)角膜組織充滿液體，因而患處腫脹而混濁，甚至有時(shí)高出表面，即所謂角膜浸潤(rùn)階段。二、角膜浸潤(rùn)角膜浸潤(rùn)： 其主要癥狀為灰黃色混濁、陰暗、無(wú)光澤，高出角膜表面。三、進(jìn)行性角膜潰瘍進(jìn)行性角膜潰瘍: 角膜浸潤(rùn)的進(jìn)展結(jié)局有二：a.浸潤(rùn)被吸收。當(dāng)角膜浸潤(rùn)尚未達(dá)到最高峰時(shí)，炎癥現(xiàn)象即消退，角膜光澤恢復(fù)，完全透明(這種結(jié)局在臨床不多見)。b.浸潤(rùn)化膿。一般的情況是，角膜組織被感染后迅即溶解，上皮細(xì)胞甚至實(shí)質(zhì)淺層由于壞死而脫落，遂形成潰瘍。潰瘍邊緣初則較為混濁，繼則中部及其周圍進(jìn)一步惡化。潰瘍基底呈灰色，不平坦，邊緣不清，即所謂不潔期或進(jìn)行性的潰瘍。進(jìn)行時(shí)，潰瘍可向一側(cè)或周圍擴(kuò)展；也可向深層進(jìn)展，或向周圍或深層同時(shí)進(jìn)展。例如淋病性角膜潰瘍就是這樣，它不但向角膜周圍，同時(shí)也向深層進(jìn)展，穿破角膜，甚至破壞角膜全部。四、退行性角膜潰瘍退行性角膜潰瘍： 最常見的角膜潰瘍?yōu)榫植繅乃?、部分脫落，其未脫落部分僅與基底的中心相連接。這種情況表明毒素集中于潰瘍中部，其外圍已被多核白細(xì)胞所包圍。這些白細(xì)胞吞噬細(xì)菌、溶解壞死組織。這時(shí)潰瘍周圍的上皮細(xì)胞速即向潰瘍中心進(jìn)展，上皮細(xì)胞的增生和伸展非常迅速(通常角膜上皮細(xì)胞刮去后24小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù))，同時(shí)潰瘍的壞死部分繼續(xù)脫落，直至潰瘍的混濁逐漸減輕消失。潰瘍的基底及其邊緣趨向平滑、透明、而進(jìn)入潔凈期。這就是退行性階段。五、角膜瘢痕角膜瘢痕: 當(dāng)角膜潰瘍達(dá)到潔凈期后，角膜內(nèi)結(jié)締組織增生，修復(fù)缺損，潰瘍愈合，形成瘢痕。潰瘍小而淺僅累及上皮細(xì)胞層者，角膜可以完全恢復(fù)透明。如果前彈力膜和角膜實(shí)質(zhì)淺層受累，則遺留致密混濁的瘢痕?；鞚岢鮿t暗淡，繼則濃度增加，但永遠(yuǎn)不會(huì)越過(guò)潰瘍邊緣。角膜瘢痕的消失僅限于乳兒，年齡稍大則不可能，必然遺留永久的瘢痕，從而引起視力障礙。在瘢痕開始形成而被破壞部分尚未完全恢復(fù)原來(lái)的彎曲度，但熒光素已不著染，角膜上形成一小凹，名為角膜小面。最終小面消失，角膜恢復(fù)正常的彎屈度。但也有個(gè)別病例的角膜小面永久不變。角膜瘢痕的大小和厚薄按潰瘍輕重而有所不同，薄者混濁淺在，名角膜云翳，稍厚者名角膜斑翳，最厚而致密者名角膜白斑。分類角膜炎就是黑眼珠上長(zhǎng)了個(gè)“白星”，病人感到疼痛，怕光流淚，視力減退。角膜炎的種類很多，其命名及分類也比較復(fù)雜。有根據(jù)炎癥的解剖學(xué)部位分類的，也有根據(jù)炎癥的形狀分類的，還有根據(jù)有無(wú)潰瘍和內(nèi)因、外因情況分類的，但所有的分類方法都不可能把臨床類型全部包括進(jìn)去。下面介紹以病因?qū)W分類的方法：（1）病毒性角膜炎：最常見的為單純皰疹性角膜炎，由單皰病毒引起；其次為帶狀皰疹角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的點(diǎn)狀角膜炎；還有沙眼病毒引起的角膜炎。（2）細(xì)菌性角膜炎：引起本病的常見細(xì)菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，由于細(xì)菌的毒力強(qiáng)，進(jìn)展快，常引起急性化膿性角膜潰瘍，臨床上稱為“匍行性角膜潰瘍”；其次為綠膿桿菌引起的角膜潰瘍。（3）真菌性角膜炎：常見的致病真菌為曲霉菌，其次為鐮刀菌。由于本病早期癥狀較輕，發(fā)展緩慢，常被誤診，形成角膜潰瘍后，潰瘍表面呈牙膏樣或舌苔樣外觀為其特征。（4）過(guò)敏性角膜炎：由先天性和過(guò)敏性因素引起，包括束狀角膜炎、深層角膜炎、硬化性角膜炎、角膜實(shí)質(zhì)炎等。（5）外傷及營(yíng)養(yǎng)性角膜炎：包括角膜上皮剝脫、角膜軟化癥、神經(jīng)麻痹性角膜炎及暴露性角膜炎。（6）病因不明的角膜炎：包括蠶蝕性角膜潰瘍、卷絲狀角膜炎和點(diǎn)狀角膜上皮剝脫等。癥狀除麻痹性角膜炎外，多數(shù)角膜炎患者都有強(qiáng)度發(fā)炎癥狀，如疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。此因角膜內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢受炎癥刺激后，引起反射性眼輪匝肌收縮及淚液分泌過(guò)盛之故。角膜系一無(wú)血管的組織，但臨近區(qū)域富有血管(角膜緣和虹膜睫狀體之血管)，當(dāng)炎癥累及臨近組織時(shí)，則有充血和炎性滲出。因此，角膜炎患者不但有睫狀充血，也有虹膜充血。后者表現(xiàn)為虹膜變色和瞳孔縮小。滲出物來(lái)自同一來(lái)源。嚴(yán)重患者的球結(jié)膜甚至眼瞼都會(huì)發(fā)生水腫。由于角鞏膜緣充血而產(chǎn)生白細(xì)胞向角膜病灶處移動(dòng)而發(fā)生角膜浸潤(rùn)。當(dāng)角膜炎癥到退行期后，臨床刺激癥狀則大為減輕。角膜炎癥必然使視力或多或少地受到影響，尤以炎癥侵犯瞳孔區(qū)域者更為嚴(yán)重。潰瘍愈合后形成的角膜瘢痕不但阻礙光線進(jìn)入眼內(nèi)，并能使角膜表面彎曲度和屈光折射力發(fā)生改變，使物體不能在視網(wǎng)膜上聚焦形成清晰物像，因而視力降低。視力的受累程度完全取決于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，縱然瘢痕很小，但影響視力卻很大。并發(fā)癥一、前房積膿嚴(yán)重病例多合并有虹膜睫狀體炎。由于虹膜睫狀體滲出的白細(xì)胞使前房房水混濁，沉著于前房角下部，名叫前房積膿。因其為液體故呈水平面。當(dāng)頭部?jī)A斜時(shí)，液體漸向低處改變方向。前房積膿的多少極不一致，輕者僅見一黃色新月形線條在前房下角，重者則充滿前房。前房積膿可能完全被吸收(愈稀薄愈容易被吸收)。纖維滲出物可形成結(jié)締組織，產(chǎn)生虹膜周邊前或后粘連，甚至使瞳孔閉鎖。睫狀體受累者角膜后壁有沉著物。二、后彈力膜膨出因?yàn)榻悄兛上蛏顚舆M(jìn)展，當(dāng)角膜幾將穿孔時(shí)，在潰瘍基底可出現(xiàn)一薄層透明組織，形如“黑色”小泡向前突出，其周邊為灰色潰瘍所圍繞。這一凸起乃后彈力膜所形成，故名后彈力膜膨出。這是因?yàn)楹髲椓δべ|(zhì)地堅(jiān)韌，富有彈力，它不但能抵抗炎癥的破壞，又可抵抗眼壓。因?yàn)槔夏耆说暮髲椓δぽ^年輕者為厚，所以在某些老年患者后彈力膜膨出可以持續(xù)數(shù)周。這在青年和幼兒患者則很少見到，因其常被瞬息間的眼壓增高如咳嗽、打噴嚏、眼瞼痙攣等所穿破。檢查時(shí)不小心，強(qiáng)力分開眼瞼，也常會(huì)使之穿破。三、角膜穿孔當(dāng)角膜穿孔時(shí)，患者即感覺(jué)到猛烈的疼痛和熱淚(房水)流出，但原有的疼痛癥狀則消失；穿孔后房水溢出，首先前房變淺甚至消失，繼則虹膜和晶狀體向前移位而與角膜后壁接觸，眼球變軟。瞳孔以往雖曾使用阿托品散大，但這時(shí)也會(huì)縮小。角膜穿孔后，按穿孔的大小和部位，結(jié)局各有不同。四、前極白內(nèi)障如果穿孔小，位于角膜中央部，虹膜可不脫出即開始愈合。當(dāng)房水流出后，穿孔處尚未被足夠濃厚的纖維滲出物堵塞時(shí)，則晶狀體與角膜后壁持續(xù)接觸，待前房形成，晶狀體前囊與角膜后壁脫離接觸時(shí)，則晶狀體中央部的前囊表面及囊下組織已發(fā)生永久性的混濁，形成后天性前極白內(nèi)障。五、虹膜脫出如果穿孔發(fā)生在距離角膜中央較遠(yuǎn)處，虹膜必然堵塞破孔。在較大的穿孔，虹膜被后房的液體等推向前面，進(jìn)入破孔而脫出。最初脫出部分常為棕黑色，不久其表面有纖維滲出物形成，類似灰黃色小帽，遮蓋脫出部分，形成部分虹膜脫出。這時(shí)滲出物與潰瘍的邊緣融合固定，使前房與外界隔絕。這時(shí)前房迅速恢復(fù)，瘢痕開始形成。虹膜脫出逐漸愈合而漸趨平復(fù)。虹膜永遠(yuǎn)固定在穿孔之內(nèi)。臨床所見雖為角膜瘢痕，其實(shí)部分虹膜也變?yōu)轳：?。有時(shí)嵌入很少，用肉眼幾不能見(如果發(fā)現(xiàn)角膜白斑上有棕黃色素點(diǎn)，便說(shuō)明虹膜被嵌入在瘢痕內(nèi))。有些瘢痕則厚且自，這則稱為角膜粘連白斑。在嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的角膜潰瘍，當(dāng)虹膜脫出時(shí)，全部虹膜連同瞳孔都被推移向前，幾占角膜表面的全部，即所謂全部虹膜脫出。雖然這樣命名，實(shí)際上并非如此，因?yàn)榻悄み吘壊糠钟肋h(yuǎn)不會(huì)被破壞，而且瞳孔同時(shí)即被纖維滲出物所封閉。當(dāng)角膜穿孔時(shí)，眼壓突然下降，使眼的前節(jié)血管破裂，發(fā)生出血。少數(shù)患者，在虹膜全部脫出時(shí)，晶狀體或玻璃體也隨之脫出。嚴(yán)重者甚至可發(fā)生驅(qū)逐性出血。一般說(shuō)來(lái)，穿孔對(duì)于角膜潰瘍是有利的。穿孔后潰瘍不但立即停止進(jìn)展，并且開始好轉(zhuǎn)。除了毒性很強(qiáng)的感染以外，化膿很少有延至內(nèi)部的，很少引起眼內(nèi)膜炎或全眼球膿炎。虹膜與角膜粘連不僅限于虹膜粘連區(qū)域，由于虹膜被牽扯向前，其周邊部與前房角組織也發(fā)生周邊前粘連。這種粘連區(qū)域可能很寬廣，影響房水排泄，以致發(fā)生繼發(fā)性青光眼。六、角膜葡萄腫在角膜潰瘍穿孔和虹膜脫出后，正常的眼壓足可使脫出的虹膜凸出于角膜表面。在愈合期可被形成的瘢痕固定于原位，這樣在正常的角膜表面即有一半球形或圓錐形的隆起，顏色灰白，名為部分角膜葡萄腫。這種病變多發(fā)生在近角膜邊緣處，而瞳孔正常或僅部分受累，視力降低，眼壓不高。如果脫出的虹膜完全結(jié)成瘢痕而隆起成半球形或圓錐形，則名為完全角膜葡萄腫。其顏色按瘢痕的厚薄而異，有灰白色、瓷白色、或黑藍(lán)色?；疾≥^久時(shí)，常在葡萄腫的表面見有粗糙的血管。此外，由于瘢痕的玻璃樣退行性變而變?yōu)辄S色。有時(shí)葡萄腫高度突出瞼裂，表面形似皮膚組織，色紅而暗，并有暴露性角膜干燥，視力僅為光感，甚至黑蒙。如果眼壓降低，葡萄腫收縮，完全變?yōu)樾《馄?，即名扁平角膜。這時(shí)眼球縮小，形成眼球癆。七、角膜瘺有時(shí)角膜穿孔后愈合不完全而形成角膜瘺。在破潰處白斑之中央，出現(xiàn)一小而深黑色的隆起，同時(shí)前房消失，眼球變軟。這時(shí)眼球立即發(fā)生代償作用，增加房水產(chǎn)量以便維持眼球的正常硬度。如果這一隆起被新生的薄膜所封閉，則增加的房水產(chǎn)量必將使眼內(nèi)壓逐漸升高而引起繼發(fā)性青光眼。如果眼壓繼續(xù)增高，可引起急性青光眼發(fā)作癥狀，而使這一層薄膜突破，癥狀隨即消失，眼球復(fù)又變軟。但是，不久后瘺孔再被新生薄膜所封閉，眼壓復(fù)又增高。如此反復(fù)重演，終則由于猛烈細(xì)菌的感染，而發(fā)生眼內(nèi)炎、全眼球膿炎或眼內(nèi)出血，最后眼球萎縮。也有因?yàn)檠矍蜷L(zhǎng)期變軟、角膜變平、晶狀體混濁，甚至發(fā)生視網(wǎng)膜脫離而告結(jié)束。角膜瘺并非一瘺管，乃是一疏松組織嵌在角膜破孔內(nèi)，房水從裂縫滲出。角膜瘺最容易發(fā)生在瞳孔邊緣嵌頓在角膜穿孔區(qū)域內(nèi)的患者。房水經(jīng)常沿瞳孔緣外滲，上皮細(xì)胞不易進(jìn)行修復(fù)。由此可知，角膜瘺的主要病征為角膜表面有深黑色之隆起、前房消失和眼球變軟等現(xiàn)象。此外，還可用熒光染色證明。8角膜血管的形成角膜炎癥常伴有血管增生，多呈網(wǎng)狀，發(fā)生在潰瘍附近的角膜緣。這些都是淺層血管，但深部潰瘍也有深層血管。初則血管向潰瘍呈放射形推進(jìn)，當(dāng)潰瘍開始痊愈時(shí)即展寬。這一點(diǎn)對(duì)潰瘍的痊愈極為重要。但也有時(shí)潰瘍?nèi)鵁o(wú)血管增生。潰瘍愈合后血管漸即消失，但也有永不消失者，特別是在有虹膜前粘連時(shí)。有時(shí)血管伴同炎癥，類似滲出物，進(jìn)入角膜，見于角膜實(shí)質(zhì)炎和角膜血管翳時(shí)。確定血管的位置對(duì)于鑒別角膜病頗為重要，常可借之診斷角膜炎的類型。新生血管可來(lái)自角膜緣的血管網(wǎng)或角膜緣較深層的血管，前者為淺層血管，直接與結(jié)膜血管相連接，一般呈彎曲的河流狀，后者為深層血管，呈毛刷或掃帚狀，不與結(jié)膜血管相連接，在角膜緣即終斷。治療一、方法治療角膜潰瘍的基本原則是采取一切有效措施迅速控制感染，爭(zhēng)取早日治愈，將角膜炎的后遺癥減少到最低程度。由于大多數(shù)潰瘍性角膜炎為外因所致，因此，除去致病外因，消滅致病微生物極為重要。為了有助于病因診斷，應(yīng)從角膜潰瘍的進(jìn)行緣取材做涂片，作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)(必要時(shí)做霉菌培養(yǎng))。但不要為等待試驗(yàn)結(jié)果而貽誤治療，應(yīng)立即采取必要的措施。茲將治療過(guò)程、應(yīng)注意事項(xiàng)和應(yīng)用方法敘述如下：1、熱敷使眼部血管擴(kuò)張，解除壅滯，同時(shí)促進(jìn)血流，增強(qiáng)抵抗力和營(yíng)養(yǎng)，使?jié)兊玫窖杆俚幕謴?fù)。2、沖洗如果分泌物較多，可用生理鹽水或3%硼酸溶液，每日沖洗結(jié)膜囊3次或更多次數(shù)，以便將分泌物、壞死組織、細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素沖洗出去。這樣，不但減少感染擴(kuò)大的因素，同時(shí)也可保證局部上藥的濃度不至減低。3.散瞳a.阿托品為主要而且是常用的藥物，濃度為0.252%溶液或軟膏，每日滴、涂12次(滴藥后注意壓住淚囊，以免溶液被粘膜過(guò)分吸收，引起中毒)。b.對(duì)單純性角膜潰瘍或刺激癥狀不顯著者可以不用，對(duì)刺激癥狀顯著和勢(shì)將穿孔的潰瘍必須使用。這種藥對(duì)于治療角膜潰瘍有雙重作用；一方面使瞳孔括約肌和睫狀肌得到休息，另方面可防治虹膜睫狀體炎及其所引起的后果。再者，由于眼內(nèi)肌痙攣解除，因而也有減輕和止痛作用。4、制菌劑a.磺胺類化學(xué)制劑如1030%磺胺醋酰鈉和4%磺胺異惡唑眼藥水。b.對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性球菌的感染，每日局部滴用4至6次0.1%利福平眼藥水或0.5%紅霉素或0.5%桿菌肽眼藥水即足以控制。有些廣譜抗菌素如0.5%金霉素、0.25%氯霉素和0.5%四環(huán)素(0.5%)，其抗菌作用更為有效。c.對(duì)于革蘭氏陰性桿菌的感染，可選用15%鏈霉素、0.30.5%慶大霉素、多粘菌素B(2萬(wàn)單位/毫升)、0.250.5%新霉素、0.5%卡那霉素等。d.對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果尚未知曉而病情較為嚴(yán)重的潰瘍，開始時(shí)可同時(shí)試用多種廣譜抗菌素，輪流交替地每數(shù)分鐘或1刻鐘滴1次，繼則酌情遞減。此外亦可采用結(jié)膜下注射的給藥途徑，每日1次，并連續(xù)注射數(shù)日，直到潰瘍癥狀消退為止。有些藥物結(jié)膜下注射后，有時(shí)發(fā)生結(jié)膜壞死，應(yīng)予以注意。e.抗病毒的藥有0.1%皰疹凈等?？姑咕苿﹦t有制霉菌素(25，000單位/毫升)，0.1%二性霉素乙、0.5%曲古霉素和0.5%匹馬霉素等。5、包扎和敷裹a. 為了使眼球停止轉(zhuǎn)動(dòng)，促使?jié)冊(cè)缛杖仨氝M(jìn)行包裹。這一處理特別適應(yīng)于冬季。因其不但使眼球不致受涼，而且又發(fā)生熱敷與保護(hù)作用。b.如果結(jié)膜囊內(nèi)有分泌物者，不應(yīng)包扎，可以布勒氏(Buller氏)眼罩或黑眼鏡代替之。再者，如果潰瘍勢(shì)將穿破，或在結(jié)瘢期勢(shì)將隆起，應(yīng)于每日施以壓迫繃帶包扎，如果日間不可能，應(yīng)在晚間睡眠時(shí)用之，以期挽救不良后果。6、病因治療a. 治療角膜潰瘍的同時(shí)，必須注意潰瘍發(fā)生的原因，而予以治療。b.最應(yīng)注意者就是結(jié)膜病和營(yíng)養(yǎng)不良。例如沙眼血管翳潰瘍，如果不同時(shí)治療沙眼，潰瘍難得痊愈。又例如角膜軟化，如果不注意全身營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素A，不但角膜軟化難得痊愈，且會(huì)更加惡化。7、刺激療法當(dāng)潰瘍已經(jīng)完全痊愈，開始結(jié)瘢，應(yīng)設(shè)法使瘢痕形成得愈薄愈好。對(duì)于小而致密并且位于中央的角膜白斑，為了增進(jìn)視力可作增視虹膜切除術(shù)。對(duì)于較大的白斑，可施行角膜移植術(shù)。有時(shí)角膜白斑有礙美觀，可用煤煙、中國(guó)墨作角膜墨針術(shù)。二、角膜潰瘍并發(fā)病的療法a.對(duì)即將穿孔的角膜潰瘍應(yīng)采取緊急措施。使患者臥床，給予輕瀉劑及乙酰唑胺等降低眼內(nèi)壓的藥，并囑咐患者避免打噴嚏或咳嗽等突然使腹內(nèi)壓增加的動(dòng)作。b.角膜潰瘍?nèi)绻┛?，不但潰瘍傾向痊愈，并可增加角膜營(yíng)養(yǎng)。為達(dá)到這一目的，也可作人工前房穿刺術(shù)。這樣不但使房水緩慢流出，并可避免潰瘍自己穿破的不良后果，如虹膜脫出或晶狀體脫出等。再者，前房穿刺也有制止眼球劇烈疼痛的作用。如果在潰瘍的基底施行前房穿刺術(shù)，可用結(jié)膜瓣遮蓋。虹膜脫出者可作虹膜切除術(shù)。c.對(duì)于角膜瘺患者，應(yīng)施以燒灼術(shù)，同時(shí)并應(yīng)施行抗青光眼手術(shù)與結(jié)膜瓣遮蓋角膜瘺法。d.射線可抑制角膜血管的生長(zhǎng)。此外，異性蛋白療法及中藥治療都可增強(qiáng)全身抵抗力，促進(jìn)角膜炎的愈合。角膜潰瘍?cè)谂R床上很難用一種嚴(yán)格的分類法來(lái)適應(yīng)其各種不同的臨床經(jīng)過(guò)。今僅按照病原學(xué)觀點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)分類，并綜述其癥狀與療法，以期使讀者能得到一清晰的概念。三、病毒性角膜炎中醫(yī)治療病毒性角膜炎是由病毒感染引起的角膜炎癥，以單純疤疹病毒性角膜炎和帶狀皰疹病毒性角膜炎最為常見，且嚴(yán)重危害視功能，單純皰疹病毒性角膜炎常有反復(fù)病史，臨床以病程遷延、抗生索治療無(wú)效、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可使病情惡化、有特定的復(fù)發(fā)誘因?yàn)樘攸c(diǎn)；帶狀抱病毒性角膜炎則以沿三叉神經(jīng)末梢分布區(qū)域的皮膚上，出現(xiàn)串珠狀皰疹，多數(shù)以三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域?yàn)橄?，皮膚損定不超越身體中線為特征。本病發(fā)生多因細(xì)胞免疫功能低下，感冒、疲勞為其誘因，因此，平時(shí)要加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“聚星障”的范疇。其病多因外感風(fēng)熱，風(fēng)熱上犯；或風(fēng)寒犯目；或肝火熾盛；或痰水濕熱蘊(yùn)蒸及陰虛邪留所致。治法：疏風(fēng)散熱，清肝瀉火龍膽草12 黃芩12 梔子10 木通4 澤瀉15 當(dāng)歸8 生地10 柴胡10 防風(fēng)10 蔓荊子15 荊芥12 滑石10 杭白菊12相關(guān)病癥一、角膜實(shí)質(zhì)炎1、概念角膜實(shí)質(zhì)炎： 是指角膜實(shí)質(zhì)內(nèi)的彌漫性炎癥。它多半是一種抗原抗體反應(yīng)的表現(xiàn)，如先天性梅毒性角膜實(shí)質(zhì)炎。但也可見于結(jié)核、病毒和某些霉菌的感染。下面僅就先天性梅毒性角膜實(shí)質(zhì)炎加以敘述。2、病因一般認(rèn)為是一種過(guò)敏反應(yīng)，也就是在角膜內(nèi)發(fā)生的一種由于梅毒螺旋體引起的抗原抗體反應(yīng)。大部分發(fā)病年齡在5歲到25歲，女性多于男性，同時(shí)并可見其他先天梅毒癥狀：如凸額、鞍鼻、寬面、耳聾、Hutchinson氏齒，口角皸裂、軟腭裂，頸淋巴結(jié)腫大及脛骨骨膜炎。此外，根據(jù)父母后天梅毒的歷史和小產(chǎn)、以及梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性也有助于診斷。本病一般為雙眼病，有時(shí)同時(shí)發(fā)作，但常是一先一后，而且有時(shí)間隔數(shù)年，并且易于復(fù)發(fā)。3、臨床表現(xiàn)主觀癥狀有疼痛、羞明，流淚和視力模糊，嚴(yán)重時(shí)甚至僅有光感。本病多為慢性病程，在病變的最早期可在裂隙燈下發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮水腫和少量細(xì)小沉著物。實(shí)質(zhì)內(nèi)有輕微細(xì)胞浸潤(rùn)。隨著癥狀的出現(xiàn)，患者可有眼瞼痙攣及睫狀充血。角膜病變可由周邊部開始，也可由角膜中央部開始。但以前者較為多見。由周邊起始者，角膜邊緣首先發(fā)暗，出現(xiàn)輕微混濁，多由角膜上方開始，逐漸向中心擴(kuò)展。這種混濁居于深層，呈灰白色。上皮水腫，可有水皰形成。臨近的睫狀血管迅即充血，并開始由角膜邊緣向內(nèi)發(fā)展。角膜邊緣因水腫呈隆起狀，形如軍官的肩章稱為肩章血管翳。當(dāng)角膜周邊水腫消退后，睫狀血管迅即消失。但角膜緣的深層血管向角膜中央伸入，有似推動(dòng)混濁向前進(jìn)展之勢(shì)。這些血管居于角膜深層，呈典型的毛刷或掃帚狀，直而平行，不相吻合?？沙掷m(xù)十?dāng)?shù)年之久，終則硬化。同時(shí)角膜邊緣他處亦發(fā)生類似混濁，并向中心進(jìn)展。這種彌漫混濁迅速?gòu)V泛發(fā)展，以致全角膜發(fā)暗，失去光澤。如果用裂隙燈檢查，則見角膜水腫變厚；角膜深層灰色混濁呈雪片狀，細(xì)小點(diǎn)狀或線條狀。經(jīng)24周后達(dá)到最高峰。此時(shí)角膜表面呈云霧狀，極似毛玻璃。嚴(yán)重患者，角膜極為混濁，甚至虹膜完全被遮蓋而不能見。這個(gè)進(jìn)展期亦可延長(zhǎng)數(shù)月而達(dá)高峰。由中央起始者，首先侵犯角膜中部，角膜深層出現(xiàn)灰色雪片狀、細(xì)小點(diǎn)狀或線條狀混濁。角膜表面光滑、晦暗，無(wú)光反射，混濁逐漸增加，由中央持續(xù)向周邊進(jìn)展，終則達(dá)到邊緣，以致角膜完全變?yōu)榛鞚帷ｋm然如此，但中央部混濁仍較周邊部者更為致密。當(dāng)混濁進(jìn)行至邊緣時(shí)，血管即開始由各方向進(jìn)入角膜緣。這些都是深層血管，呈毛刷狀或掃帚狀。當(dāng)炎癥達(dá)最高峰時(shí)，角膜完全混濁。因角膜深層布滿血管，又被角膜灰色混濁所被覆，故呈一致性污紅色，如紅布狀。此時(shí)難以看見虹膜組織，同時(shí)視力減退至眼前指數(shù)或手動(dòng)。炎癥高峰期經(jīng)歷約24個(gè)月即進(jìn)入退行期?；鞚崾紫扔山悄み吘壪?，角膜逐漸恢復(fù)透明，血管變細(xì)甚至閉塞。唯中部混濁持續(xù)最久，終則消退，僅留極少淡薄混濁和一些深層血管，對(duì)視力影響不大。多年后仍能根據(jù)角膜的深層混濁及遺留的毛刷狀血管診斷患者曾罹此病。退行期需半年甚至一年或更長(zhǎng)時(shí)間方能終止。上述臨床病程并不代表一切病例的經(jīng)過(guò)，也有病情較輕，經(jīng)過(guò)較短，混濁不但少，而且可以完全消退；但也有嚴(yán)重病例，混濁永不消退；甚至變軟，并由于眼球壓力而發(fā)生角膜膨脹，產(chǎn)生不規(guī)則散光，極度影響視力，有時(shí)最嚴(yán)重的病例角膜變?yōu)楸馄剑馄浇悄ぃ暳τ袝r(shí)完全喪失。虹膜睫狀體炎為常見的并發(fā)病，輕者虹膜充血，角膜內(nèi)皮水腫，有沉著物，后彈力層有皺褶，而在嚴(yán)重患者，可見虹膜后粘連，瞳孔膜閉、鎖閉或?yàn)槌尚涡院缒そ逘铙w炎，終至眼球萎縮。眼壓一般減低，在病程晚期，眼壓可能增高而發(fā)生繼發(fā)性青光眼，以致引起角膜擴(kuò)張。也有時(shí)患周邊性脈絡(luò)膜炎。這種炎癥在角膜發(fā)生完全混濁時(shí)，自然是見不到的。但是在本病終了而散大瞳孔時(shí)，可以看到在周邊部有多數(shù)黑色素斑，也有時(shí)在另一眼尚未發(fā)炎時(shí)即見有周邊性脈絡(luò)膜炎。本病預(yù)后較好，大多數(shù)患者能夠恢復(fù)有用視力。4、治療措施1針對(duì)病因進(jìn)行治療，如驅(qū)梅治療等。2應(yīng)用皮質(zhì)類固醇局部滴用或結(jié)膜下注射即可收到明顯療效，不僅迅速改善癥狀，并可抑制病情的發(fā)展和血管的侵入，以促進(jìn)病變的吸收。局部可滴用0.5%可的松眼藥水46次/日，或0.1%氟美松眼藥水每日4次。結(jié)膜下注射的頻度可根據(jù)病情輕重而定，必要時(shí)也可隔日注射一次，每次0.3毫升。3其他包括局部熱敷、散瞳、全身支持療法、口服維生素或采用異性蛋白療法等。發(fā)現(xiàn)眼壓增高時(shí)，可加服醋氮酰胺以降低眼壓。在消退期間為求得最大的角膜透明度，可使用刺激藥物，如白降汞軟膏與狄奧寧溶液。消退期亦可用角膜周圍穿線療法，促進(jìn)混濁吸收。4手術(shù)療法在角膜中央部遺留下的混濁斑，經(jīng)過(guò)二年治療不退，對(duì)視力有較大影響時(shí)，可以采用穿透角膜移植術(shù)。 可選用的西藥 1單純瘡疹病毒性角膜炎：(1)抗單純疤疹病毒藥物。 角膜淺層病變：可用01%磺苷(皰疹凈)滴眼劑每小時(shí)滴眼1次，晚間加用其01%眼藥膏，可加用利巴韋林滴眼劑。也可首選05%利巴韋林眼藥水，每12小時(shí)滴眼1次。中、深角膜基質(zhì)病變或單純皰疹葡萄膜炎：可用005%安西他濱(環(huán)胞甙)滴眼劑或05%利巴韋林滴眼劑，每小時(shí)滴眼1次；或結(jié)膜下注射安西他濱35mg，每日1次，連續(xù)510次；也可選用01%-1%阿昔洛韋滴眼劑，每12小時(shí)滴眼1次。(2)免疫增強(qiáng)劑，可選用左旋咪唑，每次50mg，每日口服23次，連用10-14天為一療程。間歇2周后，再重復(fù)12個(gè)療程。還可選用轉(zhuǎn)移因子、干擾素及其誘導(dǎo)劑等。 (3)腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)于非潰瘍型基質(zhì)病灶過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)性水腫浸潤(rùn)者，腎上腺皮質(zhì)激素可與抗病毒藥物并用，一般005%氟美松滴眼劑滴眼，每日23次，根據(jù)病情變化增減滴眼次數(shù)。上皮型、基質(zhì)層型有潰瘍者禁用。(4)其他：上皮型患者首選治療方法是用生理鹽水棉簽輕輕擦試病灶區(qū)，清除潰瘍邊緣被感染的上皮細(xì)胞，同時(shí)滴用抗病毒藥物；用無(wú)水憑？?%碘酊、3%石炭酸等化學(xué)清創(chuàng)也有一定療效。眼局部用藥及支持對(duì)癥治療同細(xì)菌性角膜炎。二、霉菌性角膜炎霉菌性角膜炎發(fā)生的原因包括類固醇及免疫抑制劑的使用增加，還有角膜因?yàn)榻佑|到樹枝、植物或蔬菜而造成角膜創(chuàng)傷。通常病灶邊緣不規(guī)則，會(huì)出現(xiàn)羽毛樣的浸潤(rùn)，在嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)完全不透明的角膜，亦可能發(fā)生壞死及穿孔。因此，角膜炎若是由霉菌引起則稱之為霉菌性角膜炎，且由于霉菌外層有囊膜保護(hù)，比一般細(xì)菌更難殺死，如果眼睛萬(wàn)一受到感染，霉菌會(huì)快速繁殖且深入眼睛組織，并出現(xiàn)紅眼、疼痛及視力模糊等癥狀，此時(shí)只能使用局部或口服的抗霉藥物治療，病情嚴(yán)重者甚至變成角膜潰瘍、角膜穿孔，終致失明而須進(jìn)行角膜移植手術(shù)。角膜異物取出術(shù)適應(yīng)證1.角膜表面異物。2.角膜淺層異物。3.角膜深層異物。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉1.角膜表面和淺層異物取出可用表面麻醉。2.角膜深層異物取出可用表面麻醉、結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉、球后麻醉。 手術(shù)步驟1.角膜表面異物取出患者坐于裂隙燈前，術(shù)者用手指分開眼瞼，取含有生理鹽水的棉簽蘸取異物（圖1）。2.角膜淺層異物取出，患者坐位同前，如果用含鹽水棉簽蘸不出時(shí)，可用7號(hào)針頭輕挑異物，注意針頭“馬蹄口”向上，針尖朝角膜緣方向。然后再用含鹽水棉簽輕擦出異物（圖2）。3.角膜深層異物取出位于實(shí)質(zhì)深層的磁性異物：患者坐于裂隙燈前，術(shù)者一手固定眼球，一手持手術(shù)刀，循異物入口方向切開其上的角膜組織，分離角膜暴露異物，然后用手持電磁鐵吸出（圖3）。位于實(shí)質(zhì)深層的非磁性異物：以異物所在位置為中心，作一尖端向角膜級(jí)的V形切口。以V形尖端為起點(diǎn)，作角膜板層分離，顯露異物后用異物針挑出或用異物鑷夾出，隨即用生理鹽水沖洗（圖4）。一端進(jìn)入前房的實(shí)質(zhì)異物如刺、木屑等。1）異物位于角膜中央：充分縮瞳，在角膜周邊作一全層切開的小切口，虹膜恢復(fù)器自切口伸入前房，將異物向外頂托，同時(shí)用異物鑷從角膜表面垂直向外夾出異物（圖5）。手術(shù)應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下完成。2）異物位于前房角附近：充分縮瞳，按白內(nèi)障囊外摘出手術(shù)方式，在角膜緣后界作58mm長(zhǎng)的切開，也可安置12條角鞏膜預(yù)置縫線，翻開角膜瓣，暴露異物，用異物鑷或無(wú)齒晶體鑷夾出異物，關(guān)閉切口，術(shù)后點(diǎn)1%阿托品眼液，結(jié)膜下注射抗生素，單眼包扎（圖6）。 術(shù)后處理1.角膜淺、深層異物取出后都必須滴抗生素眼液、眼膏，單眼包扎，次日復(fù)查。2.異物取出后，角膜上如留有鐵銹環(huán)，尚不能一次取出時(shí)，應(yīng)待24小時(shí)后做第二次取出。3.進(jìn)入前房的異物取出后需每天換藥，滴抗生素液、眼膏及散瞳，有縫線者于10天后拆除縫線。4.異物取出后，發(fā)現(xiàn)房水外漏者，應(yīng)作加壓繃帶包扎。眼眶骨折外科解剖眼眶是容納眼球的骨腔，近似四棱錐形，眶尖位于錐形的頂端。眼眶由上頜骨顴骨、篩骨等7塊骨構(gòu)成?？舻字饕缮项M骨、顴骨和腭骨構(gòu)成?？魞?nèi)壁由前向后依次由上頜骨、淚骨、篩骨和蝶骨構(gòu)成，主要結(jié)構(gòu)為極?。?.2-0.4mm）的篩骨紙板?？魞?nèi)壁解剖最為復(fù)雜?？舻缀涂魞?nèi)壁是骨折最常累及的部位。骨折分類單純性眼眶：眶緣完整，僅眶壁發(fā)生骨折；非單純性眼眶骨折：眶緣、眶壁聯(lián)合骨折，多為顴骨復(fù)合體、鼻眶篩以及額骨骨折所合并的眼眶骨折。骨折原因單純性眼眶骨折主要為拳擊傷或摔傷，而大多數(shù)非單純眼眶骨折為交通事故傷。疾病診斷眼眶骨折除了要檢查明確是否存在眼眶骨折所造成的功能和外觀缺陷外，還應(yīng)進(jìn)行基本的眼科檢查，包括視力、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔反射、視野和眼底檢查。病史向病人或其他目擊者了解致傷力的性質(zhì)、大小和方向，是否存在傷后昏迷史等。結(jié)合臨床檢查和影像學(xué)檢查即可進(jìn)行診斷。疾病癥狀（1）骨折急性期表現(xiàn)：可有眶內(nèi)出血、眶周水腫、眶周瘀斑、結(jié)膜下出血以及皮下氣腫等。（2）眼球內(nèi)陷畸形：骨折常造成眶腔擴(kuò)大，出現(xiàn)眼球向下和向后移位。早期可能不明顯或眼球突出，等5，7天后腫脹消退，眼球內(nèi)陷即可顯露出來(lái)。（3）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：可由眼外肌移位牽拉或嵌頓而致。（4）復(fù)視 眼球下陷/內(nèi)陷、眼外肌損傷和眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷均可產(chǎn)生復(fù)視。（5）視力障礙：早期多因角膜外傷、眼球穿透?jìng)?、視神?jīng)管骨折、視神經(jīng)挫傷或視網(wǎng)膜病變等引起。后期可由青光眼、角膜白斑、白內(nèi)障及視神經(jīng)萎縮引起。（6）眶周麻木：多因眶下神經(jīng)或眶上神經(jīng)損傷所致。輔助檢查（1）平片：華氏片可以顯示眶頂和眶底。通過(guò)該片位可以觀察到骨折的間接征象，例如淚滴樣表現(xiàn)或者氣液平面。平片對(duì)眶內(nèi)壁骨折顯示不好，對(duì)異物無(wú)法定位。（2）CT：軸位和冠狀位和三維重建CT圖像相結(jié)合，可以明確眶緣和眶壁骨折以及軟組織損傷的具體情況，選擇手術(shù)適應(yīng)征，指導(dǎo)制定手術(shù)方案。（3）MRI：MRI可以用來(lái)評(píng)估眼眶創(chuàng)傷中軟組織損傷的情況。疾病治療手術(shù)治療如果臨床檢查和CT檢查發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致眼球內(nèi)陷及復(fù)視的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。在骨折早期可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性復(fù)視，如果CT檢查未發(fā)現(xiàn)軟組織及眼外肌嵌頓，眼外肌牽拉試驗(yàn)陰性時(shí)，無(wú)需特別處理。如果復(fù)視癥狀明顯、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼外肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌及其周圍組織嵌頓，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。單純眶底或眶內(nèi)壁骨折時(shí)，分別經(jīng)瞼緣下切口或瞼結(jié)膜切口和內(nèi)眥旁切口入路，仔細(xì)探查眶壁骨折區(qū)域，將嵌頓于上頜竇和篩竇內(nèi)的眶內(nèi)容還納，然后充分暴露眶壁缺損區(qū)邊緣，特別是后界，用自體骨或骨代用品襯墊修補(bǔ)。正常的眶底在球后呈拱形突向眶內(nèi)，這種結(jié)構(gòu)很難恢復(fù)，可以通過(guò)充填植入體進(jìn)行補(bǔ)償。術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后建議應(yīng)用抗生素3天?？股乜蛇x擇青霉素類、頭孢類抗生素或克林霉素。術(shù)后根據(jù)眶周和眶內(nèi)容水腫的情況，可應(yīng)用激素3天左右。及時(shí)檢查記錄視力情況。術(shù)后CT檢查明確眶壁重建效果。術(shù)后建議3個(gè)月復(fù)查。白內(nèi)障疾病簡(jiǎn)介凡是各種原因如老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等，都能引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，稱為白內(nèi)障。此時(shí)光線被混濁晶狀體阻擾無(wú)法投射在視網(wǎng)膜上，就不能看清物體。世界衛(wèi)生組織從群體防盲、治盲角度出發(fā)，對(duì)晶狀體發(fā)生變性和混濁，變?yōu)椴煌该?，以至影響視力，而矯正視力在0.7或以下者，才歸入白內(nèi)障診斷范圍。發(fā)病癥狀雙側(cè)性，但兩眼發(fā)病可有先后。視力進(jìn)行性減退，有時(shí)在光亮的背景下可以看到固定的黑點(diǎn)。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視、單眼、復(fù)視，近視度增加。臨床上將老年性白內(nèi)障分為皮質(zhì)性，核性和囊下三種類型。 1.皮質(zhì)性白內(nèi)障（cortical cataract）以晶體皮質(zhì)灰白色混濁為主要特征，其發(fā)展過(guò)程可分為四期：初發(fā)期、未成熟期、成熟期、過(guò)熟期。2.核性白內(nèi)障（nuclear cataract）：晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴(kuò)展至成人核，早期呈黃色，隨著混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度增大，屈光指數(shù)增加，病人常訴說(shuō)老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質(zhì)仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進(jìn)，而在強(qiáng)光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質(zhì)完全混濁即行手術(shù)。3.后囊下白內(nèi)障（posterior subcapsular cataract）：因混濁位于視軸區(qū)，早期即影響視力。病理生理引起白內(nèi)障的因素很多，老年人因年齡新陳代謝功能減退導(dǎo)致的白內(nèi)障是最常見的“老年性白內(nèi)障”，其他全身疾病如糖尿病也常并發(fā)白內(nèi)障，眼局部外傷是繼發(fā)性白內(nèi)障的一個(gè)重要原因，眼球穿孔異物進(jìn)入晶狀體必然會(huì)發(fā)生白內(nèi)障，即或沒(méi)有穿孔的眼部挫傷也可以引起白內(nèi)障。其次眼內(nèi)炎癥（如葡萄膜炎），眼內(nèi)疾?。ㄈ缫暰W(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)腫瘤）都能引起白內(nèi)障。 先天性白內(nèi)障可以發(fā)生在出生前或出生后，而家族遺傳因素也可使兒童白內(nèi)障早期發(fā)生。 其他和白內(nèi)障發(fā)病有關(guān)的因素有過(guò)度暴露于陽(yáng)光紫外光下，這可能是熱帶國(guó)家中白內(nèi)障在多發(fā)的原因之一。在發(fā)展中國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)不良也可能是白內(nèi)障早發(fā)的一個(gè)原因。近來(lái)的研究還表明，幼年反復(fù)的急性腹瀉也可導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。某些常用藥，尤其是眼部或全身長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，都能導(dǎo)致白內(nèi)障。臨床診斷1 醫(yī)技檢查白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)了解玻璃體、視網(wǎng)膜、視乳頭、黃斑區(qū)是否正常及脈絡(luò)膜有無(wú)病變，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)會(huì)有正確的估計(jì)。可借助A型及B型超聲波了解有無(wú)玻璃體病變、視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)腫物，亦可了解眼軸長(zhǎng)度及脫位的晶體位置。視網(wǎng)膜電圖(ERG)對(duì)評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜功能有重要價(jià)值，單眼白內(nèi)障患者為排除黃斑病變、視路疾患所致的視力障礙，術(shù)前可作誘發(fā)電位(VEP)檢查。此外，亦可應(yīng)用視力干涉儀檢查未成熟白內(nèi)障的黃斑功能。隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)日臻完善，使白內(nèi)障和人工晶體植入作為門診手術(shù)成為可能。目前手術(shù)中一方面盡量控制術(shù)后產(chǎn)生的散光，另一方面在手術(shù)中矯正術(shù)前的散光。手術(shù)中盡量使用粘彈性物質(zhì)以減少內(nèi)皮和其他組織的損傷。手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大，如獨(dú)眼、糖尿病性白內(nèi)障均可植入人工晶體。囊膜技術(shù)、晶體核及皮質(zhì)處理技術(shù)得到發(fā)展，新型人工晶體設(shè)計(jì)、大小及表面處理等方面都有一定發(fā)展，黃色人工晶體問(wèn)世，企圖改善一般人工晶體植入術(shù)后眩目及視色野的癥狀。隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶體植入術(shù)越來(lái)越普及，激光乳化也將應(yīng)用于臨床，注入式人工晶體的研究開發(fā)，必將使白內(nèi)障手術(shù)更上一個(gè)新的臺(tái)階。2 容易誤診的疾病2.1 先天性白內(nèi)障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐漸形成，多為遺傳性疾病，有內(nèi)生性與外生性兩類，內(nèi)生性者與胎兒發(fā)育障礙有關(guān)，外生性者是母體或胎兒的全身病變對(duì)晶狀體造成損害所致。先天性白內(nèi)障分為前極白內(nèi)障、后極白內(nèi)障、繞核性白內(nèi)障及全白內(nèi)障。前兩者無(wú)需治療，后兩者需行手術(shù)治療。2.2 后天性白內(nèi)障是出生后因全身疾病或局部眼病、營(yíng)養(yǎng)代謝異常、中毒、變性及外傷等原因所致的晶狀體混濁。又分為6種：老年性白內(nèi)障。最常見。多見于40歲以上，且隨年齡增長(zhǎng)而增多，病因與老年人代謝緩慢發(fā)生退行性病變有關(guān)，也有人認(rèn)為與日光長(zhǎng)期照射、內(nèi)分泌紊亂、代謝障礙等因素有關(guān)。根據(jù)初發(fā)混濁的位置可分為核性與皮質(zhì)性兩大類，視力障礙與混濁所在的部位及密度有關(guān)，后皮質(zhì)及核混濁較早地影響視力，治療以手術(shù)為主，術(shù)后可配戴接觸眼鏡，也可手術(shù)同時(shí)行人工晶狀體植入術(shù)。并發(fā)性白內(nèi)障(并發(fā)于其他眼病)。外傷性白內(nèi)障。代謝性白內(nèi)障(因內(nèi)分泌功能不全所致，如糖尿病性白內(nèi)障)。放射性白內(nèi)障(與X射線、射線、射線等有關(guān))。藥物及中毒性白內(nèi)障。若不及時(shí)治療，晶狀體中的白化會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，最終完全變模糊，晶狀體核解體，使視力完全喪失。各種治療藥物治療1.1 藥物治療：藥物治療沒(méi)有確切的效果，目前國(guó)內(nèi)外都處于探索研究階段，一些早期白內(nèi)障，用藥以后病惰可能會(huì)減慢發(fā)展，視力也稍有提高，但這不一定是藥物治療的結(jié)果，因?yàn)榘變?nèi)障的早期進(jìn)展至成熟是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過(guò)程，它有可能自然停止在某一發(fā)展階段而不至于嚴(yán)重影響視力。一些中期白內(nèi)障患者，用藥后視力和晶狀體混濁程度都未改善。近成熟期的白內(nèi)障，藥物治療更無(wú)實(shí)際意義了。目前臨床上常用的藥物不下幾十種，有眼藥水或口服的中西藥，但都沒(méi)有確切的治療效果。手術(shù)治療1.2 手術(shù)治療1.21 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開展的新型白內(nèi)障手術(shù)。此手術(shù)目前主要集中在我國(guó)比較先進(jìn)的大中城市開展。使用超聲波將晶狀體核粉碎使其呈乳糜狀，然后連同皮質(zhì)一起吸出，術(shù)畢保留晶狀體后囊膜，可同時(shí)植入房型人工晶狀體。老年性白內(nèi)障發(fā)展到視力低于0.3、晶狀體混濁在未成熟期、中心核部比較軟，適合做超聲乳化手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是切口小，組織損傷少，手術(shù)時(shí)間短，視力恢復(fù)快。1.22 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：與老式的囊外摘除術(shù)不同，它需在手術(shù)顯微鏡下操作，切口較囊內(nèi)摘出術(shù)小，將混濁的晶狀體核排出，吸出皮質(zhì)，但留下晶狀體后囊。后囊膜被保留，可同時(shí)植入后房型人工晶狀體，術(shù)后可立即恢復(fù)視力功能。因此，白內(nèi)障囊外摘出已成為目前白內(nèi)障的常規(guī)手術(shù)方式。1.23 白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)：是將混濁的晶狀體完整地從眼內(nèi)取出的一種手術(shù)。此手術(shù)需要較大的手術(shù)切口，因手術(shù)時(shí)晶狀體囊一并被摘除，故不能同時(shí)植入后房型人工晶狀體。1.24 術(shù)后注意事項(xiàng)：植入人工晶狀體后，一般應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題： 思想上要重視，不要認(rèn)為手術(shù)后就萬(wàn)事大吉，應(yīng)加強(qiáng)觀察，注意術(shù)眼有無(wú)疼痛，人工晶狀體位置有無(wú)偏斜或脫位，眼前節(jié)有無(wú)炎癥滲出，虹膜及瞳孔是否發(fā)生粘連等。術(shù)后每周去醫(yī)院檢查1次，包括視