原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展ppt課件.ppt

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 idiopathicpulmonaryarterialhypertension IPAH 房山中醫(yī)院FangshanHospitaloftraditionalChineseMedicine徐立彥 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 idiopathicpulmonaryarterialhypertension IPAH IPAH定義 世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 PPH 改稱(chēng)為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 IPAH 臨床無(wú)法明確病因的一種可引起肺動(dòng)脈血壓增高并因肺血管自身病變而使右心至肺循環(huán)的阻力增加的肺血管疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在靜息狀態(tài)下 平均肺動(dòng)脈壓 25mmHg 而在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓 30mmHg肺毛細(xì)血管嵌壓正常 缺乏繼發(fā)病因如結(jié)締組織病 肝病 分流性先天性心臟 病理特點(diǎn) IPAH只單獨(dú)累及400 1000 m的肌型肺小動(dòng)脈 流行病學(xué)資料 美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為2 3 100萬(wàn) 大約每年有300 1000名患者 女性多于男性 大約比例為3 4 1 但在兒童患者中 男女比例沒(méi)有差異 在服用食欲抑制劑人群中 IPAH的發(fā)病率比普通人群要高25 50倍 目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率確切統(tǒng)計(jì)資料 IPAH可發(fā)生于任何年齡段 包括老年人和幼兒 但在確診時(shí)的平均年齡36歲 青年患者為多 目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人種對(duì)IPAH發(fā)病的影響 國(guó)內(nèi)阜外心血確診最年輕的一例IPAH患者為9歲 目前認(rèn)為IPAH是一極度惡性疾病 多在患者出現(xiàn)癥狀后2年左右才能確診 其自然病程較短 患者往往病情進(jìn)展快 如無(wú)正確治療 很快會(huì)死于難以糾正的右心衰竭 平均生存時(shí)間為2 3年 且國(guó)內(nèi)外均呈逐年增多的趨勢(shì) IPAH的初診誤診率很高 治療也比較混亂 主要原因是對(duì)IPAH的診斷程序不清楚 不熟悉肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi) 沒(méi)有掌握IPAH的規(guī)范化治療所致 WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi) 1 肺動(dòng)脈高壓 1 1原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 a 散發(fā)性 b 家族性1 2相關(guān)因素所致 a 膠原性血管病 b 分流性先天性心內(nèi)畸形 c 門(mén)靜脈高壓 d HIV感染 e 藥物 毒性物質(zhì) 1 食欲抑制劑 2 其他 f 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 g 其他2 肺靜脈高壓 2 1主要累及左房或左室的心臟疾病2 2二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病2 3外源性壓迫中心肺靜脈 a 纖維素性縱隔炎 b 淋巴結(jié)增大 腫瘤2 4肺靜脈閉塞性疾病2 5其他 3 與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓 3 1慢性阻塞性肺疾病3 2間質(zhì)性肺疾病3 3睡眠呼吸障礙3 4肺泡內(nèi)通氣不足3 5慢性高原病 3 6新生兒肺病3 7肺泡 毛細(xì)血管發(fā)育不良3 8其他 4 慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓 4 1血栓栓塞近端肺動(dòng)脈4 2遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈梗阻 a 肺栓塞 血栓 腫瘤 蟲(chóng)卵和 或寄生蟲(chóng) 外源性物 b 原位血栓形成 c 鐮狀細(xì)胞病5 直接侵犯肺血管床而引起的肺動(dòng)脈高壓 5 1免疫性疾病 a 血吸蟲(chóng)病 b 結(jié)節(jié)病 c 其他5 2肺毛細(xì)血管瘤 病因與發(fā)病機(jī)制 IPAH迄今病因不明 目前認(rèn)為其發(fā)病與以下因素有關(guān) 1 遺傳因素 家族性IPH至少占所有IPH的6 家系研究表明其遺傳類(lèi)型為常染色體顯性遺傳 2 免疫因素 免疫調(diào)節(jié)作用可能參與IPH的病理過(guò)程 有29 的IPH患者抗核抗體水平明顯升高 但缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體 3 肺血管內(nèi)皮功能障礙 肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控 前者主要為血栓素A2和內(nèi)皮素 1 后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮 由于上述因子表達(dá)的不平衡 導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài) 從而引起肺動(dòng)脈高壓 診斷與鑒別診斷 目前確診IPAH主要還是依靠傳統(tǒng)方法 根據(jù)NIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺動(dòng)脈高壓以后 必須測(cè)定患者的肺毛細(xì)血管嵌壓 只有所測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓屬正常范圍 并排除所有已知繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因后 才能確診為IPAH IPAH的診斷難點(diǎn)及其關(guān)鍵之處為排除其他繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及獲取患者的肺毛細(xì)血管楔壓 1 病史 1 一般情況 IPAH病人多見(jiàn)于育齡婦女 平均患病年齡為36歲 女性與男性比為2 3 1 兒童也不少見(jiàn)且在兒童之間男女比例相當(dāng) 2 主訴 病人多因氣短或不明原因暈厥就診 咯血 乏力 胸痛 3 現(xiàn)病史 IPAH病人早期無(wú)任何癥狀 從出現(xiàn)癥狀到確診平均需2年時(shí)間 一旦出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)肺動(dòng)脈平均壓多已 45mmHg 多數(shù)病人已有右心肥厚或右心衰竭 1 需指出胸痛是右心缺血所致 性質(zhì)同心絞痛 其機(jī)制為右心后負(fù)荷增加 耗氧量增多及冠狀動(dòng)脈供血減少等引起心肌缺血所致 這也是PPH病人右心衰竭重要機(jī)制 2 呼吸困難 大多數(shù)IPH患者以活動(dòng)后呼吸困難為首發(fā)癥狀 這是與心排血量減少 肺通氣 血流比例失調(diào)等因素有關(guān) 3 頭暈或暈厥 由于心排血量減少 腦組織供血突然減少所致 常在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn) 有時(shí)休息時(shí)也可發(fā)生 4 其他癥狀還包括疲乏 無(wú)力 還有雷諾現(xiàn)象發(fā)生率約10 如出現(xiàn)則提示預(yù)后不佳 有的病人出現(xiàn)聲音嘶啞 系肺動(dòng)脈擴(kuò)張擠壓左側(cè)喉返神經(jīng)所致 臨床稱(chēng)為Ortner s綜合征 此征并不多見(jiàn) 咯血也是IPAH病人主訴之一 主要是肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂所致 應(yīng)警惕小量消化道不易覺(jué)察的出血是晚期IPAH病人貧血的重要原因 宜監(jiān)測(cè)大便潛血 另外應(yīng)詳細(xì)記錄病人有無(wú)各種皮疹 紅斑 光過(guò)敏 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)痛等病史 是排除膠原性血管疾病的重要依據(jù) 4 既往史 肝炎史 肝炎后肝硬化可致肝肺綜合征高壓 心臟雜音史 尤其是青少年病人應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)出生時(shí)有無(wú)心臟雜音提示先天性心臟病 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史 須注意臨床上啞型二尖瓣狹窄 有狹窄無(wú)雜音 并不少見(jiàn) 常規(guī)體檢往往這部分病人關(guān)節(jié)炎病史常陽(yáng)性 避孕藥接觸史 提示患者可能有慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓 減肥藥接觸史 在服用食欲抑制劑等減肥藥的人群中 IPAH發(fā)病率顯著升高 可能與此類(lèi)藥物損害肺動(dòng)脈內(nèi)皮有關(guān) 5 個(gè)人史 應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)吸毒 不潔性交及同性戀史等HIV感染高危因素 還需注意有無(wú)與有毒油類(lèi)接觸史 因?yàn)槭秤梦廴静俗延?長(zhǎng)期接觸印刷油及其他可揮發(fā)性工業(yè)油的人群 IPAH發(fā)病率顯著增高 6 婚育史 對(duì)女性病人應(yīng)注意有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史 因?yàn)榱?xí)慣性流產(chǎn)是抗磷脂抗體綜合征的重要臨床特點(diǎn) 而抗磷脂抗體綜合征可引起栓塞性肺動(dòng)脈高壓 7 家族史 因6 IPAH為家族性 應(yīng)詢問(wèn)其直系家屬有無(wú)類(lèi)似疾病發(fā)作史 目前在國(guó)內(nèi)此類(lèi)家系少見(jiàn) 對(duì)于男性病人應(yīng)注意詢問(wèn)其母親 姐妹有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史 應(yīng)注意有無(wú)家族性靜脈血栓栓塞史 2 體格檢查 對(duì)疑及IPAH的患者 除了常規(guī)體格檢查外 需注意以下幾點(diǎn) 1 血壓與脈搏 IPAH病人就診時(shí)血壓一般較低 脈搏細(xì)速 但大動(dòng)脈炎往往會(huì)累及肺動(dòng)脈而引起肺動(dòng)脈高壓 查體是診斷大動(dòng)脈炎的重要手段 其典型體征 高血壓 四肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng) 外周血管雜音 2 皮膚 淋巴結(jié)與關(guān)節(jié) 皮疹 面部紅斑 淺表淋巴結(jié)腫大 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)畸形等是結(jié)締組織疾病的重要體征 但I(xiàn)PAH病人應(yīng)為陰性 3 甲狀腺 自身免疫性甲狀腺炎也可引起肺動(dòng)脈高壓 4 心肺查體 因引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的大部分疾病是胸科疾病 所以心肺查體對(duì)于確診IPAH非常重要 要點(diǎn)是捕捉異常心音 心臟雜音及異常呼吸音 特殊干 濕羅音 5 腹部 嚴(yán)重肝病可因肝肺綜合征致肺動(dòng)脈高壓 是腹部查體重點(diǎn) 但晚期IPAH患者常會(huì)因右心衰竭而出現(xiàn)肝大腹水等體征 6 下肢 靜脈曲張或靜脈炎提示靜脈血栓形成可能 而靜脈血栓形成可致慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓 是與PPH鑒別重點(diǎn) 7 杵狀指 IPAH病人不會(huì)出現(xiàn)杵狀指 如有杵狀指則提示其他心肺疾病或肝臟 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 化驗(yàn)檢查風(fēng)濕全套 肝功能與肝炎病毒標(biāo)記物 HIV抗體 血?dú)夥治?2 心電圖 不僅能反應(yīng)右心肥厚與右心缺血及右房擴(kuò)大 而且可幫助判斷病情 對(duì)治療的反應(yīng)及估計(jì)預(yù)后 常出現(xiàn)的心電圖電軸右偏 RV1 0 5mv RV1 SV1 1及右束支阻滯 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦多見(jiàn) 多見(jiàn)于有胸痛的PPH病人 與右室肥厚及右心缺血有關(guān) 3 多普勒超聲心動(dòng)圖 是診斷IPAH的重要手段 排除先天性心臟病及二尖瓣狹窄等可引起肺動(dòng)脈高壓的常見(jiàn)疾病 定量化測(cè)定肺動(dòng)脈壓 最常用的方法是三尖瓣反流壓差法 因肺動(dòng)脈高壓常伴有三尖瓣反流 測(cè)反流速度 測(cè)得的肺動(dòng)脈收縮壓值與心導(dǎo)管實(shí)測(cè)值顯著相關(guān) 但需指出多普勒超聲心動(dòng)圖不能直接確診IPAH 4 肺功能測(cè)定 屬有幫助的檢查 IPAH病人可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低 部分重癥病人可出現(xiàn)殘余容積增加及最大通氣量降低 如出現(xiàn)其他表現(xiàn)往往提示可排除IPAH 診斷與鑒別診斷 5 肺通氣灌注掃描 是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段 IPAH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常 6 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 因10 20 的睡眠呼吸障礙病人合并有肺動(dòng)脈高壓 可疑病人應(yīng)行睡眠監(jiān)測(cè) 7 右心導(dǎo)管術(shù) 無(wú)右心導(dǎo)管資料不能確診IPAH 所以建議如應(yīng)盡量為患者行右心導(dǎo)管術(shù) 右心導(dǎo)管術(shù)在診斷IPAH的作用有 準(zhǔn)確測(cè)定肺動(dòng)脈壓力及肺毛細(xì)血管嵌壓 藥物試驗(yàn)估測(cè)肺血管反應(yīng)性及藥物療效 鑒別診斷 IPAH的肺動(dòng)脈壓力增高應(yīng)屬肺毛細(xì)血管前壓力增高 而肺毛細(xì)血管嵌壓應(yīng)正常 即使晚期PPH病人其肺毛細(xì)血管嵌壓略增高 亦不應(yīng)該 16mmHg 如 16mmHg 高度提示此患者為肺靜脈壓增高所致肺動(dòng)脈高壓 8 經(jīng)胸腔鏡肺活檢 有時(shí)可依靠病理發(fā)現(xiàn)臨床難以發(fā)現(xiàn)的早期間質(zhì)性肺炎而排除IPAH 對(duì)IPAH進(jìn)行病理分型 病情程度分級(jí) 判斷病變是否可逆 幫助評(píng)估預(yù)后 提高臨床醫(yī)師對(duì)IPAH的認(rèn)識(shí) 從而使更多的IPAH病人受益 胸腔鏡使創(chuàng)傷減小到最低程度 為積極開(kāi)展肺活檢提供了方便 但對(duì)心功能差的病人應(yīng)避免手術(shù) 活檢時(shí)應(yīng)注意取材深入肺內(nèi)lcm 肺組織應(yīng)大于2 5cmX1 5cmXlcm 9 胸部X線檢查 胸片輕到中度IPAH病人胸片可正常較重病人胸片可見(jiàn) a中到高度的肺動(dòng)脈段突出 肺門(mén)動(dòng)脈明顯b 整個(gè)肺野清晰 紋理纖細(xì) 與擴(kuò)張的肺門(mén)動(dòng)脈形成鮮明對(duì)比C右心房 右心室擴(kuò)大 普通CT與高分辨CT CT能準(zhǔn)確顯示主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均擴(kuò)張 周?chē)窝艿睦w細(xì)對(duì)比鮮明 并能觀察到右心肥厚與擴(kuò)張 高分辨CT能有助于排除肺間質(zhì)維化 肺泡蛋白沉積癥等肺部疾病 肺動(dòng)脈造影術(shù) 不常用于IPAH的診斷 但通氣灌注掃描有問(wèn)題時(shí) 造影可明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓及栓塞部位 10 骨形成蛋白2型受體基因 是IPAH致病基因 大多數(shù)家族性PPH患者和至少26 散發(fā)性IPAH患者有此基因突變 利用此遺傳信息制作基因芯片 進(jìn)行IPAH患者基因診斷是一很有前途的方法 可簡(jiǎn)化IPAH的診斷程序 目前這項(xiàng)研究正在進(jìn)行之中 IPAH的治療 1 一般治療措施首先 采取措施消除誘發(fā)PPH患者病情加重的因素 如 避免感冒 避免中等強(qiáng)度以上的體力活動(dòng) 以防猝死 尤其是要避免等張運(yùn)動(dòng) 避免接觸高原等可刺激血管收縮的環(huán)境 乘坐飛機(jī)時(shí) 可建議患者吸氧以對(duì)抗高空氣壓等 2 內(nèi)科治療 1 抗凝治療 IPAH患者肺動(dòng)脈原位血栓形成以及靜脈血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)性均增加 有研究證實(shí) 抗凝治療確可改善PPH患者的預(yù)后 目前對(duì)于IPAH患者的抗凝治療一般采用華法林 對(duì)于國(guó)人來(lái)說(shuō) 使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值 1NR 達(dá)1 5 2 0即可 如應(yīng)用華法林有禁忌 可間斷使用低分子量肝素 2 利尿治療 對(duì)于合并右心衰竭的PPH患者 適量使用利尿劑可減輕肝淤血 降低容量負(fù)荷 從而改善患者的一般狀況 但應(yīng)避免時(shí)間較長(zhǎng)的過(guò)度利尿 因PPH患者的右心功能呈前負(fù)荷依賴(lài) 使用利尿劑原則為由小劑量開(kāi)始 根據(jù)體征和腎功能的情況掌握遞增劑量的尺度 3 地高辛 除非伴有左心衰竭 或使用大劑量鈣拮抗劑需要地高辛對(duì)抗其負(fù)性肌力的情況下 可使用地高辛治療PPH患者 一般情況下 不推薦對(duì)PPH患者使用洋地黃類(lèi)藥物 4 氧療 只有PPH患者氧飽和度低于90 且動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg的時(shí)候 才考慮應(yīng)用氧療 而且也只有在混合靜脈血氧含量或通氣 灌注比例下降的患者中 應(yīng)用氧療才可獲益 低流量低濃度給氧 5 血管擴(kuò)張劑 最理想的血管擴(kuò)張劑應(yīng)該滿足以下幾個(gè)條件 可降低肺動(dòng)脈壓 減低肺血管阻力 增加心輸出量 對(duì)體循環(huán)血壓影響少 使用方便 價(jià)格低廉便于長(zhǎng)期應(yīng)用 目前國(guó)內(nèi)外用于治療IPAH的血管擴(kuò)張劑之中 基本沒(méi)有滿足上述條件的藥物 鈣離子拮抗劑 在IPAH的治療中是應(yīng)用歷史最久 效果最好的常規(guī)擴(kuò)血管藥物 在使用鈣拮抗劑之前 應(yīng)該為患者行右心導(dǎo)管急性藥物反應(yīng)試驗(yàn) 如表明患者肺循環(huán)對(duì)所注射藥物敏感 可選為口服治療 目前研究顯示 僅25 左右的IPAH患者對(duì)鈣拮抗劑敏感 還有接近50 的患者在注射鈣拮抗劑后 雖心輸出量增加 但肺動(dòng)脈壓并不降低 剩余的25 患者 禁忌使用鈣拮抗劑 因注射藥物后不管肺動(dòng)脈壓力與心輸出量變化如何 體循環(huán)壓力首先下降明顯 所以 僅有1 4的IPAH患者可以使用鈣拮抗劑治療 其余患者只能選用其他治療方案 使用鈣拮抗劑的原則是從低劑量開(kāi)始 逐漸加大服藥劑量和服藥次數(shù) 服藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血壓 心率和心電圖 保證患者血壓在90 60mmHg之上比較安全 在國(guó)外 一般選用硝苯地平和地爾硫草 二者推薦最大劑量分別為120 240mg d及540 900mg d 國(guó)內(nèi)應(yīng)用地爾硫卓經(jīng)驗(yàn)較多 一般從每天3次每次30mg開(kāi)始服藥 逐漸加量 應(yīng)用鈣拮抗劑的主要副作用是可引起心輸出量降低 低血壓及水腫 其中水腫需要和右心衰竭鑒別 另外 有些已經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性卵圓孔開(kāi)放而導(dǎo)致右向左分流的患者 應(yīng)用鈣拮抗劑可能會(huì)使這些患者通氣血流比值進(jìn)一步失調(diào)而導(dǎo)致低氧血癥加重 而且鈣拮抗劑所致組織灌注減少可使混合靜脈血氧飽和度進(jìn)一步降低 如CI10mmHg 不應(yīng)給予鈣拮抗劑 前列環(huán)素及其類(lèi)似物國(guó)外已將前列環(huán)素應(yīng)用于臨床 是目前治療重度肺動(dòng)脈高壓最理想的血管擴(kuò)張劑 可增加心輸出量 降低肺循環(huán)阻力 提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量 能夠明顯改善重度肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后 也使很多患者有時(shí)間和機(jī)會(huì)等待供體準(zhǔn)備進(jìn)行肺 心肺移植 其機(jī)制除了擴(kuò)張肺動(dòng)脈 抗血小板聚集以外 還包括改善肺動(dòng)脈重構(gòu) 抗炎等方面 伊洛前列環(huán)素是前列環(huán)素的衍生物 半衰期20 30分鐘 靜脈應(yīng)用此藥有效 但報(bào)道較少 目前有肯定結(jié)論的主要還是采用霧化吸人技術(shù)給藥 歐洲很多國(guó)家已經(jīng)批準(zhǔn)使用 但目前美國(guó)仍然沒(méi)有批準(zhǔn)該藥上市 使用此藥最大的問(wèn)題除了費(fèi)用同樣昂貴以外 就是對(duì)吸人所需技術(shù)要求也非常高 要求所使用的霧化器最好制作出平均直徑3 0 5 0 m的顆粒才能使用 吸人治療需要每天6 12次 癥狀改善明顯 且比持續(xù)靜脈泵人使用方便 目前已經(jīng)被推薦治療心功能 級(jí)的重度肺動(dòng)脈高壓患者 Treprostinil該藥也是前列環(huán)素的類(lèi)似物 半衰期為45分鐘 目前被證實(shí)治療肺動(dòng)脈高壓有效 給藥方式是皮下埋置與給胰島素同樣的微量泵 最大的副作用就是注射部位局部疼痛 目前被推薦治療心功能 級(jí)的中度肺動(dòng)脈高壓患者 貝前列環(huán)素目前惟一可口服的前列環(huán)素類(lèi)似物 已經(jīng)被日本和韓國(guó)政府批準(zhǔn)使用 目前被推薦治療心功能 級(jí)早期的輕到中度肺動(dòng)脈高壓患者 靜脈持續(xù)泵人前列環(huán)素是美國(guó)政府最早批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床 使用需皮下埋置中心靜脈導(dǎo)管 外接便攜式微量電子注射泵 將配好的藥物利用注射泵以勻速泵人 起始劑量為2 4 g kg min 然后逐漸加量 遞增速度為1 2 g kg min 直到患者臨床癥狀明顯改善或出現(xiàn)副作用 大多數(shù)專(zhuān)家推薦對(duì)心功能 級(jí)的重度肺動(dòng)脈高壓患者的一線治療 目前已知的副作用有 面色潮紅 頭痛 惡心 下頜痛 下肢痛及腹瀉等 另外伴隨治療而來(lái)的重要問(wèn)題還有中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的感染 血栓形成 電子泵故障和導(dǎo)管移位都會(huì)使藥物突然供給中斷引起肺動(dòng)脈高壓反跳危象而危及生命 內(nèi)皮素受體拮抗劑目前該類(lèi)藥物已經(jīng)有伯森坦 Bosentan 被美國(guó)政府批準(zhǔn)卜市 用于治療有癥狀的肺動(dòng)脈高壓 其機(jī)制為阻斷內(nèi)皮素所介導(dǎo)的血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈重構(gòu) 前瞻性的多中心研究已經(jīng)證實(shí)該藥治療肺動(dòng)脈高壓的有效性 目前被推薦用于治療中度的肺動(dòng)脈高壓患者 服用方法是每天2次 每次62 5 125mg 磷酸二酯酶抑制劑西地那非原本是用來(lái)治療勃起功能障礙的藥物 但現(xiàn)已有幾個(gè)小型研究證實(shí)該藥治療PPH有效 具體機(jī)制可能是通過(guò)抑制磷酸二酯酶的幾個(gè)同工酶而增加細(xì)胞內(nèi)cAMP cGMP濃度 從而發(fā)揮擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用 因?yàn)閏AMP cGMP分別介導(dǎo)前列環(huán)素和NO的血管擴(kuò)張作用 NO和L 精氨酸吸人NO短期治療肺動(dòng)脈高壓有效 但因缺乏持續(xù)吸人和監(jiān)測(cè)裝置而限制了該方法的臨床應(yīng)用 因?yàn)镹O是L 精氨酸在NO合酶的作用下生成 所以補(bǔ)充L 精氨酸可能也會(huì)起到擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用 目前一項(xiàng)小型研究提示補(bǔ)充L 精氨酸治療PPH確實(shí)有效 更大的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中 腺苷短期使用可明顯降低肺動(dòng)脈壓 長(zhǎng)期應(yīng)用效果不明確 目前主要在右心導(dǎo)管急性藥物試驗(yàn)中使用 也可用于短期治療急性肺動(dòng)脈高壓 3 外科治療房間隔造口術(shù)適用于前列腺素治療無(wú)效的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓尤其是反復(fù)暈厥者 嚴(yán)重右心衰竭或伴左心功能不全者不應(yīng)做此手術(shù) 器官移植是治療晚期肺動(dòng)脈高壓的有效手段 至今為止 全世界大約有1500例患者接受了單側(cè)肺移植 全肺移植以及心肺聯(lián)合移植 1年