婦科腫瘤放療心腦血管藥理食管癌放療增敏ppt課件

婦科腫瘤的放射治療RadiotherapyforGynecologicCancers 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科吳小華Wu Xiaohua M D Ph D Prof Dept GynecologicOncology CancerHospitalofFudanUniversity 放療在婦科腫瘤的重要作用 宮頸癌 晚期患者是主要的治療手段早期患者可以達(dá)到與手術(shù)類似的治療效果于術(shù)后有高危因素的患者可以減少局部復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌 降低子宮切除術(shù)后有高危因素的患者的局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)無(wú)法手術(shù)的患者是一種潛在的有治愈性的主要治療手卵巢癌 術(shù)后輔助的全盆腔放療提高了長(zhǎng)期存活率浸潤(rùn)性陰道癌 主要的治療手段外陰癌 拓展了其應(yīng)用范圍 美國(guó)1996 2000年婦癌發(fā)病與年齡的關(guān)系 美國(guó)1996 2000婦癌死亡率與年齡 美國(guó)2003年婦科惡性腫瘤統(tǒng)計(jì) 乳腺癌211 300子宮體癌 宮內(nèi)膜癌 40 100卵巢癌25 400宮頸癌12 200外陰癌4 000Source AmericanCancerSociety Dept GynecologicOncology CancerHospital FudanUniversity CHFU PatientsTreatedin2001 CervixCancer668cases OvarianCancer536cases UterineCancer137cases Vulvacancer21cases OtherMalignanttumors145cases Benigntumors370cases 宮頸癌 宮頸癌仍是最嚴(yán)重的挑戰(zhàn) 最第二種常見(jiàn)的婦癌 發(fā)病率僅次于乳腺癌 4 10 10萬(wàn) 年 工業(yè)化國(guó)家 40 10萬(wàn) 年 發(fā)展中國(guó)家 3 5 10萬(wàn) 年 上海市民 浸潤(rùn)性癌為371 000例 年5年生存率為44 66 全部臨床期別 4 5例新例和大多數(shù)死亡來(lái)自發(fā)展中世界THELANCETOncology2002 Clinicalstagingofcervicalcancer 子宮頸癌治療原則 手術(shù)及放療都是宮頸癌的有效治療措施 化療是有效的輔助治療方法手術(shù) 1期和2a期放療 2a期以上放療對(duì)早期病例的效果與手術(shù)治療幾乎相同 并適用于各期患者 缺點(diǎn)是病灶周圍正常臟器及組織的永久性損傷 治療后的遠(yuǎn)期反應(yīng) 遠(yuǎn)期繼發(fā)性腫瘤 宮頸癌放射治療 適應(yīng)癥 各期患者方法 腔內(nèi)后裝 盆腔外照射優(yōu)點(diǎn) 適用廣 早期患者療效與手術(shù)相同缺點(diǎn) 造成病灶周圍正常組織的永久性損傷和遠(yuǎn)期并發(fā)癥 發(fā)生繼發(fā)性腫瘤 子宮頸癌治療原則 放療優(yōu)點(diǎn) 對(duì)早期病例的效果與手術(shù)治療幾乎相同 并適用于各期患者 缺點(diǎn)是病灶周圍正常臟器及組織的永久性損傷 治療后的遠(yuǎn)期反應(yīng) 遠(yuǎn)期繼發(fā)性腫瘤手術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 治療時(shí)間短 一次完全清除病灶 保留卵巢功能 合并妊娠 腸道炎 盆腔炎 附件腫瘤或繼往用過(guò)放療缺點(diǎn) 手術(shù)范圍大 創(chuàng)傷多 可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 宮頸癌放射治療進(jìn)展 1897年發(fā)現(xiàn)鐳以后即用于宮頸癌治療1913年首次臨床報(bào)道1930 s宮腔內(nèi)鐳療3個(gè)主要流派 斯德哥兒摩法 高劑量短時(shí)間分次治療巴黎法 低劑量連續(xù)治療曼徹斯特法 巴黎法改良 提出AB點(diǎn)劑量參考1950 s腔內(nèi)鐳針 體外放射1960 s60Co 137Cs 電子加速器應(yīng)用1970 s遠(yuǎn)距離后裝 手動(dòng) 計(jì)算機(jī)控制 宮頸癌放療的有利因素 無(wú)論鱗癌或腺癌均有一定的敏感性宮頸癌的發(fā)展在相當(dāng)時(shí)間內(nèi) 病灶仍局限于盆腔達(dá)到宮頸癌根治劑量時(shí) 直腸膀胱受量基本在耐受量以內(nèi)有自然腔道 陰道及宮腔 便于腔內(nèi)放療 宮頸癌放療 優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥廣 可用于臨床各期患者療效高 早期宮頸癌療效與手術(shù)相仿 晚期5年生存率可達(dá)30 50 即使姑息治療減輕癥狀 延長(zhǎng)生命操作簡(jiǎn)便 易于推廣缺點(diǎn)需有高昂設(shè)備和專業(yè)訓(xùn)練的技術(shù)人員約有2 5 宮頸癌不敏感約有5 10 患者出現(xiàn)直腸膀胱反應(yīng) 子宮頸癌的放射治療原則 適應(yīng)證 臨床各期病例 主要適應(yīng)于2b 4期根治性治療術(shù)前放療 原發(fā)病灶大1b期 或侵犯周圍臟器和組織 分化差 粘液腺癌 鱗腺癌術(shù)后放療 盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 宮旁轉(zhuǎn)移 切緣陽(yáng)性 脈管侵犯 深肌層浸潤(rùn) 宮頸癌的放射技術(shù) 腔內(nèi)放療 參照點(diǎn) A點(diǎn) 宮腔管末端上方2cm 子宮中軸旁2cm 血管區(qū) 代表正常組織受量B點(diǎn) 宮腔管末端上方2cm 子宮中軸旁5cm 代表閉孔淋巴結(jié)受量 晚期宮頸癌采用以137銫為放射源 以Fletcher Snit Delclos系統(tǒng)施源器所得到的后 前位和側(cè)位視圖 等劑量曲線的單位是cGy 每小時(shí) 參考點(diǎn)A點(diǎn) A B點(diǎn) B 膀胱 B 和直腸 R 被顯示在圖上 膀胱參照點(diǎn) 宮腔源末端的垂直線與陰道前壁交界下方5mm直腸參照點(diǎn) 宮腔源末端的垂直線與陰道后壁交界下方5mm 腔內(nèi)放療 腔內(nèi)后裝治療種類 劑量率 高劑量率 A點(diǎn)劑量率 20cGy min低劑量率 A點(diǎn)劑量率1 3cGy min中劑量率 A點(diǎn)劑量率3 20cGy min后裝放射源 60Co 192Ir 137Cs 劑量率doserate 低劑量率治療 1次 周 A點(diǎn)70 80cGy 總量7 000 8 000毫克鐳當(dāng)量宮腔及陰道同時(shí)治療72 96小時(shí)高劑量率治療 每周1 2次 每次A點(diǎn)5 7Gy 總量40 50Gy陰道與宮腔同時(shí)或交叉進(jìn)行高劑量率治療僅數(shù)分鐘 高 低劑量率治療的等效應(yīng)換算 劑量率 高劑量率 A點(diǎn)劑量率 20cGy min低劑量率 A點(diǎn)劑量率1 3cGy min中劑量率 A點(diǎn)劑量率3 20cGy min不同的劑量率生物效應(yīng)各異 由于照射期間亞致死損傷細(xì)胞的修復(fù)所致高 100cGy min 低 1 5cG ymin 1 0 7高劑量A50Gy 5w 低劑量A70Gy 5w 治療容積treatmentvolume 外照射 原發(fā)腫瘤 宮旁組織 髂和骶前淋巴結(jié) 一般外放1 5 2厘米邊界如果髂總和主動(dòng)脈淋巴結(jié)受累 則治療野通常需擴(kuò)大以包括至少是下部主動(dòng)脈旁組織 治療容積treatmentvolume 下界 在恥骨中部或?qū)m頸及陰道最遠(yuǎn)端病灶 通常用一個(gè)具放射性的不透光陰道標(biāo)記物來(lái)顯示 下3 4厘米 上界 在第4 5腰椎間盤處以便將髂總淋巴結(jié)包括在內(nèi) 對(duì)于腫瘤很小且淋巴結(jié)擴(kuò)散危險(xiǎn)性很小的病人 上界可以被置于第5腰椎至第1骶椎之間 側(cè)界 根據(jù)可見(jiàn)的淋巴造影片顯示的盆腔淋巴結(jié)外放1 2厘米或在真骨盆外放至少1厘米 根據(jù)髂總淋巴結(jié)的走行適當(dāng)擋鉛可以保護(hù)在照射野內(nèi)的乙狀結(jié)腸和小腸 采用18mv射線進(jìn)行盆腔外照射的某劑量曲線分布 A圖前后二野 B圖四野盒式 粗白線代表了組織受照射劑量 45Gy的區(qū)域 子宮切除術(shù)后采用調(diào)強(qiáng)放療 IMRT 照射盆腔淋巴結(jié)的劑量分 間質(zhì)插植治療interstitialimplant 永久性粒子插植 通常用125碘或198金 可以通過(guò)一個(gè)特殊設(shè)計(jì)的插入粒子裝置來(lái)插植 通常用于治療盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 特別是放療后的淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 短暫的特氟龍容器插植 可以在術(shù)中放置并與放射源 通常是192銥 一同插植 這種治療有時(shí)用于治療腫瘤床 80 短暫的經(jīng)體壁插植針可以在引導(dǎo)下采用Lucite模板進(jìn)行 該模板有規(guī)則分布的孔 當(dāng)中還有可填塞的孔用于放置雙腔官或額外的針 這些針通常用192銥制成 用后裝方式植入 在某些情況下 通過(guò)腹腔鏡或剖腹術(shù)的引導(dǎo)可以調(diào)整插植針的位置 尤其是對(duì)于陰道頂端部位的插植時(shí) 81 83 短暫的經(jīng)體壁插植也可以徒手進(jìn)行 在有些選擇性病例中可以更好控制針的位置 尤其對(duì)尿道和陰道腫瘤插植特別有用 II期遠(yuǎn)端陰道癌的間質(zhì)插植治療 晚期宮頸癌的間質(zhì)插植治療 腹腔內(nèi)放射性同位素植入 這種技術(shù)已被用于治療卵巢上皮癌以期減少腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移在這一治療方式中 放射性的磷 32P 已經(jīng)替代了大部分金 198Au 用于治療 這是由于磷的半衰期較長(zhǎng) 14 3天 完全是 衰變 以及平均能量較高 0 698MeV 可以達(dá)到更長(zhǎng)時(shí)間的曝射 且放射防護(hù)問(wèn)題較少 深度組織穿透性優(yōu)于金 宮頸癌的放射技術(shù) 體外放療 主要針對(duì)盆腔淋巴區(qū) 與腔內(nèi)放療密切配合 相互補(bǔ)充放射面積 16 18cmX13 15cm 上界L4 5 下界閉孔下緣 恥骨聯(lián)合上緣下3 4cm 外界于真骨盆最寬徑外1 2cm髂總淋巴群下組 髂內(nèi) 髂外 閉孔及骶前諸淋巴結(jié) 體外放療 照射野方式 全盆腔放射 盆腔前后大野也可加二側(cè)野盆腔四野全盆腔照射時(shí)中央遮擋的楔型照射野盆腔楔形照射野 盆腔楔形照射野 腫瘤醫(yī)院設(shè)計(jì)的優(yōu)化腔內(nèi)放療和楔形照射野 盆腔內(nèi)劑量分布均勻減低復(fù)發(fā)提高療效楔形照射野技術(shù) 骨盆中線劑量 B1 A劑量相當(dāng)于B30 左右上角遮擋 使照射面積減少30 A點(diǎn)受量均勻 盆腔四野全盆腔照射時(shí)中央遮擋的楔型照射野 宮頸癌的放射技術(shù) 體外放療 每次腫瘤量2 2 5Gy體外與腔內(nèi)放射可同時(shí)進(jìn)行早期盆腔四野骨盆中平面40 50Gy 6w晚期全盆腔30Gy 然后改四野至中骨盆50 55Gy 7w我院5年生存率 1期100 2期75 7 3期58 9 宮頸癌的放射技術(shù) 腔內(nèi) 體外放療 早期 期 A點(diǎn) 腔2 500cGy球2 500cGyB點(diǎn) 4 000cGy晚期 期 A點(diǎn) 腔1 750cGy球2 250cGyB點(diǎn) 5 000cGy 宮頸癌的放射技術(shù) 體外放射 延伸照射野 extendedfield 髂總和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可沿腹中動(dòng)脈走向設(shè)野野寬8 10cm上界按轉(zhuǎn)移位置而定劑量 30 45cGy常與化療聯(lián)合應(yīng)用照射時(shí)避免腎臟和脊髓損傷 宮頸癌術(shù)前放射治療 目的 使腫瘤縮小 減少手術(shù)引起的癌細(xì)胞播散方法 腔內(nèi)放療 腔內(nèi)放射量的1 3 1 2適應(yīng)癥 b2期 體積較大外生性腫瘤 a期 累及陰道較多分化差 以上粘液腺癌 鱗腺癌 宮頸癌根治術(shù)后盆腔輔助放療 目的 補(bǔ)充手術(shù)不足方法 體外照射 組織量4 000 4 500cGy適應(yīng)癥 盆腔或腹主動(dòng)脈旁LNM宮旁侵犯手術(shù)切緣陽(yáng)性 治療結(jié)果 放射治療在治療IB1期宮頸癌中是非常有效的 在中心區(qū)和盆腔的疾病控制率可分別高達(dá)98 和95 以上 無(wú)瘤生存率將近90 盆腔控制率隨著腫瘤的增大和分期增加而下降最近的研究已經(jīng)證實(shí)對(duì)于局部進(jìn)展期患者采用含有順鉑的同期化療配合放療可以顯著提高盆腔的控制率和生存率 宮頸癌根治術(shù)后盆腔輔助放療 適應(yīng)癥 高?；颊吣[瘤直徑 4cm深肌層浸潤(rùn)脈管浸潤(rùn) 盆腔放射的標(biāo)準(zhǔn)野 A 和小野 B 之間的比較 盆腔放射的標(biāo)準(zhǔn)野 A 和小野 B 之間的比較 并發(fā)癥 宮頸癌根治性放療的后期并發(fā)癥的發(fā)生率約5 15 與分割劑量 總劑量和照射體積有關(guān) 姑息治療 宮頸癌對(duì)于放療相對(duì)敏感 因此在轉(zhuǎn)移病灶中放療也起了重要作用短療程的姑息放療 如2000cGy 5次或3000cGy 10次通常可以減輕由于骨轉(zhuǎn)移或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致的癥狀 宮頸癌患者放療的選擇 1 合并卵巢腫瘤或炎性包塊者 先手術(shù)切除再作放療宮頸腫瘤出血多者 應(yīng)提早腔內(nèi)放療宮頸癌放療后有殘留者應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除晚期宮頸癌先以全盆腔放射開始 盆腔有團(tuán)塊浸潤(rùn)者 應(yīng)適當(dāng)增加局部外照射量 宮頸癌患者放療的選擇 2 極早期浸潤(rùn)癌 IA 單純腔內(nèi)治療即可陰道浸潤(rùn)達(dá)中1 3者 應(yīng)加用陰道模型治療宮頸腫瘤體積大 適當(dāng)增加宮頸局部劑量宮頸空洞型腫瘤或合并盆腔炎 應(yīng)先從體外放射開始宮頸小病灶者 可適當(dāng)減少腔內(nèi)劑量 宮頸殘端癌的放療 放療適用于各期宮頸殘端癌治療 放療原則同宮頸癌宮體缺乏 腔內(nèi)源放置受限 腔內(nèi)劑量較低合理采用體外和腔內(nèi)聯(lián)合放療 先全盆腔照射20 40Gy 后四野照射10 15Gy腔內(nèi)放療 組織間插植 宮頸管 陰道容器放療增加體外照射劑量腔內(nèi)放射量決定因素殘留宮頸管長(zhǎng)度陰道彈性等 宮頸復(fù)發(fā)癌定義 手術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后癌灶持續(xù)存在 術(shù)后有癌灶殘留或1年內(nèi)局部有癌灶生長(zhǎng)術(shù)后癌灶復(fù)發(fā) 術(shù)后病灶已切除 切緣陰性 1年后又有癌灶生長(zhǎng)放療后復(fù)發(fā)放療后持續(xù)存在 放療后 年內(nèi)仍有部分殘留或繼續(xù)發(fā)展放療后復(fù)發(fā) 放療后病灶全部消失宮頸和陰道上皮愈合 盆腔內(nèi)或局部又有癌灶生長(zhǎng) 宮頸復(fù)發(fā)癌治療 放射治療術(shù)后局部復(fù)發(fā) 外照射和間質(zhì)照射術(shù)后遠(yuǎn)處復(fù)發(fā) 骨轉(zhuǎn)移 中等劑量止疼放療后復(fù)發(fā) 再次放療有爭(zhēng)議手術(shù)治療 盆腔除臟術(shù) 全盆腔前盆腔后盆腔其他姑息手術(shù)治療化療 放射并發(fā)癥的預(yù)防和處理 近期反應(yīng) 全身反應(yīng) 骨髓抑制 細(xì)胞刺激因子頭痛眩暈 乏力納差 惡心嘔吐 高蛋白 高熱量飲食直腸反應(yīng) 里急后重 腹瀉便血疼痛 停止放療 對(duì)癥處理膀胱反應(yīng)尿急尿頻 血尿尿痛 止血消炎 停止放療皮膚 粘膜反應(yīng) 對(duì)癥處理 氯地松軟膏 潰瘍合劑宮腔積液 引流消炎子宮穿孔 消炎止血 必要時(shí)手術(shù) 放射并發(fā)癥的預(yù)防和處理 遠(yuǎn)期反應(yīng) 放射性直腸 乙結(jié)腸炎輕度 充血水腫 消炎止血中度 腸壁增厚或潰瘍 消炎止血 藥物灌腸重度 狹窄梗阻穿孔 手術(shù)治療放射性膀胱炎 輕中度 保守治療 重度 考慮手術(shù)放射性小腸炎 出現(xiàn)潰瘍梗阻穿孔者手術(shù)盆腔纖維化 下肢回流障礙 利尿 活血化淤 子宮體癌 子宮體癌 子宮內(nèi)膜癌 病因 與長(zhǎng)期的無(wú)孕酮拮抗的雌激素刺激有關(guān)無(wú)排卵 不孕不育肥胖 高血壓 糖尿病晚絕經(jīng)多囊卵巢綜合癥產(chǎn)生雌激素的卵巢腫瘤外源性雌激素子宮內(nèi)膜不典型增生遺傳因素 治療方法 手術(shù) 進(jìn)行手術(shù)病理分期 明確病變范圍及預(yù)后相關(guān)因素 切除癌變子宮及轉(zhuǎn)移病灶 放療 多為手術(shù)的輔助治療 單純放療僅用于有手術(shù)禁忌證的患者或無(wú)法手術(shù)切除的晚期患者 激素治療和化療 為晚期或復(fù)發(fā)癌的綜合治療措施之一 臨床I期 次廣泛全子宮加雙附件切除術(shù) 如屬高危病例 病理類型 分化程度 腫瘤大小 部位 肌層受累深度 進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除 臨床II期 廣泛全子宮雙附件腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 臨床III IV期 綜合治療 選擇手術(shù)目的是確定診斷及切除肉眼可見(jiàn)腫瘤 子宮體癌的治療原則 以手術(shù)為主 輔助放療和化療子宮內(nèi)膜癌的放射治療原則 首選放療病例 年老 一般情況差或有嚴(yán)重并發(fā)癥不適合手術(shù)者子宮內(nèi)膜癌的放射治療包括腔內(nèi)放療和體外照射放療可于術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行 子宮內(nèi)膜癌指征 子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管 卵巢切除術(shù)后作為輔助治療預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)作為有廣泛宮頸肌層侵犯的病人的術(shù)前治療作為一些因其它疾病無(wú)法手術(shù)的病人的治療方法或有時(shí)用于侵犯陰道的III期病人治療作為單純陰道或盆腔復(fù)發(fā)病人的治療手段 通常采用外照射和腔內(nèi)或間質(zhì)治療的聯(lián)合方式進(jìn)行對(duì)大的盆腔病灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息治療 宮體癌的放療技術(shù) F點(diǎn) A點(diǎn) 位于宮腔源末端旁開2cm 正常組織的受量F點(diǎn) 位于宮腔源頂端旁開2cm 腫瘤受量 宮體癌的放療技術(shù) F點(diǎn) A點(diǎn) 位于宮腔源末端旁開2cm 正常組織的受量F點(diǎn) 位于宮腔源頂端旁開2cm 腫瘤受量 宮體癌的放療技術(shù) 腔內(nèi)放療 A點(diǎn) 位于宮腔源末端旁開2cm 正常組織的受量F點(diǎn) 位于宮腔源頂端旁開2cm 腫瘤受量高劑量后裝治療 1期A點(diǎn)42 45Gy F點(diǎn)45 50Gy2 3期A F點(diǎn)45 50Gy腔內(nèi)治療每周一次 6 8次完成治療體外照射 四野照射 骨盆中平面45 50Gy 宮體癌綜合治療 術(shù)前放療適應(yīng)癥 1期 2 3級(jí) 宮腔深度 10cm2期全量腔內(nèi)放療術(shù)后放療適應(yīng)癥 肌層浸潤(rùn) 1 3脈管侵犯宮旁組織受累盆腔或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)受累 宮體癌綜合治療 手術(shù)治療 次廣泛子宮 雙附件 盆腔淋巴結(jié)切除孕激素治療 晚期病例的姑息治療術(shù)后的輔助治療 宮體癌術(shù)前放療 目的 降低癌細(xì)胞活力 縮小腫瘤 降低陰道復(fù)發(fā)適應(yīng)癥 癌分化差宮腔因腫瘤增大宮頸有浸潤(rùn)宮旁有浸潤(rùn) 術(shù)后放射治療 常用于全子宮附件切除后 補(bǔ)充陰道模型放射治療 腫瘤浸潤(rùn)深肌層腫瘤超越子宮以外術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性等脈管侵犯 單純放射治療 單純放療 手術(shù)禁忌證 晚期患者腔內(nèi)放射治療 A F點(diǎn)總量為40 50Gy 6w體外照射 盆腔四野垂直照射 宮旁給予40 45Gy 5wFishman27例1 2期不宜手術(shù)而放療 5年生存率80 75 較手術(shù)組低 輔助放療 觀察 A期或 B期 分化1或2級(jí)陰道穹窿近距離照射 淋巴結(jié)陰性 3級(jí)腫瘤并浸潤(rùn)至外1 3肌層 盆腔外照射 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 未行手術(shù)分期的高危險(xiǎn)延伸野 extended field 放療 活檢證實(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性髂總淋巴結(jié)可見(jiàn)的盆腔轉(zhuǎn)移