病歷、體格檢查、病史采集,問卷.docVIP

附件5中醫(yī)住院醫(yī)師病歷書寫考核評(píng)分表培訓(xùn)基地： 科室名稱：測試對(duì)象： 測試病種： 病案號(hào)：考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分得分一般情況基本信息齊全無錯(cuò)漏1主訴主要癥狀描述準(zhǔn)確，發(fā)病時(shí)間無錯(cuò)漏3符合主訴書寫要求1現(xiàn)病史起病情況及患者事件敘述清楚，說明有無誘因與可能的病因15主要癥狀、伴隨癥狀描述清楚，無錯(cuò)漏有關(guān)鑒別的癥狀或重要陰性癥狀有描述起病后診療經(jīng)過、一般狀況敘述清楚現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容一致其他病史既往史、個(gè)人史、過敏史、家族史等項(xiàng)目無遺漏，順序正確5有關(guān)的陰性病史有反映體格檢查中醫(yī)四診信息無遺漏10項(xiàng)目無遺漏，順序正確，結(jié)果描述準(zhǔn)確重要體征特點(diǎn)描述完整，表述確切?？魄闆r描述完整，表述確切輔助檢查已檢查項(xiàng)目無遺漏，描述完整5診斷分析中醫(yī)辨病辨證分析透徹、依據(jù)合理，緊密結(jié)合病例實(shí)際情況10對(duì)必要的中西醫(yī)鑒別診斷分析正確、依據(jù)合理診斷中醫(yī)診斷及中醫(yī)證型正確、規(guī)范、完整10診斷主次順序無誤診療計(jì)劃方案制定正確、完整，針對(duì)性強(qiáng)5專家提問結(jié)合本病例提3個(gè)問題15問題1：問題2：問題問題2：問題3：合計(jì)100 考核專家簽名：附件6中醫(yī)住院醫(yī)師臨床能力評(píng)分表（體格檢查部分）培訓(xùn)基地： 科室名稱：測試對(duì)象： 測試病種： 病案號(hào)：檢查項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分得分整體印象醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、溝通能力、儀容儀表3生命體征項(xiàng)目齊全：體溫、脈搏、呼吸、血壓1操作規(guī)范2全身一般情況中醫(yī)望、切診神智、精神、體型、神色、營養(yǎng)、步態(tài)等一般情況5皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)望舌質(zhì)、舌苔，切脈象頭頸部頭面部、氣管、甲狀腺2肺部檢查視診呼吸運(yùn)動(dòng)（形式、節(jié)律、幅度）2觸診胸廓擴(kuò)張度、胸膜摩擦感5觸覺語顫叩診叩診音（手法正確、各部位無遺漏）8肺下界、肺下界移動(dòng)度聽診呼吸音、啰音8語音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音心臟檢查視診心前區(qū)（隆起、凹陷、異常搏動(dòng)）2心尖搏動(dòng)觸診心尖搏動(dòng)2震顫、心包摩擦感叩診叩診手法正確8心濁音界判定準(zhǔn)確聽診聽診順序、位置正確10聽診內(nèi)容：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音等腹部檢查視診外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腸胃形及蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張等4皮膚（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、臍部、疝）觸診腹壁 腹壁緊張度、壓痛、包塊、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛10肝臟 手法正確、報(bào)告內(nèi)容完整膽囊 手法正確、Murphy征判斷正確脾臟 手法正確、報(bào)告內(nèi)容完整其他 液波震顫叩診肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩擊痛8其他 移動(dòng)性濁音聽診腸鳴音2振水音脊柱四肢活動(dòng)度，壓痛，水腫等4專科檢查根據(jù)病種完成合適的?？茩z查10完成時(shí)間過快或超時(shí)（要求20分鐘內(nèi)完成）4合計(jì)100考核專家簽名：附件7住院醫(yī)師臨床能力考核評(píng)分表（病史采集部分）培訓(xùn)基地： 科室名稱：測試對(duì)象： 測試病種： 病案號(hào)：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分得分一般項(xiàng)目姓名、年齡、職業(yè)等基本信息1現(xiàn)病史起病情況（急、緩）與患病時(shí)間2病因及誘因主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重與緩解因素等）6病情的發(fā)展與演變（主要癥狀變化及新出現(xiàn)的癥狀）伴隨癥狀（包括重要的陰性癥狀）2診治過程（診療單位、診治措施及效果）2病后的一般狀況（精神、食欲、體重、二便、睡眠等）1既往史既往健康狀況2曾患疾?。ㄌ貏e是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病）外傷、手術(shù)、輸血、過敏史個(gè)人史生活起居或職業(yè)特點(diǎn)、煙酒等不良嗜好1婚育史（婦女含月經(jīng)史）家族史與本病相關(guān)的近親患病情況1總體效果注意醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，儀容儀表大方得體，溝通表達(dá)順暢，邏輯條理清晰2合計(jì)20考核專家簽名：附件8中醫(yī)住院醫(yī)師臨床能力考核評(píng)分表（門診部分）培訓(xùn)基地： 科室名稱：測試對(duì)象： 測試病種： 病案號(hào)：評(píng)價(jià)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分得分病史病史詢問主次清楚，態(tài)度語言親切和藹，問診內(nèi)容齊全，用詞恰當(dāng)，符合實(shí)際病情，能抓住要點(diǎn)20查體體格檢查既要全面、系統(tǒng)、詳細(xì)，又要有重點(diǎn)。充分運(yùn)用望、聞、問、切診或視、觸、扣、聽等15診斷明確無誤，主次排列得當(dāng)，能體現(xiàn)中西醫(yī)雙重診斷，必要時(shí)借助西醫(yī)診斷確診20處理切中病機(jī)，辯證合拍，施治準(zhǔn)確，法度嚴(yán)謹(jǐn)8處方書寫符合群臣佐使，書寫工整，符合規(guī)范，用量用法詳盡6交代病情飲食、起居、預(yù)后交代清楚4醫(yī)學(xué)人文與患者交流溝通得當(dāng)，全程注意人文關(guān)懷5病歷書寫符合規(guī)范，內(nèi)容全面，書寫工整2提問問題20合計(jì)100請(qǐng)根據(jù)分項(xiàng)考察評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)本項(xiàng)考察進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)提出的評(píng)價(jià)給予說明（需改進(jìn)和不合格項(xiàng)說明原因），也可對(duì)標(biāo)準(zhǔn)沒有提及的評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)述考核專家簽名：附件9中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象調(diào)查問卷一、基本信息培訓(xùn)基地：姓名：（可以不詢問） 性別： 年齡：畢業(yè)院校： 畢業(yè)專業(yè)：培訓(xùn)年限： 現(xiàn)處于住院醫(yī)師培訓(xùn)第_階段第_年學(xué)員身份：培訓(xùn)基地職工 社會(huì)人 其他單位委托培養(yǎng)二、相關(guān)信息（共性）1、是否組織入院教育（是否）；內(nèi)容有哪些（培訓(xùn)政策、培訓(xùn)待遇、管理規(guī)定）2、是否有專職培訓(xùn)管理人員（是否）3、進(jìn)入培訓(xùn)基地（入科）是否有專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作（是否），是否有日?？己耍ㄊ欠瘢?、是否安排嚴(yán)格的科室輪轉(zhuǎn)（是否）；醫(yī)院圖書館（是否）提供借閱書籍和信息檢索5、是否有出科考核（是否），出科考核內(nèi)容（理論、技能操作、病例分析）6、各科（是否）有教學(xué)查房、小講課核疑難危重病例討論7、是否在醫(yī)院模擬訓(xùn)練中心進(jìn)行過訓(xùn)練（是否），最近一次大概時(shí)間和培訓(xùn)內(nèi)容8、是否有開展優(yōu)秀帶教醫(yī)師、優(yōu)秀師承指導(dǎo)老師、培訓(xùn)學(xué)員遴選（是否），是否有經(jīng)費(fèi)表彰（是否）9、是否提供住宿（是否），若否，是否提供住宿、交通補(bǔ)貼（是否），每月多少（ ）10、是否發(fā)放過夜班費(fèi)（是否）、加班費(fèi)（是否）11、帶教醫(yī)師是否指導(dǎo)你接診新病人（是否）、是否指導(dǎo)你書寫病歷（是否）12、是否有對(duì)帶教醫(yī)師開展過評(píng)價(jià)（是否）三、滿意度對(duì)醫(yī)院整體培訓(xùn)安排是否滿意（是否）；不滿意部分（入院教育、經(jīng)費(fèi)保障、入科教育、輪轉(zhuǎn)安排、老師帶教）； （_）四、社會(huì)人調(diào)查信息1、是否與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)合同或協(xié)議（是否）；2、培訓(xùn)基地是否協(xié)助參加國家醫(yī)師資格考試、辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更等（是否）；3、培訓(xùn)基地是否協(xié)助辦理人事檔案核相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)（是否）；4、工資獎(jiǎng)金是否與培訓(xùn)基地同年住院醫(yī)師同等待遇（是否）；五、委托培養(yǎng)調(diào)查信息1、原單位工資（是否）；2、培訓(xùn)