醫(yī)療與護(hù)理文件記錄.ppt

護(hù)理文件的書寫要求 護(hù)理文件是住院病歷的一部分 包括 體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單 病歷重要性 病歷作為第一手信息資料 對醫(yī)療 保健 教學(xué) 科研 醫(yī)院管理其著重要作用 是解決醫(yī)療糾紛 判定法律責(zé)任 醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范 1 書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 2 除另有規(guī)定 應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水書寫 3 應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 4 應(yīng)當(dāng)文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點正確 書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應(yīng)當(dāng)用雙 橫 線劃在錯字上 然后在錯字的右上角更改字 并在括號內(nèi)前上修改者的姓名和時間 記 黃 2002 01 11 如 紀(jì)錄 嚴(yán)禁采用刮 粘 涂掩蓋或除去原來的字跡 掩蓋 和 除去 在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容 4 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 署名要簽全名 以明確責(zé)任 如有帶教學(xué)生 署名方式 老師姓名 學(xué)生姓名 5 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn) 一 體溫單為表格式記錄 用于記錄患者體溫 脈搏 呼吸 血壓 排泄量 體重 入院 出院 轉(zhuǎn)科 手術(shù) 死亡等項目 通過體溫單能了解患者主要概況 十分重要 因此放在病歷的第一頁 1 體溫單的規(guī)格 內(nèi)容要求 2 記錄方式 人工記錄 電腦記錄 二 醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查 治療 用藥和護(hù)理等具體的治療方案 由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真 嚴(yán)格查對 對有疑問的醫(yī)囑 須待問 查清后方可執(zhí)行 1 內(nèi)容 包括日期 時間 病人住院號 床號 姓名 護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 飲食 體位 藥物 名稱 劑量 給藥時間及方法 各種檢查治療手段 醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 2 醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上者 在醫(yī)生寫明停止時間后失效 醫(yī)囑 手寫 電腦錄入 執(zhí)行方法 人工 電腦 護(hù)士轉(zhuǎn)抄 服藥單 中心藥房 治療單 執(zhí)行治療 記事牌 人工執(zhí)行 停止醫(yī)囑時 應(yīng)把相應(yīng)的服藥 治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷 并注明時間 20 12 如 維生素C片0 1 2 T i d 護(hù)士站 中心藥房 服藥單 治療單 記事單 電腦執(zhí)行 臨時醫(yī)囑 為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑 醫(yī)囑 手寫 電腦錄入 執(zhí)行方法 人工 電腦 護(hù)士轉(zhuǎn)抄 調(diào)撥單 中心藥房 注射單 執(zhí)行治療 記事牌 人工執(zhí)行 執(zhí)行后打紅 電腦執(zhí)行 服藥由中心藥房打印 治療 記事內(nèi)容由病房護(hù)士打印后執(zhí)行 三 護(hù)理記錄單 包括 一般患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單 一般患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 內(nèi)容包括 患者姓名 科別 床號 住院號 頁碼 記錄日期和時間 病情觀察情況 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辨證治療原則 要求 1 日期 時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示 不留空格 占一行書寫 年月日之間以短鍵相連 日與時間之間用實心小圓點相連 如 2002 09 11 3Pm 2 適用于一級護(hù)理以下的患者 包括一級護(hù)理的非危重患者 3 首次記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成 6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成 4 一級護(hù)理的患者每周記錄2次 二級以下護(hù)理的患者每周記錄1次 手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄 術(shù)后每天記錄1次 根據(jù)病情連續(xù)記錄1 3天 病情變化時隨時記錄 5 記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施 效果依日期時間順序記錄下來 6 記錄后護(hù)士及時簽全名 7 因病情變化 醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑 包括口頭醫(yī)囑 應(yīng)及時用危重患者護(hù)理記錄單記錄 終止一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫 內(nèi)容包括 患者姓名 科別 床號 住院號 頁碼 記錄日期和時間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 記錄時間應(yīng)具體到分鐘 采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辨證治療原則 要求 1 醫(yī)生開出病危 病重醫(yī)囑后 護(hù)士應(yīng)及時用 危重患者護(hù)理記錄單 進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄 2 日期 時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示 3 詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征 記錄時間具體到小時 分鐘 病情變化隨時記錄 病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄 特殊情況增加記錄次數(shù) 4 準(zhǔn)確記錄出入量 入量記實入量 包括 食物的含水量 每次飲入水量 液體 血液相應(yīng)時間的輸入量 出量包括 尿量 嘔吐量 痰液量 大便 出血量 各種引流液量 并將其顏色 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 12小時小結(jié) 24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識 5 病情觀察情況 護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況 護(hù)理措施和效果 重點突出 簡明扼要 有連貫性 手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式 手術(shù)名稱 患者返回病室時的狀況 傷口 引流情況等 6 對特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化每班隨時記錄 每天至少記4次 病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病情記錄 每天至少1次 記錄時間應(yīng)具體到分鐘 對病重患者至少2天記錄一次 四 手術(shù)護(hù)理記錄 指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械 敷料的記錄 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成 內(nèi)容包括患者姓名 住院號 手術(shù)日期 手術(shù)名稱 術(shù)中護(hù)理情況 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等 五 其他護(hù)理文件生命征記錄單 出入量記錄單 為 危重患者護(hù)理記錄單 派生出來的單項目記錄單 使用于非危重患者醫(yī)囑要求的單項指標(biāo)觀察記錄 記錄方法不變 住院病歷的保管和管理 1 患者入院后 所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好 置病歷夾內(nèi)保管 2 出院后 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢 有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好 作初步的裝訂 待病案室工作人員上門回收 妥善管理和保存 3 住院期間 護(hù)士應(yīng)遵守 病歷書寫規(guī)范和保存制度 及 保護(hù)性醫(yī)療制度 病歷要妥善保存 非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外 不允許到他科查閱病歷 未