慢性腎臟病臨床實踐指南課件

美國腎臟病學會 2002 慢性腎臟病臨床實踐指南 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院腎內科重慶市腎臟病研究所全軍腎臟病中心袁發(fā)煥 主要內容 1 慢性腎臟病定義及分期2 腎臟病的實驗室監(jiān)測3 腎功能分期與慢性腎臟病并發(fā)癥相關性4 腎功能喪失和發(fā)生心血管病危險性分級 一 慢性腎臟疾病的定義及分期 一 慢性腎臟病的定義 1 腎臟損傷 腎臟結構或功能異常 3個月 可以有或無GFR下降 可表現(xiàn)為下面任何一條 病理學檢查異常血 尿成分異常影像學檢查異常2 GFR 60ml min 1 73m2 3個月 有或無腎臟損傷 二 慢性腎臟病的分期 二 反映腎臟疾病的實驗室檢查 一 腎小球濾過率估計 二 蛋白尿的檢測 三 尿沉渣的檢測 四 影像學檢查等 一 腎小球濾過率的估計 背景 慢性腎臟疾病的定義與分期依靠GFR 蛋白尿和其他一些反映腎臟疾病的指標 GFR精確反映腎臟的濾過能力 低水平或者逐漸下降的GFR說明是CKD GFR可以反映總體腎組織的功能 在所有類型的腎臟疾病中 GFR下降總是先于臨床腎衰竭 GFR的變化趨勢是臨床腎衰竭發(fā)生時間的強預測指標 也是慢性腎臟病發(fā)生并發(fā)癥的強預測指標 GFR為臨床調整藥物劑量提供依據(jù) 對于成人和兒童 以血肌酐為基礎 采用MDRD或者Cock croft gault方程推算GFR 此二公式考慮了血肌酐 年齡 性別 種族 體重等的影響 對臨床有較好的指導意義 MDRD公式 GFR ml min 1 73m2 186 Scr 1 154 年齡 0 203 0 742女性 1 210非裔美國人 Cock croft gault公式 140 年齡 體重 0 85女性 CCr ml min 72 SCr注 SCr的單位為mg dl 對于青少年 14 18歲 可用Schwartz方程推算GFR Schwartz方程 GFR 0 55 身高 cm SCr mg dl 或者43 身高 cm SCr umol L GFR降低的定義 GFR 90ml min 1 73m2定義為GFR的降低GFR降低要考慮年齡 持續(xù)時間 腎損害指標GFR下限隨年齡有所不同GFR 90ml min 1 73m2在年輕成人可能為異常GFR60 89ml min 1 73m2在嬰兒老人可能是正常GFR30 59ml min 1 73m2在素食者 獨腎可能正常GFR 60ml min 1 73m2為CKD 而當GFR60 89ml min 1 73m2 只有存在腎損害時才認為有CKD 二 蛋白尿的檢測 1 蛋白尿的評價在許多CKD中 蛋白尿是腎損害的一個早期且敏感的指標 白蛋白 分子量MW68000 是大多數(shù)CKD尿蛋白中最主要的成分 低分子量 LMW 球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分 蛋白尿指白蛋白尿 其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿總蛋白排出增加 2 蛋白尿的臨床應用 1 大多數(shù)情況下 用隨機尿樣本檢測成人和兒童的尿蛋白 2 通常不需一夜或24小時尿標本監(jiān)測尿蛋白 3 用清晨第一次尿標本來測定尿蛋白尤佳 4 用試紙檢測出尿蛋白陽性 1 或1 以上 的病人 需要在3個月內進行尿蛋白的定量測定 尿蛋白 尿肌酐比值或尿白蛋白 尿肌酐比值 5 兩次或兩次以上 間隔1 2周 尿蛋白的病人則應該診斷為持續(xù)性蛋白尿 需要進一步的診治 6 慢性腎臟病病人監(jiān)測蛋白尿應使用定量的方法 7 尿蛋白的變化對于預后的判斷有重要的意義 8 對于成人來說 最好用白蛋白來評價蛋白尿 對于糖尿病 高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病 尿白蛋白是一個比總蛋白更為敏感的指標 三 尿沉渣檢查 1 尿沉渣檢查 特別是當它和尿蛋白檢查結合起來 對于慢性腎臟病的發(fā)現(xiàn)和診斷非常有幫助 對于慢性腎臟病的病人和具有慢性腎臟病高危因素的人應進行尿沉渣檢查 尿沉渣中的成分可能提示腎小球 腎小管 間質或腎血管的疾病 尿沉渣中的紅細胞 白細胞管型顯著增多提示腎臟病 需要進一步檢查 2 在絕大數(shù)病例中 尿沉渣檢查做一次就夠了 然而 對于那些具有慢性腎臟病高危因素的人 如果尿沉渣為陰性則需要再次復查 四 影像學檢查 影像學檢查結果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的疾病 影像學檢查的對象包括慢性腎臟病病人和具有與結石 感染 梗阻 膀胱 輸尿管反流或多囊腎有關的慢性腎臟病高危因素的病人 對于許多的病人應用基本的無創(chuàng)傷影像學檢查 超聲 磁共振 CT 就夠了 三 成人GFR水平與合并癥的聯(lián)系 一 GFR水平與高血壓之間的關系 二 GFR水平與貧血的關系 三 GFR水平與營養(yǎng)狀態(tài)的關系 四 GFR水平與骨病 鈣磷代謝紊亂的關系 五 GFR水平與神經病變的關系 六 GFR水平與身體功能和健康指征的相關性 一 GFR水平與高血壓的關系 MDRD研究了1795例病人GFR水平與血壓發(fā)生率之間的關系 GFR在60 90ml min 1 73m2的范圍內 高血壓的發(fā)生率約為65 75 隨著GFR水平的下降 高血壓發(fā)生率就越高 在NHANES 的研究中 GFR90ml min 1 73m2左右的病人 高血壓的發(fā)生率是40 左右 以上兩項研究顯示GFR15 30ml min 1 73m2的病人 JNC分級2級或2級以上高血壓 收縮壓 160mmHg 或舒張壓 100mmHg 的發(fā)生率為20 比GFR水平較高的病人高2倍 二 GFR水平與貧血的關系 美國國家腎臟基金會K DOQI研究組研究了近30年來的透析前 腎移植以及透析的慢性腎衰竭病人 探究血紅蛋白與腎衰竭功能關系中發(fā)現(xiàn) GFR越低血紅蛋白越低 同時該工作組把GFR 60ml min 1 73m2作為腎性貧血評估的界限 在GFR 60ml min 1 73m2時貧血的發(fā)生率升高 三 GFR和營養(yǎng)狀態(tài)的關系 飲食蛋白質和能量攝入與GFR相關 GFR 60ml min 1 73m2時 蛋白質和能量攝入下降的發(fā)生率增加 營養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴重程度與GFR水平相關 GFR 60ml min 1 73m2時 營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加 血清白蛋白在GFR 60ml min 1 73m2時會越來越低 循環(huán)蛋白質和血清蛋白濃度下降 GFR越低 血清轉鐵蛋白越低 在沒有炎癥及感染且鐵狀態(tài)恒定的條件下 這種關系更明顯 GFR越低 血清重碳酸鹽濃度越低 這標志著酸中毒的發(fā)生 它還會促進蛋白質分解 GFR越低 血清總膽固醇的濃度越低 即使控制了炎癥和合并癥 血清膽固醇水平仍會下降 GFR越低 體重 體重指數(shù) 脂肪百分比和皮褶厚度越低 四 GFR水平與骨病 鈣磷代謝紊亂的關系 GFR 60ml min 1 73m2 骨代謝異常和腎性骨病的發(fā)生率較高 血清鈣水平的異常隨GFR的下降而改變 但與GFR水平并不一致 GFR下降的病人血清磷水平升高 GFR降低的病人維生素D水平降低 大多數(shù)腎衰竭病人的骨組織形態(tài)異常 五 GFR水平與神經病變關系 神經病變的起始和嚴重程度與GFR水平相關 沒有足夠的證據(jù)確定與神經病變發(fā)生率增加或神經病變嚴重程度相關的GFR閥值 神經傳導速率 NCV 隨GFR的下降而變慢 GFR下降的病人記憶和認識能力受損 GFR下降病人的自主神經功能紊亂 GFR下降的病人中 包括睡眠障礙在內的神經病變癥狀加重 六 GFR水平與身體功能和健康指征的相關性 身體功能和健康損害可能是原發(fā)病因或GFR下降的并發(fā)癥 身體功能和健康指標與GFR水平相關 GFR 60ml min 1 73m2時功能和健康損害的發(fā)生率升高 四 慢性腎臟病腎功能喪失的相關因素 一 慢性腎臟疾病與糖尿病并發(fā)癥的相關性 在糖尿病腎病中 心血管疾病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關 在糖尿病腎病中 視網膜病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關 在糖尿腎病中 其他并發(fā)癥 如神經病 可能與蛋白尿或白蛋白尿水平相關 二 慢性腎臟疾病與心血管疾病的相關性 非糖尿病慢性腎臟病患者與普通人群相比更易罹患心血管疾病 心血管疾病是非糖尿病慢性腎臟病患者死亡的首要原因 在非糖尿病慢性腎臟病患者中 心血管疾病的死亡率要甚于腎衰竭的進展 非糖尿病慢性腎臟