兒科學(xué)重點總結(jié)(精華版).doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考第一節(jié) 小兒年齡分期及各期特點（一）胎兒期：受孕到分娩，約40周（280天）。受孕最初8周稱胚胎期，8周后到出生前為胎兒期。（二）新生兒期：出生后臍帶結(jié)扎開始到足28天。 圍生期：胎齡滿28周（體重1000g）至出生后7足天。1.加強護理，注意保暖，細心喂養(yǎng)，預(yù)防各種感染。2.發(fā)病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.圍生期死亡率是衡量產(chǎn)科新生兒科質(zhì)量的重要標(biāo)準。（三）嬰兒期：出生后到滿1周歲。1.小兒生長發(fā)育最迅速的時期，身長5075cm，體重39kg.2.易發(fā)生消化不良和營養(yǎng)缺乏。易患各種感染性疾病，應(yīng)按時預(yù)防接種。（四）幼兒期：1周歲后到滿3周歲。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育加快。2.活動能力增強，注意防止意外。3.喂養(yǎng)指導(dǎo)。4.傳染病預(yù)防。（五）學(xué)齡前期：3周歲后到67周歲。（六）學(xué)齡期：從入小學(xué)起（67歲）到青春期（1314歲）開始之前。（七）青春期：女孩11、12歲到17、18歲；男孩13、14歲到1820歲。第一節(jié) 生長發(fā)育規(guī)律 嬰兒期是第一個生長高峰；青春期出現(xiàn)第二個生長高峰。一般規(guī)律為由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復(fù)雜。二節(jié) 體格生長（重點） （一）體格生長的指標(biāo) 1.體重：出生體重平均3kg，生后第1周內(nèi)生理性體重下降（39%）。 1歲體重平均為9kg，2歲12kg，2歲到青春前期每年增長2kg。 體重計算公式： 3.23 mmol/L（10mg/dl），血鈣低1.75mmol/L（7mg/dl），顱骨線可見基底節(jié)鈣化灶。（三）治療1.急救處理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢。2.鈣劑治療3.維生素D治療第一節(jié)新生兒的特點及護理（一）足月兒、早產(chǎn)兒和過期產(chǎn)兒的定義1.足月兒：指胎齡37周至42周（259293天）的新生兒。2.早產(chǎn)兒：指胎齡37周（259天）的新生兒3.過期產(chǎn)兒：指胎齡42周（294天）的新生兒。（二）足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒的特點1.外觀特點：2.生理特點：（1）呼吸系統(tǒng)：肺液吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。肺泡表面活性物質(zhì)由型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周出現(xiàn)羊水內(nèi)，35周迅速增加。足月兒生后第1小時內(nèi)呼吸6080次/分，1小時后降至4050次/分。早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對不成熟，可有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率慢100次/分，并出現(xiàn)青紫）；因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：足月新生兒心率波動范圍為90160次/分；足月兒血壓平均為70/50mmHg。（3）消化系統(tǒng)：新生兒易有溢奶。早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒生后24小時內(nèi)排出胎便，34天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。（4）泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂養(yǎng)時，可發(fā)生晚期代謝性酸中毒，改用人乳或嬰兒配方乳，可使癥狀改善。（5）血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/。足月新生兒白細胞計數(shù)為（1520）109/，310天降為（1012）109/，早產(chǎn)兒較低為（68）109/；分類計數(shù)以中性粒細胞為主，46天后以淋巴細胞為主。（6）神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進針。足月兒出生時已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。（7）體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫。（8）能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為（50kcal/kg），每日共需熱量為100120kcal/g。足月兒每日鈉需要量12ol/kg，32周早產(chǎn)兒約需 34ol/kg；新生兒生后10天內(nèi)不需要補充鉀，以后每日需鉀量12ol/kg。早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。（9）免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過胎盤，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤，特別是分泌性IgA缺乏，使新生兒易患感染性疾病。（10）常見的幾種特殊的生理狀態(tài)：生理性黃疸：乳腺腫大。（三）新生兒護理1.保暖：出生體重1.0kg的早產(chǎn)兒，適中溫度為3533；2.0kg的早產(chǎn)兒為3332。2.喂養(yǎng)：正常足月兒生后半小時喂母乳，按需哺乳。在無法由母親喂養(yǎng)情況下可首先試喂10%葡萄糖水10ml/kg，或給配方乳，每3小時1次。早產(chǎn)兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后給奶量25ml，如能耐受，每次增加12ml，直到每日需要熱量。體重1500g則23小時一次。吸吮能力差或不會吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營養(yǎng)液。新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素1。3.呼吸管理：出現(xiàn)青紫間斷供氧，呼吸暫停早產(chǎn)兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無效時可使用藥物治療，常用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因。嚴重呼吸暫停時需用面罩或呼吸機正壓通氣。4.皮膚粘膜護理：臍帶殘端應(yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部。5.新生兒篩查：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等。第二節(jié)新生兒黃疸（一）新生兒膽紅素代謝特點1.膽紅素生成較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。（1）紅細胞數(shù)相對較多且破壞亦多。（2）紅細胞壽命比成人短2040天。（3）來自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無效造血的膽紅素前體較多。（4）血紅素加氧酶在生后17天內(nèi)含量高，使新生兒產(chǎn)生膽紅素潛力大。2.肝功能發(fā)育不成熟（1）攝取膽紅素功能差。（2）形成結(jié)合膽紅素功能差。（3）排泄結(jié)合膽紅素功能差。3.腸肝循環(huán)特殊：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血，?？墒剐律鷥狐S疸加重。（二）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別1.生理性黃疸：生后25天出現(xiàn)黃疸，一般情況良好，足月兒在14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒34周消退。血清膽紅素水平足月兒一般205mol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒205mol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒257mol/（15mg/dl）；黃疸持續(xù)過久（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素25mol/（1.5mg/dl）。第三節(jié)新生兒溶血病母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見，其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中，母親多為O型，嬰兒為A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病為最常見，其次為RhE溶血病。未結(jié)合膽紅素水平較高時，可引起膽紅素腦病。（一）臨床表現(xiàn)：RH溶血病癥狀較ABO溶血病者嚴重。1.胎兒水腫：宮內(nèi)溶血嚴重者為死胎。2.黃疸：黃疸發(fā)生早，多在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。3.貧血：肝脾大多見于Rh溶血病。4.膽紅素腦?。ê它S疸）：一般發(fā)生在生后27天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射減弱，肌張力減低。半天至1天后很快發(fā)展，出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。常出現(xiàn)手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。（二）診斷1.產(chǎn)前診斷：對Rh陰性的孕婦妊娠時應(yīng)檢測血中抗D、抗E等抗體，測定羊水中膽紅素濃度，測定羊水中磷脂酰膽堿（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎兒肺成熟程度，為決定分娩時間作參考。2.生后診斷：（1）新生兒溶血的實驗室檢查：外周紅細胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞增多，血清未結(jié)合膽紅素增加。（2）血型特異性抗體的測定 檢查新生兒及其母血型。 血型特異性抗體檢查：Rh溶血?。夯純杭t細胞直接抗人球蛋白試驗陽性即可確診。ABO溶血病：抗人球蛋白試驗常為陰性或弱陽性，用改良法可提高陽性率，陽性具確診價值；患兒血清游離抗體陽性對診斷有參考意義；抗體釋放試驗陽性即可確診。（三）鑒別診斷新生兒紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氧酶（G-6-PD）缺乏癥：從家族史、溶血程度、紅細胞Heinz小體和G-6-PD活性降低等方面可鑒別。 （四）預(yù)防1.Rh陰性婦女在娩出Rh陽性嬰兒72小時內(nèi)，肌注抗RhDIgG 300g，下次妊娠29周時再肌注300g，效果更好。2.Rh陰性婦女有流產(chǎn)史者、產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過Rh陽性血時，應(yīng)肌注同樣劑量。（五）治療1.產(chǎn)前治療：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥；提前分娩。2.新生兒治療：第一關(guān)（生后1天），立即用壓縮紅細胞換血以改善胎兒水腫；第二關(guān)（27）天，降低膽紅素防止膽紅素腦病；第三關(guān)（2周2月）糾正貧血。（1）降低血清膽紅素：光照療法：一般用波長420470mm的藍色熒光燈最有效。換血療法：指征：出生時有水腫、明顯貧血、（臍帶血?Hb120g/L）；膽紅素足月兒342mol/L（20mg/dl）；體重1500g早產(chǎn)兒256mol/L（15mg/dl）；體重1200g205mol/L（12mg/dl）血源選擇：Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅細胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價不高的O型血。換血量為150180ml/kg（新生兒血量的二倍）。（2）增加膽紅素與清蛋白的聯(lián)結(jié)輸血漿或清蛋白。糾正酸中毒防止低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物。（3）及時糾正缺氧、感染，避免快速輸入高滲性藥物。第四節(jié)新生兒敗血癥（一）病原及感染途徑 1.病原菌：我國一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸桿菌等革蘭陰性（G-）桿菌；但美國在20世紀70年代后以B群鏈球菌（GBS）占首位。2.感染途徑：產(chǎn)前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌報告較多。出生后感染最常見，病原體以金葡萄菌為多。院內(nèi)主要是綠膿桿菌感染為主。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征 病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)； 肝脾大（出現(xiàn)較晚）； 出血傾向如瘀點、瘀斑； 休克征象如皮膚呈大理石樣花紋； 中毒性腸麻痹。新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。2.實驗室檢查：血培養(yǎng)陽性；直接涂片找細菌；檢測細菌抗原；外周血白細胞計數(shù)和分類；C反應(yīng)蛋白；血沉加快。（三）診斷：早發(fā)型；晚發(fā)型；新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀無特異性。（四）治療原則葡萄球菌宜選用耐酶青霉素、第1代頭孢菌素或萬古霉素；革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素或第3代頭孢菌素；厭氧菌感染首選甲硝唑。早期宜靜脈給藥，一般療程1014天糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，休克時用血漿或清蛋白、靜脈注射多巴胺，中性粒細胞減少者可輸給白細胞，重癥者及早產(chǎn)兒可靜注免疫球蛋白。第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)1輕度：出生24小時內(nèi)癥狀最明顯，淡漠、激惹、興奮，35天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2中度：出生2472小時癥狀最明顯，嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小。12周后逐漸恢復(fù)。3重度：出生72小時或以上癥狀最明顯，昏迷、肌張力低下、瞳孔固定。多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（二）診斷1.病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息史。2.臨床表現(xiàn)：意識、肌張力、反射改變，前囟隆起，驚厥等。3.輔助檢查：頭顱超聲檢查；頭顱CT檢查；核共振成像；腦電圖；血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測。（三）治療1.支持療法：供氧；糾正酸中毒；糾正低血糖；糾正低血壓；控制補液。2.控制驚厥：首選苯巴比妥鈉。3.治療腦水腫：首選用甘露醇。第七節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征主要受寒引起，表現(xiàn)為低體溫和多器官功能損傷，嚴重者出現(xiàn)皮膚硬腫（一）病因和病理生理1.新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟。2.寒冷損傷。3.新生兒感染、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細胞增多等原因也易引起嬰兒體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。（二）臨床表現(xiàn)多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以早產(chǎn)兒多見。低體溫；硬腫（由小腿開始）；多器官功能損害；病情輕、中和重度。（三）治療1.復(fù)溫：肛溫30置于適中溫度暖箱，612小時恢復(fù)體溫；肛溫30置于高于肛溫12暖箱中，待肛溫35時維持暖箱為適中溫度。2.熱量每日50kcal/kg漸增至100120kcal/kg；液體供給6080ml/kg。3.糾正器官功能紊亂：有微循環(huán)障礙、休克者應(yīng)進行糾酸、擴容。肺出血者應(yīng)及早氣管插管，進行正壓通氣治療。及時處理DIC及腎功能障礙。4.適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染；對癥處理。第一節(jié)小兒免疫系統(tǒng)特點一、特異性細胞免疫（T細胞免疫）（一）胸腺：胸腺是中樞免疫器官，淋巴干細胞分化發(fā)育為成熟T細胞（CD3陽性，CD4或CD8單陽性）的場所。（二）T細胞：CD4 T細胞的功能為調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)稱輔助性T細胞（TH）。CD8 細胞的功能為殺傷抗原稱為細胞毒性T細胞。（三）細胞因子：機體發(fā)生免疫應(yīng)答過程中可產(chǎn)生多種細胞因子。TH1細胞分泌干擾素-，白細胞介素-2；TH2細胞分泌白細胞介素-4、5、6、8、9。二、特異性體液免疫（B細胞免疫）（一）骨髓和淋巴結(jié)：骨髓是B細胞成熟場所，起到類囊的功能。（二）B細胞：與T細胞免疫相比，B細胞免疫發(fā)育較遲緩。（三）免疫球蛋白：具有抗體活性的球蛋白稱為免疫球蛋白。1.IgG：能通過胎盤，有四個亞類，IgG1比例最高。IgG1針對蛋白質(zhì)抗原抗體，IgG2針對多糖抗原抗體，IgG4與過敏癥有關(guān)。2.IgM：不能通過胎盤，出生時IgM高需進一步檢測特異性抗體明確是否存在宮內(nèi)感染。最早達成人水平3.lgA：臍血lgA高提示宮內(nèi)感染，分泌型lgA粘膜局部抗感染作用。4.lgD（5歲達成人20%）和lgE（7歲達成人水平）：都難以通過胎盤。三、非特異性免疫（一）吞噬作用：大單核細胞和中性粒細胞是循環(huán)中主要吞噬細胞。（二）補體系統(tǒng)：612個月達成人水平。第二節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘是一種多種細胞特別是肥大細胞和嗜酸粒細胞和淋巴細胞等參與的氣道慢性炎癥疾病，伴有氣道的高反應(yīng)性。一、診斷（重點（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準：年齡3歲。1.喘息發(fā)作3次3分2.肺部出現(xiàn)哮鳴音 2分3.喘息癥狀突然發(fā)作 1分4.其他特異性病史 1分5.一、二級親屬中有哮喘1分評分標(biāo)準為：總分5分者診斷為嬰幼兒哮喘；如肺部有哮鳴音可做以下試驗：1腎上腺素每次0.01g/kg皮下注射，1520分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。（二）3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)1.哮喘呈反復(fù)發(fā)作（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)） 2.發(fā)作時肺部出現(xiàn)哮鳴音3.平喘藥物治療顯效。疑似病例給予1腎上腺素每次0.01g/kg皮下注射,或舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入15分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者有助于診斷。（三）咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準 1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1個月，常伴有夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運動后加重。 2.臨床無感染癥狀，或經(jīng)長期抗生素治療無效 3.用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（是診斷本病的基本條件） 4.有個人或家庭過敏史，氣道反應(yīng)性測定、變應(yīng)原檢測可作為輔助診斷。二、治療（一）去除病因（二）控制發(fā)作 1.支氣管擴張劑 （1）擬腎上腺素類藥物：常用藥物有沙丁胺醇（舒喘靈）；特布他林（舒喘寧、喘康速）；克侖特羅（氨哮素）。吸入治療為首選。 （2）茶堿類藥物：氨茶堿，緩釋茶堿。 （3）抗膽堿藥物：異丙托溴銨。 2.糖皮質(zhì)激素類：治療哮喘的首選藥物。 （1）吸入療法：倍氯米松，布地奈德。 （2）口服用藥：病情較重者短期治療。3.抗生素：伴有呼吸道細菌感染者加用。（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 1.吸氧：氧濃度40%，維持PaO27090mmHg。 2.補液及糾正酸中毒：補1/5張含鈉液，用碳酸氫鈉糾正酸中毒。 3.糖皮質(zhì)激素類藥物靜脈滴注：氫化可的松或甲潑尼龍。 4.支氣管擴張劑：沙丁胺醇霧化劑吸入每12小時1次；氨茶堿靜脈滴注；上述治療效果不佳，可用沙丁胺醇靜脈注射。5.異丙腎上腺素：上述治療無效者試用每分鐘0.1g/kg靜滴。6.鎮(zhèn)靜劑：水合氯醛灌腸。7.機械呼吸：嚴重的持續(xù)性呼吸困難；呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失；呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動受限；意識障礙，甚至昏迷；吸入40%的氧而發(fā)紺仍無改善，PaCO265mmHg。三、預(yù)防（一）自我教育管理：（二）預(yù)防復(fù)發(fā)1.免疫治療（1）脫敏療法（2）免疫調(diào)節(jié)治療：可用胸腺肽及中藥等。2.色甘酸鈉:宜在好發(fā)季節(jié)前1個月開始用藥。3.酮替芬4.激素類氣霧劑吸入能使哮喘緩解的患兒應(yīng)繼續(xù)維持量吸入624個月。第八單元感染性疾病第一節(jié)發(fā)疹性疾病一、麻疹（一）病因：麻疹患者是唯一傳染源。接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性。飛沫傳播為主。（二）臨床表現(xiàn)：典型麻疹可分為以下四期1.潛伏期：接觸后1014天，最長可4周。2.前驅(qū)期： 一般為34天。特點：低-中度發(fā)熱，體溫?zé)o一定熱型； 上呼吸道及眼部炎癥引起眼瞼水腫、眼淚增多及畏光等； 麻疹粘膜斑（又稱Koplik斑）。3.出疹期：多在發(fā)熱后34天出現(xiàn)皮疹，出疹時發(fā)熱更高。皮疹開始見于耳后、頸部，紅色斑丘疹。4.恢復(fù)期：出疹34天后，皮疹開始消退，消退順序與出疹順序相同。疹退后皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，710天痊愈。（三）并發(fā)癥 1.呼吸道：喉炎、支氣管炎、肺炎。肺炎最常見。2.心肌炎。3.神經(jīng)系統(tǒng)：麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎。4.結(jié)核病惡化，營養(yǎng)不良與維生素缺乏癥。（四）治療：加強護理，對癥治療，預(yù)防感染。（五）預(yù)防：關(guān)鍵是接種麻疹疫苗。1.控制傳染源：隔離至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接觸麻疹的易感者檢疫3周（重點）。2.切斷傳播途徑：通風(fēng)消毒，避免與病人接觸。3.被動免疫：接觸麻疹5天內(nèi)給予免疫球蛋白。4.主動免疫：麻疹減毒活疫苗接種，初種年齡為8個月。二、風(fēng)疹（一）病因：風(fēng)疹病毒。飛沫傳播。（二）臨床表現(xiàn)1. 潛伏期：1421天不等。2. 前驅(qū)期：約半天至兩天。低熱、呼吸道卡他癥狀。3. 出疹期：斑丘疹，一般歷時3天，耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。（三） 治療：對癥及支持治療。（四） 預(yù)防：隔離期至出疹后5天（重點）。三、幼兒急疹（一） 病因：病原體為人類皰疹病毒6型。（二） 臨床表現(xiàn)：潛伏期大致814天，平均10天。多見于618個月小兒，發(fā)熱35天，熱退后全身出疹，并很快消退。（三） 治療：無特殊治療。（四） 預(yù)防：預(yù)后良好，注意隔離患兒。四、水痘（一）病因：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過直接接觸、飛沫、空氣傳播。高峰發(fā)病年齡6-9歲。（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期1021天，一般2周左右。典型水痘皮疹特點： 丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時存在； 皮疹分布呈向心性； 粘膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破潰形成潰瘍。（三）并發(fā)癥：皮膚感染最常見，其次為血小板減少，水痘肺炎，心肌炎及腦炎。（四）治療：保持皮膚清潔，水痘肺炎或免疫低下者用無環(huán)鳥苷。（五）預(yù)防：隔離病兒至皮疹結(jié)痂變干（重點）。五、猩紅熱（一） 病因：族乙型溶血性鏈球菌是對人類的主要致病菌株。傳染源為病人和帶菌者，呼吸道飛沫傳播。（二） 臨床表現(xiàn)：潛伏期17天；外科型12天。1.前驅(qū)期：起病急，發(fā)熱、體溫3840之間。咽痛、咽部及扁桃體充血可見膿性分泌物，草莓舌。2.出疹期：起病1248小時內(nèi)出疹，24小時布滿全身。全身皮膚在彌漫性充血發(fā)紅基礎(chǔ)上廣泛存在密集均勻的紅色細小丘疹，壓之退色，觸之似砂紙感，口周蒼白，可見帕氏線。3.恢復(fù)期：一般情況良好，體溫降至正常。疹退1周后開始脫皮。（三）治療1.一般療法：休息，對癥處理。2.抗菌療法：青霉素710天，過敏者用紅霉素。（四）預(yù)防：隔離至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性（重點）。第二節(jié)中毒型細菌性痢疾一、病因：病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡稱痢疾桿菌。我國福氏志賀菌多見。二、發(fā)病機制（一）個體反應(yīng)性：多見于27歲兒童。 （二）細菌毒素作用：內(nèi)毒素進入血液，微血管痙攣，缺血缺氧，休克，DIC。三、臨床表現(xiàn)和分型（一）潛伏期：多數(shù)為12天，短者數(shù)小時。（二）臨床表現(xiàn)：起病急驟，高熱可40，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯，甚至無腹痛與腹瀉；也有在發(fā)熱、膿血便23天后發(fā)展為中毒型。（三）類型：休克型；腦型即呼吸衰竭型；混合型。四、診斷與鑒別診斷（重點）診斷應(yīng)注意： 夏秋季節(jié)，遇到小兒急性高熱，一時找不到原因的； 家庭中或密切接觸者中有菌痢患者； 發(fā)病初期有高熱和神經(jīng)癥狀，可予灌腸大便檢查。（一）熱性驚厥：6個月4歲，體溫突然升高時出現(xiàn)驚厥，抽搐時間短，多數(shù)僅驚厥1次，一般情況好，無感染中毒癥狀。（二）流行性乙型腦炎：79月份發(fā)生，腦膜刺激征陽性，腦脊液改變，大便檢查正常。五、治療（一）防止循環(huán)衰竭擴充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡；在充分擴容的基礎(chǔ)上應(yīng)用東莨菪堿、多巴胺等血管活性藥物以改善微循環(huán)；糖皮質(zhì)激素；納洛酮肌注或靜注。（二）抗菌治療：三代頭孢菌素。（三）防止腦水腫和呼吸衰竭：顱壓高者用20%甘露醇，嚴重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸機治療。 （四）降溫止驚。第九單元結(jié)核病第一節(jié)概論一、病因肺結(jié)核最常見，對人致病的多為人型結(jié)核菌。開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源，呼吸道為主要傳染途徑。二、結(jié)核菌素試驗：結(jié)核感染后4-8周可呈陽性。（一）試驗方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物（PPD）,4872小時觀測結(jié)果，硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，5mm為陽性（ ）；1019mm為中度陽性（ ），20mm為強陽性，局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強陽性反應(yīng)（ ）。（二）臨床意義1.陽性反應(yīng)曾種過卡介苗；3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶；小兒結(jié)核菌素試驗強陽性者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核??；在兩年以內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度從原來小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.陰性反應(yīng)未感染過結(jié)核；初次感染48周內(nèi)；假陰性反應(yīng)；技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。一、病理基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細胞。壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖?。病理轉(zhuǎn)歸：1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）。最常見。2.進展：原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。結(jié)核性胸膜炎。3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性栗粒性肺結(jié)核或全身栗粒性結(jié)核病。二、臨床表現(xiàn) 癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等?？人?、輕度呼吸困難。眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，壓迫癥狀。體征：周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。三、診斷和鑒別診斷（一）臨床表現(xiàn)：除上述癥狀及體征外，詳細詢問卡介苗接種史及結(jié)核接觸史；有無卡介苗瘢痕。（二）結(jié)核菌素試驗：強陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性應(yīng)做有關(guān)檢查。（三）X線檢查1.原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。典型“雙極影“少見。2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥型；結(jié)節(jié)型；微小型。（四）纖維支氣管鏡檢查： 1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。 2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽。3.在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。四、治療（一）無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核殺死病灶中結(jié)核菌；防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程912個月。（二）活動性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應(yīng)用23個月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程1218個月，利福平或乙胺丁醇療程612個月。第三節(jié)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。一、病理結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。炎性滲出物易在腦底諸池聚集。常見第7、3、4、6、2對顱神經(jīng)障礙，可有急性動脈炎、腦實質(zhì)病變、腦室管膜炎、腦積水。二、臨床表現(xiàn)（一）早期（前驅(qū)期）：12周。性格改變和結(jié)核中毒癥狀。（二）中期（腦膜刺激期）：12周。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥；顱神經(jīng)障礙。（三）晚期（昏迷期）：13周?；杳?、驚厥頻繁發(fā)作。三、診斷（四）病史：結(jié)核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史。（五）臨床表現(xiàn)：性格改變，結(jié)核中毒癥狀，顱壓高表現(xiàn)。（六）腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結(jié)核菌。白細胞50500106/L，分類淋巴細胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。（七）X線檢查：約85%的患兒胸片有結(jié)核病改變，90%為活動性病變，48%呈粟粒性肺結(jié)核。（八）腦CT掃描：基底節(jié)陰影增強，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴大、腦積水或早期局灶性梗塞。（九）結(jié)核菌素試驗：陽性對診斷有幫助，但50%患兒呈陰性反應(yīng)。四、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎：重點鑒別點是腦脊液檢查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。（二）隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。（三）病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。五、治療（一）一般療法：休息、護理、合理營養(yǎng)。（二）控制炎癥1.強化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應(yīng)用34個月。2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇?？偗煶?2個月或腦脊液正常后6個月。利福平或乙胺丁醇912個月。（三）降低顱內(nèi)高壓1.脫水劑：20%甘露醇。2.利尿劑：乙酰唑胺。3.側(cè)腦室穿刺引流，腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥，腦外科治療。（四）對癥治療：控制驚厥、維持電解質(zhì)平衡。（五）糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，療程812周。第十單元消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)解剖生理特點（一）解剖特點新生兒及嬰兒口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受損傷和細菌感染。常發(fā)生胃食管反流，胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟，幽門括約肌發(fā)育良好，易發(fā)生溢奶及嘔吐，胃容量出生是3060ml，13月90130ml，1歲時達250300ml。小兒腸管相對比成人長，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。年齡愈小，肝臟相對愈大。嬰兒不易發(fā)生肝硬化。（二）生理特點小嬰兒唾液中淀粉酶含量低，3個月以下小兒不宜喂淀粉類食物。嬰兒胃排空時間水為1.52小時，母乳23小時，牛乳34小時。嬰兒腸道吸收率高。消化道感染時，腸內(nèi)細菌或毒素容易進入血液，易發(fā)生全身感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病。母乳喂養(yǎng)者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主；人工喂養(yǎng)則以大腸桿菌為主。第二節(jié)小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。6個月2歲嬰幼兒發(fā)病率高。（一）病因1.易感因素（1）消化系統(tǒng)特點：消化系統(tǒng)發(fā)育不良，對食物的耐受力差；生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，消化道負擔(dān)重。（2）機體防御功能較差：胃內(nèi)酸度低，胃排空較快，對胃內(nèi)細菌殺滅能力弱；血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低；新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。2.感染因素（1）病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原。（2）細菌感染致腹瀉大腸肝菌：致病性大腸桿菌；產(chǎn)毒性大腸桿菌；侵襲性大腸桿菌；出血性大腸桿菌；粘附-集聚性大腸桿菌。 空腸彎曲菌：有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種。 耶爾森菌：產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。 沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。（3）致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見。3.非感染因素 （1）食餌性腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，喂養(yǎng)不當(dāng)引起。 （2）癥狀性腹瀉：如患各種感染疾病時，由于發(fā)熱和病原體的毒素作用并發(fā)腹瀉。（3）過敏性腹瀉：對牛奶過敏者較多。（4）其他：原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低（主要為乳糖酶）；腹部受涼腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。（二）臨床表現(xiàn)病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉，病程2周2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個月以上。1.輕型腹瀉常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，無脫水及全身中毒癥狀。2.重型腹瀉 多為腸道內(nèi)感染所致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀。 （1）胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐；大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。 （2）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 脫水：輕、中、重度脫水。等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。代謝性酸中毒：輕度HCO318-13mmol/L；中度13-9mmol/L；重度9mmol/L。低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L。低鈣和低鎂血癥：活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦和驚厥）；極少數(shù)患兒搐搦或驚厥用鈣治療無效時應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。不同性質(zhì)脫水的鑒別低滲性等滲性（最常見）高滲性原因及誘因以失鹽為主，補充非電解質(zhì)過多，常見于病程較長營養(yǎng)不良者水與電解質(zhì)丟失大致相同以失水為主，補充高鈉液體過多，高熱、入水量少，大量出汗等血鈉濃度低于130mmol/L130150mmol/L高于150mmol/L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正?；蛏缘蜕裰臼人蚧杳跃裎覠┰暌准と遣煌潭让撍呐R床表現(xiàn)輕度中度重度精神狀態(tài)無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷失水占體重百分比5%以下5%10%10%以上皮膚及粘膜皮膚彈性尚可,口腔粘膜稍干燥皮膚彈性較差,口腔粘膜干燥皮膚彈性極差,口腔粘膜極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量略減少明顯減少極少或無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴重常見幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點如下：（1）病毒性腸炎：“秋季腹瀉”。起病急，常伴有上感癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，無腥臭，輪狀病毒是最常見的病原，多見于6個月至2歲的嬰幼兒。