一例靜脈輸液后皮下出血患者護(hù)理個(gè)案討論.doc

一例靜脈輸液后皮下出血患者護(hù)理個(gè)案討論1.患者一般資料及病情介紹患者喬玉華，女，86歲，因“右髖部疼痛三天”入院，于我院急診外科急查骨盆+髖關(guān)節(jié)平片示：雙髖及腰椎退變，骨盆骨及右股骨上段未見(jiàn)明顯骨折或脫位征象。予靜脈輸液及口服奇曼丁等治療，患者疼痛有所緩解，稍可入睡，但仍有疼痛。遂至我院疼痛科就診，以“右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肌筋膜炎”收治入院，發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)胸悶胸痛，惡心嘔吐，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常。既往否認(rèn)外傷史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核等病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，36年前于江蘇省中醫(yī)院因慢性萎縮性胃炎上皮腸化生及膽囊結(jié)石行胃大部切除及膽囊切除術(shù)。?？撇轶w：VAS評(píng)分：10分，腰椎活動(dòng)可，腰椎棘突壓痛（）、叩痛（），右側(cè)腹股溝區(qū)壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)外側(cè)（+），右側(cè)屈髖實(shí)驗(yàn)（+），右側(cè)直腿抬高40（+）、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+），右側(cè)“4”字征（+），雙下肢感覺(jué)正常，雙側(cè)肌力正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.7109/L，中性粒細(xì)胞百分率43.4%，單核細(xì)胞百分率9.4%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.021012/L，血紅蛋白50g/L，血小板平均體積8.7fl。生化全套：膽堿酯酶：3.3KU/L，白蛋白：33.9g/L，甘油三酯：0.45mmol/L，膽固醇：2.65mmol/L，總鈣：2.18mmol/L。胸片示：兩肺紋理結(jié)構(gòu)多，心影增大。目前給予奧施康定（后由于患者嘔吐改為西樂(lè)葆）及妙納口服鎮(zhèn)痛，患者長(zhǎng)期貧血結(jié)合曾行胃大部切除術(shù)手術(shù)史，予口服維生素C及速立菲，樂(lè)凡命營(yíng)養(yǎng)支持，金納多改善循環(huán)，韋迪護(hù)胃治療。2.疼痛科護(hù)理個(gè)案概述：患者靜脈輸液后急于趕往新大樓做檢查未按壓足夠時(shí)間引起皮下出血.3. 皮下出血：是指多由于跌、撞、挫傷造成皮下組織出血、表皮未破而形成的血腫、瘀斑。皮下出血給病人增加了痛苦，也給護(hù)理工作帶來(lái)了不便，影響了病人對(duì)護(hù)士工作的滿意度及醫(yī)院的信任度。解說(shuō)靜脈穿刺的皮膚組織結(jié)構(gòu)（表層，皮內(nèi)，皮下，血管等配上橫截面圖片）4.影響因素：靜脈輸液拔針后局部是否出現(xiàn)皮下淤血與拔后按壓止血時(shí)護(hù)士的責(zé)任心有關(guān)按壓的方式不當(dāng)而引起穿刺點(diǎn)出血和皮下出血大量的研究顯示，按壓面積與針口出血、皮下淤血的發(fā)生率有直接的關(guān)系按壓力度，按壓太輕起不到按壓止血的效果，按壓重又會(huì)導(dǎo)致病人的疼痛。另外，在按壓過(guò)程時(shí)二次換手不利于止血的過(guò)程. 靜脈輸液拔針止血包含了兩個(gè)止血機(jī)制。一是生理機(jī)制，小血管損傷后，刺激局部縮血管及血管內(nèi)膜損傷激活血小板黏附、聚集和血漿中凝血系統(tǒng)形成止血栓填塞傷口，有效的制止出血填塞，時(shí)阻斷局部血流。二次換手止血由于不同的人按壓的力度不均勻，局部血流形成阻斷一恢復(fù)一阻斷一凝血過(guò)程。在恢復(fù)過(guò)程中，血液迅速經(jīng)損傷的血管壁溢出致皮下發(fā)生淤血傷口有效止血；二是壓迫止血機(jī)制，對(duì)局部血管壓迫暫拔針后按壓時(shí)間短易造成局部淤血，有人認(rèn)為是血管穿刺處的血細(xì)胞凝集塊尚未形成，在靜脈壓和骨骼肌收縮的擠壓作用下血液易從針眼處外溢，形成出血或皮下淤血。如病人輸完液后急需上廁所，按壓時(shí)間不夠，會(huì)導(dǎo)致皮下出血患者方面因素：患者自身凝血機(jī)制不佳，有些患者血小板計(jì)數(shù)減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，按常規(guī)按壓時(shí)間，不能使穿刺部位產(chǎn)生凝血，因此在輸液前，對(duì)此類患者應(yīng)進(jìn)行血管及凝血功能評(píng)估，避免反復(fù)穿刺，拔針后需延長(zhǎng)按壓時(shí)間；患者煩躁不安，多見(jiàn)于兒童及初次輸液的病人，兒童哭鬧、不配合；大人則表現(xiàn)為精神高度緊張，不敢看操作，手伸縮不定，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)暈針現(xiàn)象；昏迷病人煩躁不配合；病人及家屬缺乏拔針后的按壓知識(shí)，比如大多數(shù)病人認(rèn)為按壓只要按住皮膚針眼或只要皮膚沒(méi)有出血，造成了皮下出血；靜脈輸液后立即熱敷。有些病人因輸入刺激性藥物滲漏致皮膚疼痛，在拔針后立即進(jìn)行熱敷致穿刺部位血管擴(kuò)張，血流加速，凝血物質(zhì)減少，造成再次皮下出血。5.護(hù)理措施：護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士的心理素質(zhì)與良好的心態(tài)也是保證穿刺成功的重要因素，應(yīng)做到鎮(zhèn)定、自信、細(xì)心，不急不躁注意把握好每個(gè)環(huán)節(jié)，盡量避免皮下瘀血的發(fā)生，減少病人的身心痛苦，達(dá)到保護(hù)病人血管為目的，保證治療順利，從而也提高了護(hù)理工作質(zhì)量。靜脈穿刺前要做好心理護(hù)理及健康教育，取得患者的配合，在進(jìn)行穿刺時(shí)動(dòng)作要輕，對(duì)兒童、煩躁不安的患者，要消除恐懼心理，使其處于最佳心理狀態(tài)，接受靜脈穿刺：護(hù)理上對(duì)兒童可采取合作，對(duì)特別緊張和恐懼的患兒，讓他們看看配合穿刺的兒童，以榜樣的力量來(lái)鼓勵(lì)他們勇敢地伸出手來(lái)；對(duì)大人在操作時(shí)用對(duì)話的形式轉(zhuǎn)移他們的注意力和緊張的情緒，動(dòng)作輕柔，操作嫻熟，態(tài)度熱情溫和，也可以讓他們臥床進(jìn)行操作，這樣可使病人全身放松，避免因恐懼而導(dǎo)致的暈針現(xiàn)象；對(duì)于昏迷病人，需其家屬配合進(jìn)行治療。此外護(hù)理人員在操作前要耐心細(xì)致的講解拔針后按壓的時(shí)間、范圍和方法，教會(huì)病人自護(hù)以及要囑咐病人，拔針后不能立即熱敷。提高靜脈穿刺成功率按壓方式：采取先拔針后按壓方法，避免了先按壓法的血管內(nèi)的針尖觸及血管壁而引起損傷。同時(shí)采取上舉式按壓法能夠使靜脈回流加速，減輕出血、淤血癥狀。即快速拔出針頭后囑病人用另一只手拇指按壓在棉簽上，同時(shí)病人上舉該手，其位置高于心臟水平按壓面積：因?yàn)槠つw針眼與血管針眼不在同一個(gè)點(diǎn)，因此可采用縱向大面積按壓法，即靜脈輸液完畢，用左大拇指的指腹輕輕橫向按壓在皮膚針眼處棉球待針頭拔出后，迅速將拇指沿逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)至被刺血管平行，同時(shí)上移拇指，用整個(gè)拇指將被刺血管用力縱向壓住，加大受壓面積，使皮膚針眼與血管針眼同時(shí)受壓，直至按壓結(jié)束。若在按壓過(guò)程中使用棉簽，不宜采用橫壓法，因棉簽直徑小，一般在0.50.6cm ，按壓面積小，不能準(zhǔn)確壓迫出血點(diǎn)。此外，止血貼，或無(wú)名指、中指、示指沿血管方向同時(shí)按壓皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)的方法也是為了加大按壓面積按壓力度應(yīng)均勻適中。在按壓過(guò)程中應(yīng)避免使用交換式按壓法而采用非交換式按壓法。因?yàn)榉墙粨Q式按壓法局部血流形成阻斷一凝血過(guò)程，無(wú)恢復(fù)過(guò)程，故能有效避免皮下淤血的發(fā)生按壓時(shí)間與皮下淤血發(fā)生率有直接的關(guān)系。有效延長(zhǎng)按壓時(shí)間，有利于局部血細(xì)胞凝集塊形成，從而減少了皮下淤血的發(fā)生。王秀菊等研究發(fā)現(xiàn)按壓時(shí)間延長(zhǎng)，皮下淤血發(fā)生率逐漸減少，按壓時(shí)間3min，有18.3%的病人發(fā)生皮下淤血，按壓時(shí)間延長(zhǎng)至46min時(shí)皮下淤血發(fā)生率下降至4.4%以下，故認(rèn)為拔針后按壓46min 為宜 ，老年人因?yàn)槟獧C(jī)制減弱，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，此外因溫?zé)峒铀倜复俜磻?yīng)，使凝血加速，因此冬季氣溫下降時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。6.對(duì)策：若出現(xiàn)了皮下出血，可用硫酸鎂濕熱敷，或可用中國(guó)民間療法。如可用土豆片外敷，土豆片能有效的軟化皮下硬結(jié)，促進(jìn)皮下瘀血的吸收，對(duì)皮膚無(wú)刺激；或可用鮮蘆薈外涂，將蘆薈的汁液直接涂于皮下瘀血處，干后再涂，反復(fù)涂35 次，1d 治療 1 次，一般治療 34d 瘀血可消。因?yàn)樘J薈中檸檬酸具有促進(jìn)血液循環(huán)、擴(kuò)張毛細(xì)血管的功效。水凝膠敷料保護(hù)并促進(jìn)皮下淤血消散?；钛⑼夥笾委?。7.總結(jié)：護(hù)理人員的工作責(zé)任心、心理素質(zhì)、穿刺技術(shù)、拔針?lè)椒盎颊叩?