尿崩癥診治指南PPT課件.ppt

尿崩癥診治指南 一 概述尿崩癥 DI 是指精氨酸加壓素 AVP 又稱(chēng)抗利尿激素 ADH 嚴(yán)重缺乏或部分缺乏 稱(chēng)中樞性尿崩癥 或者腎臟對(duì)AVP不敏感 腎性尿崩癥 致腎小管重吸收水的功能障礙 從而引起多尿 煩渴 多飲 低比重尿和低滲透壓尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征 尿崩癥可發(fā)生于任何年齡 但以青少年為多見(jiàn) 男女比例為2 1 本文著重介紹中樞性尿崩癥 二 病因中樞性尿崩癥是由于多種原因影響了AVP的合成 轉(zhuǎn)運(yùn) 貯存及釋放所致 可分為繼發(fā)性和特發(fā)性 繼發(fā)性尿崩癥 約50 的患者為下丘腦神經(jīng)垂體及附近部位的腫瘤引起 如顱咽管瘤 松果體瘤 第三腦室腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤等 10 由頭部創(chuàng)傷所致 此外 少數(shù)中樞性尿崩癥由腦部感染性疾病 腦膜炎 結(jié)核 梅毒 或其他肉芽腫病變 血管病變引起 垂體柄斷離 如頭部外傷 可引起三相性尿崩癥 即急性期 1 3天 尿量明顯增加 尿滲透壓下降 第二階段 4 5天 尿量迅速減少 尿滲透壓上升及血鈉降低 與后葉垂體軸素溶解釋放過(guò)多ADH有關(guān) 第三階段為永久性尿崩癥 少數(shù)中樞性尿崩癥有家族史 呈常染色體顯性遺傳 此外 還有常染色體隱性遺傳性 X連鎖隱性遺傳性尿崩癥 Wolfram綜合征由WFS1基因突變引起 可表現(xiàn)為尿崩癥 糖尿病 視神經(jīng)萎縮 耳聾 為常染色體隱性遺傳 但極為罕見(jiàn) 特發(fā)性尿崩癥 約占30 臨床找不到任何病因 近年有報(bào)告患者血中存在下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體 即針對(duì)AVP合成細(xì)胞的自身抗體 并常伴有腎上腺 性腺 胃壁細(xì)胞的自身抗體 臨床表現(xiàn)根據(jù)AVP缺乏的程度 可分為完全性尿崩癥和部分性尿崩癥 尿崩癥的主要臨床表現(xiàn)為多尿 煩渴與多飲 起病常較急 一般起病日期明確 24小時(shí)尿量可多達(dá)5 10L 一般不超過(guò)18L 尿比重常在1 005以下 尿滲透壓常為50 200mOsm kgH20 尿色淡如清水 部分患者癥狀較輕 24小時(shí)尿量?jī)H為2 5 5L 如限制隱身飲水 尿比重可超過(guò)1 010 尿滲透壓可超過(guò)血漿滲透壓 可達(dá)290 600mOsm kgH20 稱(chēng)為部分性尿崩癥 由于低滲性多尿 血漿滲透壓常輕度升高 興奮下丘腦口渴中樞 患者因煩渴而大量飲水 喜冷飲 如有足夠的水分供應(yīng) 患者一般健康可不受影響 但當(dāng)病變累及口渴中樞時(shí) 口渴感喪失 或由于手術(shù) 麻醉 顱腦外傷等原因 患者處于意識(shí)不清狀態(tài) 如不及時(shí)補(bǔ)充大量水分 可出現(xiàn)嚴(yán)重失水 血漿滲透壓與血清鈉濃度明顯升高 出現(xiàn)高鈉血癥 表現(xiàn)為極度軟弱 發(fā)熱 精神癥狀 譫妄甚至死亡 多見(jiàn)于繼發(fā)性尿崩癥 當(dāng)尿崩癥合并腺垂體功能不全時(shí) 尿崩癥癥狀反而會(huì)減輕糖皮質(zhì)激素替代治療后癥狀再現(xiàn)或加重 長(zhǎng)期多尿可導(dǎo)致膀胱容量增大 因此排尿次數(shù)相應(yīng)有所減少 繼發(fā)性尿崩癥除上述表現(xiàn)外 尚有原發(fā)病的癥狀與體征 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 尿液檢查 尿比重通常在1 001 1 005 相應(yīng)的尿滲透壓為50 200mOsm L 正常值為600 800mOsm L 明顯低于血漿滲透壓 若限制攝水 尿比重可上升達(dá)1 010 尿滲透壓可上升達(dá)300mOsm L 2 血漿精氨酸加壓素測(cè)定 正常人血漿AVP 隨意飲水 為2 3 7 4pmol L 禁水后可明顯升高 但本病患者則不能達(dá)正常水平 禁水后也不增加或增加不多 3 禁水加壓素試驗(yàn) 是最常用的有助于診斷垂體性尿崩癥的功能試驗(yàn) 比較禁水前后與應(yīng)用血管加壓素前后的尿滲透壓變化 方法 禁水前測(cè)體重 血壓 脈率 尿量 尿比重 尿滲透壓 血滲透壓 禁水時(shí)間視患者多尿程度而定 一般從夜間開(kāi)始 重癥患者也可白天進(jìn)行 禁水6 16小時(shí)不等 禁水期間每2小時(shí)排尿1次 測(cè)尿量 尿比重或尿滲透壓 當(dāng)尿滲透壓達(dá)高峰平頂 即連續(xù)兩次尿滲透壓 30mOsm kgH2o 持續(xù)兩次不再上升為止 抽血測(cè)血漿滲透壓 然后立即皮下注射抗利尿激素5U 注射后1小時(shí)和2小時(shí)測(cè)尿滲透壓 正常人或精神性煩渴者 禁水后尿量減少 尿比重 尿滲透壓升高 尿比重超過(guò)1 020 尿滲透壓超過(guò)800mOsm kgH2o 不出現(xiàn)明顯明顯失水 故血壓 體重常無(wú)明顯變化 血漿滲透壓也不會(huì)超過(guò)300mmol L 注射抗利尿激素后尿量不會(huì)繼續(xù)減少 尿比重 尿滲透壓不再繼續(xù)增加 尿崩癥禁水后尿量仍多 尿比重一般不超過(guò)1 010 尿滲透壓常不超過(guò)血漿滲透壓 體重和血壓明顯下降 注射抗利尿激素 AVP 后 尿滲透壓進(jìn)一步升高 較注射前至少增加9 以上 AVP缺乏程度越重 增加的百分比越多 完全性尿崩癥者 注射加壓素后尿滲透壓增加50 以上 腎性尿崩癥在禁水后尿液不能濃縮 注射加壓素后仍無(wú)反應(yīng) 注意 如患者在禁水過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重脫水 體重下降超過(guò)3 或血壓明顯下降 應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn) 讓患者飲水 4 中樞性尿崩癥的病因診斷尿崩癥診斷明確后 必須盡可能明確病因 應(yīng)進(jìn)行視野檢查 蝶鞍CT或MRI等檢查以明確有無(wú)垂體或附近的病變 磁共振成像 高分辨率MRI可發(fā)現(xiàn)與中樞性尿崩癥有關(guān)的以下病變 1 垂體容積小 2 垂體柄增粗 3 垂體柄中斷 4 垂體飽滿上緣輕凸 5 神經(jīng)垂體高信號(hào)消失 其中神經(jīng)垂體高信號(hào)消失與神經(jīng)垂體功能低下 后葉ADH分泌顆粒減少有關(guān) 是中樞性尿崩癥的MRI特征 5 針對(duì)X染色體上腎性尿崩癥基因的基因探針可用于遺傳性腎性尿崩癥母親妊娠后期的產(chǎn)前診斷 有96 的可靠性 三 診斷依據(jù)1 原發(fā)性者可有家族史 繼發(fā)性者多見(jiàn)于頭顱創(chuàng)傷 下丘腦 垂體手術(shù) 腫瘤 感染 腦炎 腦膜炎 鼻咽部感染 血管病變 血液病 2 多尿 尿量超過(guò)3L d 煩渴 多飲 皮膚干燥 唾液 汗液減少 便秘 消瘦 困倦無(wú)力 3 尿比重小于1 005 尿滲透壓為50 200mOsm kgH2O 明顯低于血漿滲透壓 血漿滲透壓可高于300mmol L 4 禁水加壓素試驗(yàn)陽(yáng)性 5 血清抗利尿激素水平低下 6 鞍區(qū)磁共振檢查 有助于該區(qū)域器質(zhì)性病變的診斷和鑒別診斷 7 除外低滲性腎原性多尿病 原發(fā)性 腎性尿崩癥 先天性腎小管病變 繼發(fā)性 慢性腎功能減退 腎盂腎炎 缺鉀 高鈣血癥 精神性煩渴多飲癥 高滲性多尿癥 糖尿病 高蛋白飲食 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 四 治療原則與方法1 病因治療 針對(duì)不同病因積極治療相關(guān)疾病 以改善繼發(fā)的尿崩癥病情 2 激素替代治療 輕度尿崩癥患者僅需多飲水 如長(zhǎng)期多尿 每天尿量大于4000ml時(shí)因可能造成腎臟損害而致腎性尿崩癥而需要補(bǔ)充ADH制劑治療 1 去氨加壓素 1 脫氨 8 右旋精氨酸加壓素 DDAVP 為人工合成的加壓素類(lèi)似物 其抗利尿作用強(qiáng) 而無(wú)加壓作用 不良反應(yīng)少 為目前治療尿崩癥的首選藥物 1 脫氨 8 右旋精氨酸血管加壓素 DDAVP 系首選藥物 去氨加壓素制劑的用法 比較常用的DDAVP的口服制劑 商品名為彌凝 每次0 1 0 4mg 每日2 3次 其安全性較好 由于每個(gè)人對(duì)DDAVP反應(yīng)性不一樣 劑量應(yīng)個(gè)體化 部分病例應(yīng)用DDAVP后因過(guò)分水負(fù)荷 可出現(xiàn)水中毒 因此 建議每日劑量應(yīng)分2 3次給予 切忌每天給一次大劑量 且應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用 鼻腔噴霧吸入 每日2次 每次10 20ug 兒童患者每次5ug 每日1次 肌內(nèi)注射制劑每毫升含4ug 每日1 2次 每次1 4ug 2 鞣酸加壓素注射液 5U ml 首次0 1 0 2ml肌內(nèi)注射 以后觀察逐日尿量 一般注射0 2 0 5ml 效果可維持3 4天 具體劑量因人而異 長(zhǎng)期應(yīng)用2年左右因產(chǎn)生抗體而減效 慎防用量過(guò)大引起水中毒 3 垂體后葉素水劑 作用僅能維持3 6小時(shí) 每日須多次注射 長(zhǎng)期應(yīng)用不便 主要用于腦損傷或手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的尿崩癥 每次5 10U 皮下注射 3 其他抗利尿藥物 1 氫氯噻嗪 每次25mg 每日2 3次 可使尿量減少一半 其作用機(jī)制可能是由于尿中排鈉增加 體內(nèi)缺鈉 腎近曲小管重吸收增加 到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的原尿減少 因而尿量減少 對(duì)腎性尿崩癥也有效 2 氯磺丙脲 刺激AVP釋放并增強(qiáng)AVP對(duì)腎小管的作用 服藥后可使尿量減少 尿滲透壓增高 每日劑量不超過(guò)0 2g 早晨1次口服 本藥可引起嚴(yán)重的