中西結合7年制教材(大量圖片)類風濕性關節(jié)炎ppt課件.ppt

類風濕關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎 RA是以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病 其特征性的癥狀為對稱性周圍性多個關節(jié)慢性炎性病變 臨床表現為受累關節(jié)疼痛 腫脹 功能下降 病變呈持續(xù) 反復發(fā)作過程 主要病理改變?yōu)?滑膜炎 滑膜細胞增殖 炎性細胞浸潤以及血管翳形成 流行病學 類風濕關節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族 在多數人群中 類風濕關節(jié)炎的患病率為0 3 1 5 我國的發(fā)病率為0 32 0 36 RA可以發(fā)生在任何年齡 但發(fā)病高峰在35 50歲 女性與男性患本病的比例為2 3 1 病因 1 遺傳傾向 RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15 RA與人類白細胞抗原 HLA 表型相關 如HLA DR4陽性 2 感染因子 微生物感染 細菌感染誘發(fā)的反應性關節(jié)炎有時酷似類風濕關節(jié)炎 EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應性 可能與類風濕關節(jié)炎的發(fā)病有關 另外 在類風濕關節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉錄病毒的GAG蛋白 3 內分泌因素 類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性 妊娠期病情減輕 而產后又加重 這提示各種性激素對其病情有影響 另外 有研究顯示類風濕關節(jié)炎的下丘腦 垂體 腎上腺皮質軸的功能低下 應激反應性遲鈍 4 免疫學異常 發(fā)病機制 1 抗原進入人體與巨細胞膜上的2類組織相容性復合物結合成復合物 2 T細胞識別輔助性T細胞活化 分泌細胞因子TNF a IL 1 6 8等 3 使B細胞活化為漿細胞而分泌大量IgG 含類風濕因子 抗體 TNF a IL 1等 引起滑膜的炎癥反應 并導致骨關節(jié)的破壞 IL 1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素 Ag 巨噬細胞 Th細胞活化 T細胞 B細胞 細胞因子 IL 1 IL 6 TNF繼續(xù)分泌 IL 2 IL 3 IL 4干擾素等 免疫球蛋白 RF 其他的免疫球蛋白 關節(jié)的滑膜炎血管炎 病理改變 關節(jié)滑膜炎 synovitis 基本病理改變急性期 滲出性和血管浸潤性 滑膜下小血管充血 內皮細胞腫脹 細胞間隙增大 間質水腫和中性粒細胞浸潤 慢性期 滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起 突向關節(jié)腔內或侵入到軟骨和軟骨下的骨質 類似腫瘤的浸潤性生長 造成關節(jié)破壞 畸形及功能障礙 血管炎可以發(fā)生在關節(jié)外的任何組織 常累及中小動脈或靜脈 管壁有淋巴細胞浸潤 纖維素沉著 內膜增生 導致血管腔的狹窄或堵塞 類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現 中心為纖維素樣壞死組織 外被以肉芽組織 其間有大量的淋巴細胞和漿細胞 中醫(yī)認識 屬于 痹病 范疇 或改稱 尪痹 由于風寒濕熱等邪氣閉阻經絡 影響氣血運行 導致肢休筋骨 關節(jié) 肌肉等處發(fā)生疼痛 重著 酸楚 麻木 或關節(jié)屈伸不利 僵硬 腫大 變形等癥狀的一種疾病 病因 氣血虛弱 肝腎虧損 感受風寒濕邪 病機 基本病機是素體本虛 氣血不足 肝腎虧損 風寒濕邪痹阻經絡 流注關節(jié) 傳變 若久痹不已 可內舍于臟腑 而肝腎脾三臟受損 使臟腑氣血陰陽隨之而虧 風寒濕郁久化熱 形成風濕熱痹 病性 本虛標實病位 骨 關節(jié) 筋脈 肌肉 關節(jié)表現 二 臨床表現 晨僵morningstiffness 痛與壓痛 關節(jié)腫 關節(jié)畸形 功能障礙 晨僵 概念 病變的關節(jié)在夜間靜止不動后出現較長時間的 至少一小時 的僵硬 如膠粘著樣的感覺 出現在95 以上的患者 持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比 是疾病活動的指標之一 主觀性較強 關節(jié)痛與壓痛 關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀最常出現的部位 手關節(jié)如腕 掌指關節(jié) 近端指間關節(jié)其次是趾 膝 踝 肘 肩等關節(jié)多呈對稱性 持續(xù)性 但時輕時重受累關節(jié)的皮膚可出現褐色色素沉著 關節(jié)腫 原因 對稱性形狀 梭形 關節(jié)腔積液關節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚 圖 關節(jié)畸形 尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形 原因 1 滑膜炎絨毛破壞骨質結構 造成關節(jié)纖維性和骨性強直2 關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3 關節(jié)周圍肌肉的萎縮 痙攣 圖片 美國風濕病學會將影響生活的程度分為四級 I級照常日常生活和各項工作 級進行一般的日常生活和某種職業(yè) 有些活動受限 級進行一般的日常生活 參與某種職業(yè)或其他項目的活動受限 級日常生活的自理和參與工作的能力均受限 RA的關節(jié)受累特點 1 小關節(jié)近端指間關節(jié) 掌指關節(jié) 腕關節(jié)2 對稱性早期可為單側受累3 持續(xù)性 6周 因病程而異4 晨僵 1小時 1 全身表現發(fā)熱 乏力 體重下降2 類風濕結節(jié)3 類風濕血管炎皮疹 皮膚潰瘍 鞏膜炎等4 干燥綜合征及其他表現 關節(jié)外表現 類風濕結節(jié) rheumatoidnodule 是本病較特異的皮膚表現 出現在20 30 患者 多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下 大小不一 質硬 無壓痛 對稱性分布 結節(jié)中心為纖維素樣壞死組織 周圍上皮樣細胞浸潤 排列成環(huán)狀 外被以肉芽組織 提示本病的活動 圖片 類風濕血管炎 典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课?皮膚 肌肉 眼 肺 心 腎 神經等侵犯肺部 胸膜炎 肺間質性病變心臟受累 心包炎 冠狀動脈炎神經系統(tǒng) 脊髓受壓 周圍神經炎 其他 干燥綜合癥 30 40 病人出現 表現為口干眼干 腎小管酸中毒貧血 小細胞低色素性原因 疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血弗爾他 Felty 綜合癥 RA伴有脾大 中性粒細胞減少 有的甚至出現貧血和血小板減少 腎臟損害 腎淀粉樣變性 實驗室及其他檢查 血常規(guī) 輕至中度貧血血沉 ESR 觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標C反應蛋白 CRP 炎癥急性期蛋白 活動標志免疫復合物和補體 70 出現各類免疫復合物類風濕因子 RF 70 IgM型RF陽性關節(jié)滑液檢查 正常不超過3 5ml關節(jié)X線檢查 手指 腕關節(jié)X攝片最有價值 影像學檢查 X線 不適合早期診斷 晚期可作為金標準CT 對骨皮質的完整性關節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT 提高CT空間分辨率 有助于顯示病變細微結構MRI 對滑膜炎診斷有幫助 關節(jié)病變X線檢查分4期I期 關節(jié)端骨質疏松 關節(jié)周圍軟組織腫脹II期 關節(jié)間隙變得狹窄 由于軟骨破壞 III期 關節(jié)面出現蟲蝕樣破壞性改變IV期 關節(jié)半脫位 關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直 診斷及鑒別診斷 參照美國風濕病學會 ARA 1987年修訂的診斷標準 1987年ARA修訂的RA診斷標準 1 晨僵 至少1小時 6周 2 多關節(jié)炎 全身關節(jié)區(qū)中 3個同時腫脹或積液 6周 3 手關節(jié)炎 腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹 6周 4 對稱性關節(jié)炎 6周 5 皮下結節(jié)6 X線 手和腕關節(jié)的X線改變7 類風濕因子 類風濕因子陽性 該滴度在正常的陽性率 5 具備4條或4條以上 診斷的敏感性94 特異性89 鑒別診斷 1 風濕性關節(jié)炎 1 多見于青少年 2 關節(jié)侵犯多是大關節(jié) 游走性紅腫熱痛 很少出現關節(jié)畸形 3 還表現在發(fā)熱 咽痛 皮下結節(jié) 環(huán)形紅斑 舞蹈病等 4 抗鏈球菌溶血素 O 滴度的升高 RF陰性 5 X線檢查無骨侵蝕 2 骨性關節(jié)炎 1 多發(fā)生在老年人 可有關節(jié)腫脹和疼痛 疼痛活動時加重 休息時緩解 2 有時出現晨僵 一般不超過30min 3 多侵犯膝 髖等負重關節(jié)和脊柱 手關節(jié)侵犯時多發(fā)生在遠端指間關節(jié) 4 血沉正常 類風濕因子陰性 5 X線檢查可見關節(jié)間隙狹窄 軟骨下骨硬化 呈象牙質變性 邊緣性骨和囊性變 3 強直性脊柱炎 1 本病主要侵犯脊住 但也可侵犯周圍關節(jié) 過去認為本病是類風濕關節(jié)炎的中心型或稱為類風濕脊柱炎 現在認為它與類風濕關節(jié)炎有許多不同點 是一個獨立的疾病 2 有明顯的家族聚集性 與遺傳基因有關 90 95 的患者HLA B27陽性 3 血清RF陰性 4 類風濕結節(jié)少見 5 主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱 出現椎間韌帶鈣化 最終導致竹節(jié)樣變 6 手足關節(jié)極少受累 7 如四肢關節(jié)受累 半數以上患者為非對稱性 且多發(fā)生在下肢 4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1 早期可出現雙手關節(jié)炎 軟組織炎癥和肌炎可導致肌腱移位造成手關節(jié)畸形 酷似類風濕關節(jié)炎 很難與RA鑒別 2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多為女性 3 有面部紅斑及內臟損害 4 有蛋白尿 5 抗核抗體和抗dsDNA抗體陽性 血清補體降低 6 關節(jié)X線檢查一般無關節(jié)侵蝕性改變 5 痛風性關節(jié)炎 表現為以骨質缺損為中心的關節(jié)腫脹 僵硬及畸形 高尿酸 痛風石 RA活動性判斷 晨僵持續(xù)的時間關節(jié)疼痛和腫脹的程度壓痛和腫脹的關節(jié)數關節(jié)功能限制程度急性炎癥指標血沉或 反應蛋白疲勞的嚴重性 減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展 防止和減少關節(jié)骨的破壞 保持受累關節(jié)的功能促進已破壞的關節(jié)骨的修復并改善其功能 三 治療 一 中醫(yī)治療 活動期 多以邪實為主 邪實有寒 熱之不同治療應以以驅邪為主 1 風寒濕阻型證候特點 關節(jié)腫脹疼痛 晨僵 屈伸不利 迂寒則痛劇治法 疏風散寒 祛濕通絡方劑 蠲痹湯加減2 濕熱痹阻型證候特點 關節(jié)紅腫 熱痛 晨僵 活動受限治法 清熱通絡 祛風勝濕方劑 大秦艽湯加減 緩解期 多以正虛邪戀或虛實夾雜為主 治以扶正驅邪1 痰瘀互結型證候特點 關節(jié)肌肉刺痛腫脹 僵硬變形 屈伸不利 治法 活血化瘀 祛痰通絡 方劑 身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減 2 腎虛寒凝型證候特點 關節(jié)冷痛而腫 屈伸不利 晨僵 天氣寒泠時加重 治法 祛風散寒 除濕補腎方劑 獨活寄生湯加減 3 肝腎陰虛型證候特點 病久關節(jié)腫痛 酸痛或局部灼熱疼痛 屈伸不利 治法 滋陰清熱方劑 左歸丸加減4 氣血虧虛型 證候特點 關節(jié)腫痛 僵硬 麻木 行走艱難治法 補益氣血 祛邪通絡方劑 黃芪桂技五物湯加減 二 中成藥及外治法 中成藥各種沖劑 中成藥等 外治法貼敷 外敷 外搽 熏洗等療法 三 西醫(yī)療法 一般性治療1 臥床休息 急性期或發(fā)作期 2 關節(jié)功能鍛煉 恢復期或平穩(wěn)期 3 物理治療 平穩(wěn)期 治療措施 一般性治療 休息 關節(jié)制動 關節(jié)功能鍛煉 物理療法藥物治療外科手術治療 藥物治療 非甾體抗炎藥 NSAIDs 緩解病情抗風濕藥 DMARDs 糖皮質激素植物藥 NSAIDs用藥原則 小劑量止痛退熱 大劑量抗炎不并用 2種抗炎藥2 4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則 緩解病情抗風濕藥DMARDS 柳氮磺胺吡啶 SSZ 2 3g 日氨甲喋呤 MTX 7 5mg 周羥氯喹 HCQ 0 4 日愛若華 Lef 10 20mg 日青霉胺 Pen 0 5 0 75 日金諾芬 瑞得 6mg 日環(huán)胞霉素A CysA 50 100mg 日帕夫林1 8g 日 起效緩慢 作用持久 可阻止滑膜病變進展 應盡早聯(lián)合使用 糖皮質激素 抗炎作用強 能快速緩解癥狀 但不能根治疾病 僅限于活動期 或不能用非甾體抗炎藥 癥狀控制后要迅速減量 植物藥 雷公藤青藤堿白芍總甙 帕夫林 外科手術治療 滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術 注意 經治療后的癥狀緩解 不等于疾病的