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復合樹脂直接粘接牙體修復北京大學口腔醫(yī)學院 楚小玉一、復合樹脂直接粘接技術 復合樹脂直接粘接（又稱粘結）牙體修復技術，是指口腔科臨床使用復合樹脂材料、通過粘接結合的方式修復牙體缺損的方法，已廣泛應用于齲病及各種原因導致的牙體硬組織缺損修復。 二、樹脂粘接機理 （一）牙釉質的結構 牙釉質天然表面是光滑的，表層下的釉質由一系列平行排列的釉柱組成。成熟牙釉質的礦化程度很高，無機成分的質量約占 95% ，體積約占 86% 。無論釉質的深度和位置，組成與結構基本都相同。牙釉質的高礦化低水分特征有利于粘接劑的滲入 , 釉質的粘接相對容易。 （二）牙本質的結構 牙本質的組成結構與釉質明顯不同 , 牙本質富含水分和有機物。水分的體積比達到約 20% ，有機物的體積約占 30% ，這兩者之和與無機物的體積大致都是 50% 。牙本質里邊有無數個牙本質小管，從牙髓放散狀伸出，貫穿到整個牙本質，使牙本質具有很高的通透性。牙本質小管內的液體由于牙髓持續(xù)的壓力不斷向牙本質的表面滲出，使牙本質內部形成濕潤的環(huán)境。這種高濕的環(huán)境不利于粘接，因水能通過水解作用有效競爭硬組織位上的所有粘接位點。因此對于牙本質的粘接要比釉質粘接困難得多。綜上所述，牙釉質粘接較容易，牙本質較困難。 三、牙釉質粘接 （一）牙釉質粘接機制 Buonocore 于 1955 年提出牙釉質粘接，利用酸蝕在牙釉質表層產生了 5 50m 深的 微孔 層，在牙釉質表面形成蜂窩狀結構。低黏度的粘接劑滲入到蜂窩結構中，聚合形成 樹脂突 。樹脂突與脫礦釉質形成互相交錯存在的混合層，又稱樹脂化釉質層，從而達到機械鎖合性粘接，獲得 微機械固位， 粘接強度可達 20MPa 以上。 （二）牙釉質粘接劑 牙釉質粘接劑一般是由酸蝕劑和粘接樹脂組成的。常用的酸蝕劑大多是 15% 40% 的正磷酸；粘接樹脂大多是不含或含少量填料的低粘度樹脂。 四、牙本質粘接機制及其發(fā)展 （一）第一代 1956 年， Buonocore 受到釉質粘接的啟發(fā)，酸蝕牙本質，得到微機械固位力，但是粘接強度很低（ 2 3MPa ）， 最終以失敗告終 。 （二）第二代 1978 年，繼而轉向研究牙本質化學粘接，代表產品是日本的 Clearfil F 牙本質粘接劑。利用粘合劑與牙本質發(fā)生化學反應，產生粘接。但結合發(fā)生在牙本質表面的玷污層而非牙本質本身，所以粘接強度仍很低（ 5 6MPa ）， 最終以失敗告終 。 （三）第三代 日本學者提出了 牙本質酸蝕技術 ：酸蝕去除牙本質表層 0.5 5.0 m 的玷污層，打開牙本質小管，使管間及管周牙本質脫礦，形成膠原纖維網狀結構，使粘接樹脂進入牙本質小管及膠原纖維網的微孔中，形成微機械固位。粘接強度 15 20MPa 。第三代牙本質粘接劑構成：牙釉質酸蝕劑（ 15% 40% 正磷酸）、牙本質處理劑（弱酸或 EDTA ）、預處理劑（ primer ）、粘接樹脂。 （四）第四代 與第三代區(qū)別之處在于 用一種酸蝕劑同時完成對牙釉質和牙本質的酸蝕（全酸蝕，濕粘接） ，其他步驟與第三代牙本質粘接劑相同。粘接強度平均達到 17 25MPa 。第四代牙本質粘接劑，首次提出除用于樹脂材料的粘接外，還可以用于鑄造金屬、瓷修復體和銀汞合金。但這方面的數據多為實驗室的研究結果，臨床研究很少。 （五）第五代 第五代粘接劑減少了第四代牙本質粘接劑的操作步驟。酸蝕劑不變（ 30% 以上高濃度磷酸酸蝕劑），將預處理劑（ primer ）和粘接樹脂結合成一種溶液，粘接機理仍是全酸蝕濕粘接技術。除了用于樹脂材料的粘接外，還可以用于鑄造金屬、瓷修復體和銀汞合金。粘接強度平均達到 20 25MPa 。 （六）第六代 自酸蝕粘接技術，弱酸酸蝕，溶解玷污層，溶解后的玷污層與牙本質膠原纖維和粘接劑的樹脂單體混合，共同形成混合層，使玷污層成為混合層的一個組成部分，從而不會增加混合層下方牙本質的滲透性，降低患牙術后敏感癥狀的發(fā)生率。粘接強度平均達到 18 25MPa 。 （七）第七代 自酸蝕粘接技術，將弱酸酸蝕劑、預處理劑（ primer ）和粘接樹脂結合成一種溶液，臨床操作非常簡便，粘接強度平均達到 18 25MPa 。 五、相關概念 （一）全酸蝕 使用磷酸酸蝕牙本質后，玷污層被去除，牙本質表面脫礦后無機成分消失，膠原纖維暴露。粘接劑滲入膠原纖維層后硬化，形成樹脂浸潤層，產生強大的粘接力。 （二）濕粘接 即潮濕狀態(tài)下的粘接技術。這是在磷酸酸蝕牙本質后膠原纖維暴露，用水沖洗表面后，若直接干燥就會造成膠原纖維脫水收縮，使粘接劑滲人困難。如果在磷酸酸蝕后用水沖洗表面，然后并不干燥表面，直接涂抹預處理劑（ primer ）或粘接劑。表面暴露的膠原纖維層保持濕潤狀態(tài)，就會使粘接劑的滲透更加容易。 六、全酸蝕 （一）全酸蝕的特點及流程 全酸蝕的牙本質特點是玷污層已被清除，管周和管間牙本質均有脫礦，膠原顯微暴露并富含水分。這種牙本質具有高度親水性，對脫水非常敏感，如 PPT18, 藍色代表該組織結構的含水量。酸蝕后用水沖洗表面，并不完全干燥，保持牙本質中少量水分，防止膠原纖維塌陷，利于預處理劑和粘結劑的滲入 , 這就是濕粘結。需要強調的是牙本質小管的膠原纖維，正常情況下膠原纖維網狀排列，如過度吹干，膠原纖維就會塌陷，空間變小，影響粘接樹脂滲入，造成粘接強度降低。 酸蝕后的牙本質層，本身富含水分，是親水性的。要改變其親水狀態(tài)，通過涂預處理劑 primer 來改變其親水狀態(tài)。預處理劑涂后替代了水浸透膠原纖維網，預處理溶劑大多是有機的（乙醇或丙酮）。有機物溶劑揮發(fā)后留下的被樹脂包被膠原纖維，然后變硬。這時牙本質表層也由親水性變成了疏水性。 預處理劑處理后，再把粘接樹脂涂抹進去，聚合后的樹脂完全滲入到脫礦的牙本質中，為牙髓 - 牙本質復合體提供有效的保護。這就完成了全酸蝕粘接的過程。 疏水性的樹脂擴散進入牙本質小管并充滿管間牙本質。如果樹脂滲入不完全，在脫礦的牙本質中會出現未滲入區(qū)域，并且缺乏粘結樹脂突。這種缺陷會導致牙本質封閉不良和粘結界面的快速降解。 （二）全酸蝕粘接的優(yōu)缺點 優(yōu)點主要是適用于釉質粘接，粘接力大。粘結強度 15 25MPa 。缺點是技術敏感度高，用于牙本質粘接易出現術后敏感。濕粘接濕潤程度不易把控，干燥過度，膠原纖維塌陷，粘接強度降低。粘接劑滲透不足，牙本質封閉不足，術后會出現敏感。 七、自酸蝕 （一） 自酸蝕簡介 使用弱酸處理液酸蝕牙本質，不需水沖洗，對于玷污層不是去除而是溶解，溶解后的玷污層與牙本質膠原纖維和粘接劑的樹脂單體混合，共同形成混合層，使玷污層成為了混合層的一個組成部分，從而不會增加混合層下方牙本質的滲透性，明顯降低了患牙術后敏感癥狀的發(fā)生率。 （二）自酸蝕牙本質粘接過程 自酸蝕將酸蝕脫礦和預處理同步進行。原理是，溶解玷污層，與膠原纖維和粘結劑中的樹脂單體混合，形成雜化層。 （三）自酸蝕的特點 玷污層覆蓋牙本質并阻塞牙本質小管，這種結構可以明顯的降低牙本質的滲透性。涂酸性樹脂以后的牙本質層，樹脂已溶解了玷污層并充分滲入玷污層和管間牙本質，也有樹脂滲入到牙本質小管。樹脂直接覆蓋在涂有酸性樹脂的表面，不會有任何滲入不全的危險，所以說自酸蝕是適用于牙本質粘接的。 八、樹脂粘接系統的組成 酸蝕劑（ acid-etching agent ）：酸蝕脫礦，包括磷酸和弱酸，目的是使組織部分脫礦形成微孔并去除玷污層。 預處理劑（ primer ）：對組織預處理，目的主要是改變組織的親水性，為粘接成分與組織結合做準備。 粘接劑（ Bonding agent ）：粘接劑進入酸蝕后形成的空隙并固化。 九、全酸蝕與自酸蝕的比較 全酸蝕用的酸蝕劑是強酸，自酸蝕用的是弱酸或酸脂。酸蝕的方法，全酸蝕需要大量沖洗，而自酸蝕不需要沖洗，只是對于玷污層的溶解，而全酸蝕是完全去除了玷污層。 全酸蝕包括酸蝕、預處理和粘接三方面。使用以四代為代表的三步法。如把預處理和粘接融為一體，就是現在仍在使用的酸蝕加粘接的兩步法的樹脂粘接。自酸蝕也有兩步法的樹脂粘接，以第六代可樂麗粘接為代表，是把弱酸酸蝕和預處理劑兩者結為一體。如果把酸蝕、預處理和粘接合在一起，就是一步法的粘接劑，就是所謂的第七代粘接劑。 十、小結 復合樹脂具有疏水性，需要口腔醫(yī)師對被粘接的牙體組織進行特殊處理，才能達到兩者的結合?，F有臨床技術提供了專門的粘接系統，可使粘接劑與牙體組織形成固化的混合層，復合樹脂通過與混合層結合，固化后獲得滿意的粘接修復效果。需要大家注意的是 復合樹脂的臨床效果非常依賴于操作者對粘接的正確認識和良好的臨床操作過程。 復合樹脂直接粘接牙體修復技術臨床操作步驟（一）北京大學口腔醫(yī)學院 楚小玉一、復合樹脂直接粘接修復適應證修復因齲或其他原因造成的牙體硬組織缺損。前牙美學修復，包括四環(huán)素牙、氟斑牙、無髓變色牙、畸形牙及扭轉牙等。前牙小間隙的關閉。臨床堆塑樁核（樹脂核），作為全冠的基底修復體。替換原有的金屬修復體。 二、修復前準備 明確患牙的診斷和治療設計。清除菌斑牙石，確保牙齦出血等基本口腔問題已得到改善和控制?；颊邔χ委煼桨钢橥猓炇鹬橥鈺?。 三、 牙體預備 （一） 牙體預備原則 1. 保守原則 盡可能多的保留健康牙體組織，在非承力區(qū)可保留少量無機釉，無需作預防性擴展，鄰面盡可能保留固有的自然牙齒接觸。 2. 美觀原則 盡量保存唇頰面牙體組織；窩洞清創(chuàng)時不僅要去凈腐質，還要去除著色牙本質。 3. 可視原則 窩洞洞緣應暴露在視野范圍內，保證充填器械可完全進入。 （二）牙體預備步驟 1 咬合檢查，確定病損范圍和牙體預備范圍。 2 保護性措施，避免誤傷。 （ 1 ）確認所用鉆針及設備處于正常狀態(tài)，降溫措施有效。 （ 2 ）術中應注意對牙髓的保護。 （ 3 ） 備洞時，采用間斷磨除，勿加壓 。鉆磨時，充分冷卻術區(qū)，減少產熱對牙髓的損傷。有效冷卻，防止冷卻水不能到達鉆針尖端而致溫度過高。避免氣槍持續(xù)吹干窩洞。 3 局部麻醉，對活髓牙或患者有需求時使用。 4 去凈腐質 （ 1 ）徹底去除病變組織，特別是位于釉牙本質界部位的腐質。 洞緣 1mm 需達到正常牙體組織，以保證粘接強度、防微滲漏 。 （ 2 ）對于近髓的齲損，為防止露髓可以采取分期去腐的方法，也可以嘗試保留少量軟化牙本質，通過間接蓋髓劑使之再礦化。 5. 固位型和抗力型 （ 1 ）增加粘接面積可以增加固位力。 （ 2 ）輔助機械固位形有助于增加固位力。 （ 3 ）咬合承受區(qū)需增加復合樹脂厚度，防止折斷。 （ 4 ）非咬合承受區(qū)的無機懸釉可以適當保留。 （ 5 ）根管治療后的后牙，應采用覆蓋牙尖的修復方法。 （三）洞緣釉質斜面 1. 傳統洞緣斜面 復合樹脂粘接粘接面積越大粘接的強度就越大。如何擴大粘接面積？就是制備洞緣斜面，傳統的洞緣斜面是預備一個 45 70 度， 0.5 1.0mm 寬的斜面，通過研究證明大于 1.0mm 的斜面寬度并不能夠提供額外的粘接強度，但是更寬的斜面可以使樹脂與牙釉質之間達到更加和諧的美學效果 2. 優(yōu)點 （ 1 ）橫斷釉柱，末端酸蝕較軸向酸蝕粘接力更有效。 （ 2 ）斜面增加了牙釉質的酸蝕面積，增強粘接力。 3. 缺點 （ 1 ）洞緣線的終止點不明確，易形成飛邊。 （ 2 ）充填體邊緣受力易折斷。 所以 傳統的洞緣斜面不宜在直接承力的舌面、不易清潔的鄰面以及接近牙齦的齦比壁釉質處使用。 （四） I 、類洞的牙體預備 復合樹脂的抗折斷能力強，所以局限于釉質內的齲損可以不必加深窩洞至牙本質層，備洞時洞底為去凈腐質后的自然狀不必做平，洞緣與洞內的點線角比以混合劑填充洞型更加圓鈍，以利于粘稠的復合樹脂填充壓實，合面洞的洞面角不要求制備洞緣斜面。原因是后牙洞壁坐直后合面洞緣釉柱已被斜切，不必特意制作額外的洞緣斜面。洞緣斜面的制作加寬了窩洞的邊緣厚度，而樹脂材料的磨耗率與修復體的頰舌寬度成正比，所以洞緣斜面的制作反而加速了修復體的磨耗，洞緣斜面上的充填體比較薄弱，容易發(fā)生折斷，所以對于 I 、類洞牙體預備，一般不主張制備洞緣斜面。 備洞完成以后檢查咬合關系，尤其注意窩洞與頜牙、功能牙尖的咬合關系，盡可能避免充填體與對頜牙、功能牙尖緊密接觸。 如 PPT9 圖示是我們設計的銀汞合金充填的情況，避免了充填體與對頜牙、功能牙尖緊密接觸，洞緣線也應避開咬合接觸區(qū)。 （五）類洞的牙體預備 制洞范圍：去凈腐質及著色牙本質；鄰面及唇側牙體組織盡可能保留； 中到大的齲損及累及唇側的缺損需制作洞緣斜面 。 如 PPT10 圖示是制備使用的鉆針。 （六） 類洞的牙體預備 前牙美學樹脂修復最關鍵的是洞斜面的制備，傳統的洞斜面是用火焰狀的金剛砂車針將洞緣釉質磨成與洞壁形成 45 70 度角的斜面。研究表明大于 1.0mm 的斜面寬度并不能夠提供額外的粘接強度，但更寬的斜面可以使樹脂與牙釉質之間達到更加和諧的美學效果。為了達到模糊視線的目的，盡量把邊緣做成 凹凸不平，深淺不一的波浪形斜面線。 （七） V 類洞的牙體預備 V 類洞的牙體預備多用于穴狀缺損的充填 ，這種非齲性的缺損應該預備牙本質表面去除硬化牙本質，去凈腐質后在洞緣的釉質壁上做短斜面，如邊緣位于齦下則需要行排齦術或冠延長術來暴露齦壁。 四、術野隔離 大多數粘接系統的粘接強度隨著術區(qū)環(huán)境空氣濕度的增加而降低，內環(huán)境的濕度明顯高于診室空氣的濕度，對粘接有一定影響。 齦溝液與唾液對粘接面的污染危害更大，因為唾液中的蛋白質會阻止粘接樹脂完全滲入到酸蝕后的牙釉質和牙本質微孔中。所以在臨床上推薦使用橡皮障隔離術，對于達不到條件的替代的方法有簡易隔濕法，如棉卷、吸唾器、擋舌板。 對于齦溝液的污染可用排齦線推開牙齦，對于牙齦出血無法控制的病例，切記一定要推遲修復，湊合著補上往往會發(fā)生問題。 五、放置成型片 鄰面洞在修復前需上成型片、楔子和夾子。當無法暴露或控制齦壁污染時，應行牙冠延長術。后牙復合樹脂充填時，建議使用分段式成型片、楔子和分牙固定夾。 前牙復合樹脂修復，可采用透明聚酯薄膜作為成型片 。 如 PPT14 圖示 分段式成型片即夾子、楔子。 六、 對于活髓牙的牙髓保護 （一）復合樹脂為非良導體，與銀汞合金不同的是不導熱。護髓與墊底的主要目的是隔絕樹脂材料本身的化學刺激。 （二）自酸蝕粘接劑對牙髓幾乎沒有刺激，可以直接用于未露髓的牙本質層。 （三）分層充填有助于減少聚合應力，降低邊緣微滲漏所致的牙髓刺激。 （四） 使用氫氧化鈣間接蓋髓在多數情況下是不必要的 ，因為氫氧化鈣制劑與牙體組織和樹脂之間不能形成有效粘接。如若使用，也應盡可能減少這些制劑的覆蓋面積。 七、樹脂選擇 關于 樹脂的選擇，主要是為了 滿足功能與美觀的需求。 （一） 選擇樹脂 1. 根據牙齒部位和功能需求選擇樹脂類型選擇聚合收縮比率較小的樹脂。前牙更多考慮的是美觀，后牙更多考慮的是強度和耐磨性。 2. 對于變色牙，可選擇樹脂遮色劑，對于死髓牙可考慮內漂白后再行復合樹脂直接粘接修復。 3. 比色：應在去凈腐質、牙面清潔和濕潤、橡皮障隔濕前及自然光源下進行 。 （二）比色 1. 彩色由三部分組成，第一是色調即色相，比如 Vita 比色板里 A 、 D 四種色系，第二是 色度 ，即飽和度或彩度，它指的是顏色的濃度。第三是 色值即 明亮度，物體對光的反射性 。 2. 如 PPT18 圖示常用的 Vita 比色板，可以看到有 A 、 D 四組色片， A 組主要是淡黃紅色，適用于正常的牙體色， B 組顏色偏黃，適用于偏黃色的牙本質， C 組顏色偏灰，適用于四環(huán)素牙等偏灰色的牙體組織。 D 組顏色偏紅，適用于失活后變色的牙。 3. 飽和度和明亮度以數字形式傳達： 1 ： 飽和度最低，明亮度最高 ； 4 ：飽和度最高，明亮度最低。在臨床上我們遵循的比色順序是先看明亮度再看飽和度最后看色調。 4. 比色注意事項 （ 1 ）比色前需清潔牙齒表面。 （ 2 ）比色時牙齒保持濕潤，因為干燥的牙齒會使牙色變淺。 （ 3 ）自然光是最佳光源。在日出后 3hr 至日落前 3hr 的北側光線下比色更為準確。 （ 4 ）通常以被修復牙齒的唇面冠中 1/3 為基準進行調整。 （ 5 ）瞬間比色。時間切忌超過 7 秒，以防視網膜錐狀細胞疲勞。 （ 6 ）抉擇困難時，可在擬修復牙齒的牙面上放置少量選定材料并固化來進行確認，此時切忌酸蝕和粘接。 復合樹脂直接粘接牙體修復技術臨床操作步驟（二）北京大學口腔醫(yī)學院 楚小玉一、粘接 （一）粘接的核心內容 酸蝕后牙齒表層脫礦以改變玷污層和增加粘接面積，預處理的目的是以保證樹脂粘接劑的滲透為主。涂粘接劑使之與脫礦后的牙體組織浸潤固化形成混合層。 不同的粘接系統，完成上述 3 個過程的方法不同，臨床上應遵循產品說明書規(guī)定的步驟使用。 （二）粘接系統 粘接系統分為全酸蝕的粘接系統，適用于牙釉質粘接；自酸蝕的粘接系統，適用于牙本質的粘接。需要強調的是臨床上可根據缺損的部位和范圍，單獨或聯合應用。對于未切割的釉質，應采用磷酸酸蝕的全酸蝕系統。而對于活髓牙牙本質近髓部分，則不適宜采用磷酸酸蝕的全酸蝕粘接系統。因為會產生術后的敏感，推薦使用自酸蝕的系統進行粘接。 二、全酸蝕粘接技術要點 （一）酸蝕 酸蝕的目的是脫礦并且去除玷污層，所用的材料是 15% 37% 的磷酸。酸蝕的時間通常是 15 秒鐘，遵循先酸蝕牙釉質再酸蝕牙本質的原則，對牙本質的酸蝕時間需要略短。由于乳牙及年輕恒牙釉質礦化程度較低，且乳牙釉柱結構較少，應適當延長酸蝕時間，一般為正常牙齒的 2 倍。而氟牙癥患者，釉質氟的含量較高，抗酸性增強，也應適當延長酸蝕時間。 （二）沖洗、干燥 酸蝕后，要進行沖洗和干燥，沖洗時間一般不應低于酸蝕時間。可用水沖洗來去除多余的酸，氣槍吹干以去除多余的水分。過度吹干可導致牙本質脫水，會增加術后牙本質敏感。對于牙本質，多使用棉球沾干，在酸蝕以后，可看到牙釉質呈白堊色，這時嚴禁再次污染。一旦此時發(fā)生污染，應重新酸蝕、沖洗，那么時間為首次酸蝕時間的一半。 （三）預處理與粘接 1 、濕粘接 濕粘接 是指在牙本質保持適當濕潤的情況下涂處理液和粘接劑，濕潤的環(huán)境有利于材料的擴散滲透，多余的水分會隨溶劑的揮發(fā)而去除，不影響粘接效果。濕粘接技術敏感度較高，對材料儲存和應用的步驟均有嚴格的要求，使用者需仔細閱讀說明書，嚴格操作。 2 、粘接劑種類 酸蝕預處理后的粘接三步法，使用第四代粘接劑，臨床上已較少使用。現在臨床常用的是強酸， 15% 37% 的磷酸酸蝕，預處理與粘接合二為一，是兩步法的粘接形式，即第五代粘接劑。 如 PPT9 ，第五代粘接劑是全酸蝕，首先以高濃度的磷酸酸蝕處理牙面，提供的粘接強度達 20 25Mpa 。臨床上多用的是 3M 的 Scotchbond 粘接劑。 3 、粘接劑的涂布 因粘接劑多為不含或含少量填料的低黏度樹脂，抗壓強度較差，故涂布不宜過厚。還要均勻涂布，然后吹勻、光照，遵循說明書的要求，決定光照的時間。 （四）光固化 光固化時應保證足夠的光照時間和可靠的光照角度。不同的粘接劑其光照時間不盡相同，應參照粘接劑的說明書。 三、自酸蝕粘接技術要點 （一）酸蝕、預處理和粘接 如果把酸蝕和預處理兩種溶液合二為一，那么粘接劑單獨存在，就是以第六代可樂麗 SE Bond 為代表的兩步法粘接劑。如把酸蝕、預處理和粘接劑三者合為一體，就是第七代一步法的粘接。自酸蝕的關鍵是預處理，在使用前一定要仔細閱讀粘接劑使用說明書，正確使用才能獲得理想的效果。 如 PPT14 都是臨床上常用的粘接劑，第六代粘接劑，有兩瓶兩步法，和兩瓶一步法。第七代是自酸蝕一步法，在臨床上都可使用，使用前一定要仔細閱讀產品的說明書。 （二）粘接劑的涂布 因粘接劑多為不含或含少量填料的低黏度樹脂，抗壓強度較差，故涂布不宜過厚。同樣要求均勻涂布，吹勻、光照。 （三）光固化 應保證足夠的光照時間和可靠的光照角度。不同的粘接劑其光照時間不盡相同，應參照粘接劑的說明書。 四、放置樹脂 正確使用樹脂可避免聚合收縮、避免強度不足、避免光照不足。要注意單次放置量要小于 2mm ，不宜超過 3mm ，因為光固化深度是有限的。要注意采用分層充填的方法，目的是要減少樹脂光固化以后發(fā)生聚合收縮。 分層充填時層間的結合是借助于復合樹脂表面的氧阻聚層中的不飽和烯鍵與新加入樹脂的單體共聚的作用，層間不產生界面，因此不會影響修復體強度。在臨床操作時，應注意每層已經固化的樹脂表面一定不要被污染或磨除，以免破壞復合樹脂表面的氧阻聚層。一旦被污染，就應磨除樹脂表面，并且初步粘接樹脂后，再充填新的復合樹脂。 復合樹脂的主要缺點是在固化時產生的聚合收縮導致修復體與牙體不密合，產生微滲漏，而且充填體越大這種危害就越明顯。復合樹脂的聚合收縮的特點是向材料中心聚縮，向光源聚縮，向粘接力更強的方向聚縮。臨床操作時應該充分利用材料的聚縮特點，以將復合樹脂的聚合收縮率降到最低。根據牙齒的外形和咬合情況堆放樹脂，來避免固化后過多的調磨。 為保證承擔咀嚼壓力樹脂應該在 1mm 以上，以免發(fā)生樹脂折斷。如洞深小于 2mm 時，可采用單層充填的方法，假如洞深大于 2mm ，就要采用分層樹脂充填法?？捎妙愃菩ㄐ蔚亩阉芊ɑ蚍侄畏謱拥某涮罘?，來減少聚合硬力的影響。 五、材料搭配方法 （一）后牙 后牙 推薦使用不同樹脂混合搭配，如在近髓處，使用流動樹脂；在相當于牙本質部分可使用抗折性好的牙本質樹脂，如在咬合面就使用耐磨性好的后牙樹脂。 （二）前牙切角缺損 前牙切角缺損應 考慮牙本質與牙釉質色度的區(qū)別，考慮牙齒切端向牙頸部色彩的過渡，以及修復體與剩余牙體組織間的色彩銜接。 六、前牙美學樹脂充填機理 前牙美學樹脂充填，現代的復合樹脂充填以天然分層概念為基礎，追求的是效仿天然牙的典型光學和解剖特點，強調使用專門模仿牙本質和釉質材料的重要性。 牙本質替代材料，是單一遮色性、高飽和度、單一色相、熒光性。牙釉質替代材料，年輕人的牙釉質主要是白色調的，高乳光，有較低的透光度；成年人的牙釉質，是中性色調，少量乳光，中度半透明性；老年人的釉質主要是黃色或淺灰色調，有較高半透明性。臨床上在進行前牙美學樹脂充填時，有基本層、經典層、現代層和流行層四種分層概念來指導臨床操作。 （一）基本層 基本層修復體的主體部分使用一兩色調的材料，具有不同的遮色性，但飽和度范圍相同，加上很少的切端材料或透明材料完成修復。主要是體部材料 （ B ） 和切端或透明材料 （ I/T ） 就完成了一個牙體的美學修復。 （二）經典層 經典層 修復體主要由兩種具有不同遮色性的顏色材料制作。第一是牙本質層（ D ），有較強的遮色性和較高的彩度；第二是所謂的釉質層（ E ）；最后，表面被切端材料或透明材料覆蓋（ I/T ） （三）現代層 現代層是 兩種牙本質材料，第一種是遮色層（ O ），置于預備體最內部；第二種是較小遮色性的材料，用于體部（ B ）；釉質材料（ E ）用于表面 （四）流行層 流行層是 在牙本質（ D ）和牙釉質（ E ）之間插入效果染料（ EM ），完善了樹脂系統，并提供了更好的美學效果。最常用的效果材料是藍色（加強復合樹脂的天然乳光效果），金黃色（增加修復體局部的飽和度）和白色（模擬白點或鈣化不全） 這四種分層概念，要在前牙美學樹脂充填根據自己的經驗或想象來充分發(fā)揮，綜合使用。目的就是把牙齒充填的更加逼真、更加完美。 七、光固化 復合樹脂直接粘接修復的光固化，要保證足夠的光照時間和可靠的光照角度。在初步固化完成后，應取下成形片在頰舌方向補充照射，以防止遺漏固化不良的部分。要注意的是，光波對眼睛是有害的，固化時一定不要直視燈光。 光固化復合樹脂固化程度的影響因素，包括以下幾點：一是光固化復合樹脂的種類，深色材料應該增加固化的時間。二是對于光固化燈，要定期檢測，一般正常的光固化燈的輸出功率應大于 300mW/cm 2 ，當光固化燈泡的輸出功率小于 150mW/cm 2 時，需要更換燈泡。介于 150 300 mW/cm 2 之間要適當增加固化時間。 臨床操作上對于光照時間，樹脂固化深度隨光照時間的延長而加深，光源與復合樹脂的距離要盡可能的接近。 八、修形與拋光 （一）目的 修形與拋光目的是提高樹脂修復體的美觀和延長樹脂修復體的使用時間，減少菌斑的吸附和聚集，降低樹脂表面著色防止牙齦炎癥和繼發(fā)齲的發(fā)生。 （二）方法 磨光（ finishing ）： 用磨料硬度大于填料硬度的磨光鉆磨去多余的樹脂（常用金剛砂車針），但可能造成波浪狀損傷，使表面高低不平。 修整形態(tài) 拋光（ polishing ）： 用顆粒較細的拋光鉆或拋光輪以及拋光膏等工具進行仔細打磨，以便獲得比較光滑的表面。 精細拋光 （三）常用器械 磨光常用金剛砂針及碳化鎢車針。拋光常用打磨砂石（綠石、白石）、橡皮輪、橡皮杯、打磨尖、拋光盤、打磨條、拋光刷、毛氈輪及拋光膏等。 （四）操作注意事項 鄰接面要使用拋光條，對于唇面，首先使用火焰狀車針進行修整，一般不使用輪狀車針修整線角。使用橡皮輪拋光來獲得線角園鈍的效果。微細的表面結構最后使用鎢鋼車針成形。使用低速手機，拋光盤進行精細拋光。 （五）術后醫(yī)囑 在充填結束后，要叮囑病人，前牙避免直接切割堅硬食物，后牙避免咬食過硬食品。有疼痛癥狀及時就診。堅持良好的口腔衛(wèi)生習慣，預防齲齒和牙周病。堅持口腔檢查，包括對樹脂修復體的檢查。 復合樹脂直接粘接牙體修復技術臨床常見問題及處理北京大學口腔醫(yī)學院 楚小玉一、臨床常見問題 術中意外露髓；冷熱刺激痛；自發(fā)痛；咬合痛；充填體折斷或脫落；牙齒折裂；繼發(fā)齲；充填體著色。 二、術中意外露髓 （一）預防 1. 術前 深齲應拍攝 X 線片，以協助了解洞底與牙髓腔的關系，備洞時注意避讓。如 PPT2 圖示患者右下五的遠中和右下六的近中 X 線片上可以看到低密度影像與牙髓組織接觸的很近，這是一個深齲。 2. 術中 應使用慢速手機去腐，由外及內，忌用高速渦輪機。急性齲軟化牙本質多，可使用手用器械（如挖匙），采用二次去腐法。 （二）處理 發(fā)生意外露髓時，根據患牙的牙髓生活狀態(tài)、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術或根管治療術。 如果穿髓孔只有針尖大小，出血較較少，往往采用直接蓋髓的方法 ；如果露髓孔大而且滲出比較多，顏色暗紅色的不易止住，認為出現炎癥，對于年輕恒牙可能會考慮管髓切斷術，對于一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治療術。在治療之前需要與患者溝通，防止出現醫(yī)療糾紛問題。 三、冷熱刺激痛 （一）正常術后反應 一般樹脂充填完后一部分患者會出現冷熱刺激痛，它是正常的術后反應， 1 2 周好轉，只要診斷正確，操作無誤， 術后敏感是正常的。 避免過涼過熱的刺激，觀察 1 2 周后復診，會出現三種可能，第一種是好轉，第二種是維持原狀，可以讓患者繼續(xù)觀察 2 3 月，第三種是患者冷熱刺激痛加重，這時我們要及時的去除充填體，進行安撫治療，可以采用玻璃離子氫氧化鈣安撫，如果好轉再行充填治療。 （二）臨床操作不當 臨床操作不當包括三方面： 鉆磨時機械刺激；粘接時牙本質小管封閉不嚴；充填時邊緣不密合。 1. 鉆磨時產生機械刺激 （ 1 ）原因 持續(xù)鉆磨產熱間斷鉆磨產熱； 車針過鈍過小，增加鉆磨時間和壓力，刺激牙髓； 慢速手機去腐時，窩洞濕潤會使鉆磨產熱不易擴散，刺激牙髓； 高速渦輪降溫措施不夠而帶來的熱刺激； 過多過長時間切割牙本質小管造成機械刺激。 （ 2 ）處理：避免冷熱刺激，觀察，多可自行緩解。 2. 選用全酸蝕粘接系統時酸蝕液未沖洗干凈 原因：使用酸蝕液酸蝕生活牙本質后，如酸蝕液未沖洗干凈，殘留的酸蝕劑會通過牙本質小管刺激牙髓。 處理：酸蝕后使用三用槍高壓沖洗；沖洗時間酸蝕時間。 3. 牙本質過度酸蝕 原因：牙本質的過度酸蝕增加了牙本質的脫礦深度，而牙本質粘接劑的滲透能力有限，可導致混合層下方毫微滲漏的產生。 處理：因粘接劑種類不同，對釉牙本質的酸蝕時間也不盡相同，需嚴格遵守說明書的使用要求，操作。 4. 牙本質過度吹干 （ 1 ）原因 牙本質過度干燥，致使脫礦的牙本質膠原纖維塌陷，牙本質粘接劑不能全層滲漏而產生毫微滲漏。 牙本質過度吹干， 空氣進入牙本質小管深部，牙本質粘接劑將空氣封入牙本質小管而形成空氣栓子 ，造成牙齒術后敏感。 （ 2 ）處理 使用全酸蝕牙本質粘接劑時采用濕粘接技術；使用自酸蝕牙本質粘接劑時亦不要過度吹干。 5. 牙本質過度濕潤 （ 1 ）原因 牙本質過度濕潤，因水分的滯留而導致粘接力的下降，影響洞緣的封閉性。由于粘接劑不能充分滲入到富含水分的牙本質小管中，因此產生更加廣泛的毫微滲漏。 （ 2 ）處理 使用全酸蝕牙本質粘接劑時可用中等強度的潔凈空氣去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水紙輕蘸的方法，使牙本質表面呈現一個略有光澤的潮濕面。 6. 避免粘接時牙本質小管封閉不全要點 酸蝕液通過酸蝕生活牙本質而去除玷污層后，牙本質的滲透性明顯增加，如果粘接劑不能完全封閉脫礦的牙本質小管，就會在混合層的下方產生毫微滲漏而導致術后敏感性的增加。 用全酸蝕牙本質粘接劑，關鍵是濕粘接技術，同時控制酸蝕時間。 牙本質粘接推薦使用自酸蝕粘接系統。 7. 邊緣不密合 （ 1 ）原因 腐質未去凈。 墊底材料夾層：墊底材料易溶于唾液，當墊底材料夾在充填體和洞側壁或齦壁之間，溶解后會留下縫隙導致滲漏。 材料本身聚合收縮 分層充填技術 （ 2 ）處理 去凈腐質； 自酸蝕粘接劑對牙髓幾乎沒有刺激，可以直接用于未露髓的牙本質層。使用氫氧化鈣間接蓋髓在多數情況下是不必要的，如若使用，也應盡可能減少這些制劑的覆蓋面積。 分層充填有助于減少聚合應力，降低邊緣微滲漏所致的牙髓刺激。 四、自發(fā)痛 （一）特點 牙源性：陣發(fā)性、放散性、不能定位，同時伴有冷熱刺激后疼痛加重。 牙周源性： 持續(xù)性脹痛 ，可定位，冷熱刺激不引發(fā)疼痛。常伴有咬合痛。 （二）牙源性自發(fā)痛原因 近期：深齲已穿髓而未發(fā)現；慢性閉鎖性牙髓炎被誤診為深齲；物理化學刺激致使可復性牙髓充血發(fā)展為不可逆的牙髓炎。 遠期：充填體邊緣滲漏或咬合創(chuàng)傷而導致牙髓炎。 處理：對患牙進行牙髓治療。 （三）牙周源性自發(fā)痛原因 牙周源性自發(fā)痛原因： 機械刺激（劃傷）和化學刺激（酸蝕劑）導致的牙齦炎癥；充填體懸突； 接觸區(qū)恢復不良 ；頰舌側充填體未能恢復牙齒外形的正常突度。對合牙尖或嵴過于尖銳且正對患牙牙間隙，可引起食物嵌塞，