精品課件：上消化道大出血

上消化道大量出血 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 系提Treitz韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸或胰膽等病變引起的出血 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍 上下消化道界限 嘔血與黑便凡黑便一定是上消化道出血 凡上消化道出血一定排黑便 凡嘔血一定是上消化道出血 病史上消化道出血上腹痛 脹滿 肝膽疾病 嘔血 黑便下消化道出血中下腹痛 腹脹 腹塊 排便異常 便血 大量出血一般指在短期內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20 其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和 或 黑糞 常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭 病因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道大量出血 臨床上最常見的病因是消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜損害和胃癌 食管卉門粘膜撒裂綜合征引起的出血不少見 血管異常引起的出血雖少見 但診斷有時比較困難 值得注意 上消化道出血發(fā)病率 英國 急性上消化道出血是消化醫(yī)師處理的最常見的急癥發(fā)病率 50 150 10萬人群發(fā)病年齡高峰 30 90歲男性 女性 2 1死亡率 4 7 PalmarKR GuidelineGut2002 RollhauserDE 1997 上消化道出血發(fā)病率 美國 每年為100 10萬人群每年150 000人住院治療死亡率為 6 7 消化性潰瘍占50 60 死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率并未減少 YacyshynB Retal DigDis2000 急性上消化道出血病因 80 的病人明確病因 PalmarKR GuidelineGut2002 1150例上消化道出血病因分析 中國 中原地區(qū) 高煒等 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2003 2247例上消化道出血病因分析 中國 西北地區(qū) 張岫蘭等 甘肅科學(xué)學(xué)報 2001 緊急內(nèi)鏡檢查 出血原因概率 急性上消化道出血 AcuteUpperGastrointestinalBleeding 病因分類 80 的病人可找到出血的病因 按其病因可分為 急性靜脈曲張性上消化道出血 AcutevaricealUpperGastrointestinalBleeding AVUGB 急性非靜脈曲張性上消化道出血 AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding ANVUGB 一 上胃腸道疾病 一 食管疾病食管炎 反流性食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管消化性潰瘍 食管損傷 物理損傷 食管卉門粘膜撒裂綜合征又稱Mallory Weiss綜合征 器械檢查 異物或放射性損傷 化學(xué)損傷 強(qiáng)酸 強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑引起的損傷 二 胃十二指腸疾病消化性潰瘍 Zollinger Ellison綜合征 急性胃粘膜損害 胃癌 胃血管異常 血管瘤 動靜脈畸形 胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等 其他腫瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 息肉 淋巴瘤 神經(jīng)纖維瘤 壺腹周圍癌 胃粘膜脫垂 急性胃擴(kuò)張 胃扭轉(zhuǎn) 膈裂孔疝 十二指腸憩室炎 急性糜爛性十二指腸炎 胃手術(shù)手病變 吻合口潰瘍 吻合口或殘胃粘膜糜爛 殘胃癌 其他病變 如重度鉤蟲病 胃血吸蟲病 胃或十二指腸Crohn病 胃或十二指腸結(jié)核 嗜酸性胃腸炎 胃或十二指腸異位胰腺組織等 三 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 一 膽道出血膽管或膽囊結(jié)石 膽道蛔蟲病 膽囊或膽管癌 術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死 肝癌 肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道 二 胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌 急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破 三 動脈瘤破入食道 胃或十二指腸主動脈瘤 肝或脾動脈破裂 四 縱膈腫瘤或膿腫破入食管 二 門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 四 全身性疾病 一 血管性疾病過敏性紫癜 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張 Rendu Qsler Weber病 彈性假黃瘤 Gronblad Strandberg綜合征 動脈粥樣硬化等 二 血液病血友病 血小板減少性紫癜 白血病 彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙 三 尿毒癥 四 結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狠瘡或其他血管炎 五 急性感染流生性出血熱 鉤端螺旋體病等 六 應(yīng)激潰瘍各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的應(yīng)激性潰由藥物 乙醇 應(yīng)激引起的急性糜爛出血性胃炎統(tǒng)稱為急性胃粘膜損害 常見的上消化道出血病因 胃癌 常見的上消化道出血病因 急性胃粘膜病變 常見的上消化道出血病因 消化性潰瘍 常見的上消化道出血病因 食管 胃底靜脈曲張 少見的上消化道出血病因 十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血 肝動脈膽管瘺患者李來英因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù) 術(shù)中肝動脈造影見肝管及膽囊顯影 少見的上消化道出血病因 十二指腸降部平滑肌肉瘤 潰爛伴出血 少見的上消化道出血病因 胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血 少見的上消化道出血病因 食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血 少見的上消化道出血病因 胃竇部異位胰腺并間斷出血 少見的上消化道出血病因 食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血 少見的上消化道出血病因 十二指腸降始部異位胰腺 少見的上消化道出血病因 十二指腸水平段低分化腺癌并出血 少見的上消化道出血病因 胃底平滑肌瘤潰爛出血 臨床表現(xiàn) 上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變性質(zhì) 部位 出血量與速度 一 嘔血 黑糞出血部位在幽門以上者常伴 伴有有嘔血 若出血量較少 速度慢亦可無嘔血 幽門以下出血如出血量大 速度快 可因血反流入胃內(nèi)引起惡心 嘔吐而表現(xiàn)為嘔血 嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣 是血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致 如出血量大 未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出 則為鮮紅或有血塊 黑糞呈柏油樣 系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致 二 失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量出血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)為頭昏 心悸 乏力 突然起立可產(chǎn)生暈劂 口渴 肢體冷感 心率加快 血壓偏低等 嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清 面色蒼白 四肢濕冷 口唇發(fā)紺 呼吸急促等 血壓下降 收縮壓120次 分鐘 若處理不當(dāng) 可導(dǎo)致死亡 警惕并發(fā)急性腎衰竭 三 血象變化失血后貧血 在出血的早期 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容可無變化 因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù) 出血后 組織液滲入血管內(nèi) 使血液稀釋 一般需經(jīng)3 4小時以上才出現(xiàn)貧血 為正細(xì)胞型正色素貧血 上消化道大量出血2 5小時 白細(xì)胞計數(shù)升達(dá)10 20 109 L 血止后2 3天才恢復(fù)正常 但在肝硬化患者 如同時有脾功能亢進(jìn) 則白細(xì)胞計數(shù)可不增高 四 發(fā)熱上消化道大量出血后 多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱 但一般不超過38 5 持續(xù)3 5天降至正常 引起發(fā)熱原因尚不清楚 可能與循環(huán)血容量減少 周圍循環(huán)衰竭 導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙 再加以貧血的影響等因素有關(guān) 五 氮質(zhì)血癥在上消道大量出血后 血中尿素氮濃度增高 稱為腸性氮質(zhì)血癥 主要是由于大量血液進(jìn)入腸道 其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起 對血尿素氮持續(xù)升高超過3 4天者 若出血前腎功能正常且血容量已基本糾正 可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血 診斷 一 上消化道大量出血診斷的確立根據(jù)嘔蟲 黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù) 可作出上消化道出血的診斷 下面幾點在臨床上值得注意 一 上消化道大量出血的早期識別嘔血和黑糞是消化道出血的特征性表現(xiàn)少部分患者因出血速度快 可在嘔血及黑糞前即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的征象 二 排除消化道以外的出血因素1 咯血與嘔血的鑒別 2 排除口 鼻 咽喉部出血3 排除進(jìn)食引起的黑糞如動物血 碳粉 含鐵劑或含鉍劑的藥物等 二 出血量的估計成人每日消化道出血 5 10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性 每日出血量50 100ml可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250 300ml可引起嘔血 出血量超過400 500ml 可出現(xiàn)全身癥狀 如頭昏 心悸 乏力等 短期內(nèi)出血超過1000ml 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 三 出血是否停止的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血 反復(fù)嘔血 或黑糞次數(shù)增多 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未郵明顯改善 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù)繼續(xù)下降 在補液與尿量足夠的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次增高 一般來說 一次出血后48小時以上未再出血 再出血的可能性小 四 出血的病因診斷病史 癥狀與體征 一 臨床與實驗室檢查提供的線索慢性 周期性 節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍 有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物 酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者 可能為急性胃粘膜損害 門靜脈高壓引起出血有肝病的病史和臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 食管胃底靜脈曲張破裂出血 門靜脈高壓性胃病中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛 伴有厭食 消瘦者 應(yīng)警惕胃癌的可能性 二 胃鏡檢查1 判斷出血病變的部位 病因及出血情況 必要時取活檢進(jìn)一步明確診斷 2 多主張檢查在出血后24 48小時仙進(jìn)行 稱急診胃鏡檢查 一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性 急性胃粘膜損害血管異常存在2個或多個病變者可確定其出血所在根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性 內(nèi)鏡止血治療 三 X線鋇餐檢查目前多主張檢查以在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜 X線鋇餐檢查一般多為胃鏡檢查所代替 故主要適用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者 但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明 疑病變在十二指腸降段以下小腸段 則有特殊診斷價值 四 其他檢查選擇性動脈造影 放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描 吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血 由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變 故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷 但在某些特殊情況 如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài) 以至胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶 而患者又有手術(shù)禁忌 此時行選擇性腸系膜動脈造影可能出現(xiàn)出血部位 并同時進(jìn)行介入治療 肝動脈膽管瘺患者李來英因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù) 術(shù)中肝動脈造影見肝管及膽囊顯影 99mTc腹部掃描 大出血病灶定位 v 治療 抗休克 迅速補充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位 一 一般急救措施患者應(yīng)臥位休息 保持呼吸道通暢 避免嘔血時血液吸入引起窒息 必要時吸氧 活動性出血期間禁食 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征 如心率 血壓 呼吸 尿量及神志變化 觀察嘔血與黑糞情況 定期復(fù)查血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù) 血細(xì)胞比容與血尿素氮 必要時行中心靜脈壓測定 對老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 二 積極補充血容量立即配血 盡快建立有效的靜脈輸液通道 盡快補充血容量 在配血過程中 可先輸平衡液或葡萄糖鹽水 開始時輸液宜快 遇血源缺乏 可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血 下列情況為急輸血指征 患者改變體位出現(xiàn)暈劂 血壓下降和心率加快 收縮壓低于90mmHg 或較基礎(chǔ)壓下降25 血紅蛋白低于7g L或血細(xì)胞比容低于25 三 止血措施 一 食管胃底靜脈曲張破裂本病往往出血量大 再出血率高 死亡率高 在止血措施上有其特殊性 1 藥物止血血管加壓素 vasopressin 為常用藥物 作用機(jī)制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用 減少門靜脈血流量 降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力 從而控制食管胃底靜脈曲張出血 目前國內(nèi)所用垂體后葉素含量等量加壓素與縮宮素 血管加壓素的推薦療法是0 2U min靜脈持續(xù)滴注 視治療反應(yīng) 可逐漸增加劑量至0 4U min 大量臨床研究證明 只有達(dá)到上述較大劑量 該藥才能發(fā)揮止血效果 垂體后葉素不良反應(yīng)大 常見的有腹痛 血壓升高 心律失常 心絞痛 嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死 目前主張同時使用硝酸甘油 以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng) 同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓作用 用法為硝酸甘油靜脈滴注 根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量 也可舌下含服硝酸甘油0 6mg 每30分鐘1次 有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素 生長抑素 somatostatin 作用機(jī)制尚未完全闡明 研究證明可明顯減少內(nèi)臟血流量 該類藥物止血效果肯定 因不伴全身血流動力學(xué)改變 故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng) 但價格昂貴 目前用于臨床有14肽天然生長抑素 用法為首劑250 g靜脈緩注 繼以250 h持續(xù)靜脈滴注 本品半衰期極短 應(yīng)注意滴注過程中不能中斷 若中斷超過5分鐘 應(yīng)重新注射首劑 8肽的生長抑素同類物奧曲肽 octretide 半衰期較長 常用量為首劑100 g靜脈緩注 繼以25 50 g h持續(xù)靜脈滴注 2 氣囊壓迫止血三腔二囊管 壓迫胃底和食管曲張靜脈 用氣囊壓迫過久會導(dǎo)致粘膜糜爛 故持續(xù)壓迫時間最長不應(yīng)超過24小時 放氣解除壓迫一段時間后 必要時可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引 氣囊壓迫止血效果肯定 但缺點是患者痛苦大 并發(fā)癥多 如吸入性肺炎 窒息 食管炎 食管粘膜壞死 心律失常等 由于不能長期壓迫 停用后早期再出血率高 三腔二囊管壓迫止血 為暫時性止血措施 可為大出血患者贏得下一步治療的寶貴時間 成功率在45 90 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈 或用皮圈套扎曲張靜脈 或兩種方法同時使用 不但能達(dá)到止血目的 而且可有效防止早期再出血 是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段 一般經(jīng)藥物治療 必要時加氣囊壓迫 大出血基本控制 患者基本情況穩(wěn)定 在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時進(jìn)行治療 并發(fā)癥主要有局部潰瘍 出血 穿孔 瘢痕狹窄等 注意操作及術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少 注射方法 內(nèi)鏡下栓塞療法 靜脈內(nèi)注射 靜脈周圍和靜脈內(nèi)聯(lián)合注射 硬化劑注射加氣囊壓迫 內(nèi)鏡附加外套管注射等 術(shù)后處理 禁食8h 以后進(jìn)流食 適量用抗生素 酌情用降門脈壓藥物 嚴(yán)密觀察病情 并發(fā)癥 出血 潰瘍 穿孔 狹窄 術(shù)后疼痛 吞咽困難 低熱等 食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療 治療前治療中 食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張 食管靜脈曲張食管靜脈曲張曲張靜脈套扎后 食管靜脈曲張胃底靜脈曲張曲張靜脈套扎后 食管靜脈曲張胃底靜脈曲張曲張靜脈套扎后 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多 死亡率高 因此應(yīng)盡量避免 但在大量出血上述方法治療無效時惟有進(jìn)行外科手術(shù) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)治療 該法尤適用于準(zhǔn)備作肝移植的患者 門靜脈與側(cè)枝循環(huán) 右 脾腎靜脈吻合術(shù) 左 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPSS 門脈高壓癥合并急性消化道靜脈曲張破裂出血是TIPS手術(shù)的主要適應(yīng)證 TIPS技術(shù)原理 通過經(jīng)皮穿刺右側(cè)頸靜脈 在肝實質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道 并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢 用以降低門靜脈壓力 控制和預(yù)防門靜脈高壓所致的一系列并發(fā)癥 門脈高壓血流動力學(xué) TIPS術(shù)后靜脈曲張消失 脾動脈栓塞術(shù) 適應(yīng)癥 各種原因引起的門靜脈高壓伴脾腫大脾功能亢進(jìn) 具有外科手術(shù)切除指征者 門靜脈高壓所致食管靜脈曲張破裂出血 脾靜脈血栓栓塞所致的食管靜脈曲張破裂出血某些血液系統(tǒng)疾病 如地中海貧血 原發(fā)性血小板減少性紫癜等伴有脾腫大脾功能亢進(jìn)者 表1PSE治療前 后外周血細(xì)胞的變化 WBCPLTRBC 109 L 1 109 L 1 1012 L 1 治療前2 427 0 48628 863 9 5723 312 0 613治療后1Wk6 804 2 176a98 854 40 273a3 456 0 432d1Mo4 831 0 478b134 429 24 920b3 629 0 352caP0 05 vsPSE前 表2PSE治療前 后門脈主干內(nèi)經(jīng) 脾靜脈內(nèi)徑 cm 的變化 門脈主干內(nèi)徑肝側(cè)脾靜脈內(nèi)徑脾側(cè)脾靜脈內(nèi)徑治療前1 524 0 1421 312 0 2111 120 0 198治療后1 362 0 1211 014 0 1300 812 0 143P值p 0 01p 0 01p 0 01 表3PSE治療前 后脾臟最大長徑 厚度的變化 脾臟最大長徑脾臟厚度 cm 治療前18 420 3 8077 285 1 189治療后14 315 2 5874 962 0 746P值p 0 01p 0 01 其他病因所致上消化道大量出血 非曲張靜脈上消化道出血 的止血措施 以消化性潰瘍所致出血最為常見 止血措施主要有 1 抑制胃酸分泌藥血小板聚集及血漿凝血功能誘導(dǎo)的止血作用需在pH 6 0時才能有效發(fā)揮 相反 新形成的凝血塊在pH 5 0的胃液咐迅速消化 臨床上 對消化性潰瘍和急性胃粘膜損害所引起的出血 常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 后者在保持胃內(nèi)持續(xù)高pH優(yōu)于前者 急性出血期靜脈途徑給藥 如西米替丁每次200 400mg 每小時1次 雷尼替丁每次150mg 每6小時1次 法莫替丁每次20mg 每12小時1次 奧美拉唑每次40mg 每12小時1次 可靜脈推注或滴注 抑制胃酸分泌 保持胃內(nèi)pH 6是止血關(guān)鍵 胃內(nèi)pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時需要抑酸快速 作用持久 高效的制酸劑 對制酸劑的要求 快速升高pH 6 0 并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多項多中心研究證實 靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率 PalmarKR GuidelineGut2002 胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響 理論基礎(chǔ)止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H 胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H 血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 胃內(nèi)pH對止血過程的影響 酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應(yīng)正常pH6 8以下止血反應(yīng)異常pH6 0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5 4以下血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 不同pH對人胃蛋白酶活性的影響 pH1 4之間有兩個最適pH 可溶解纖維蛋白血栓pH 4時活性明顯降低pH 6時活性完全喪失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH 沙衛(wèi)紅等 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志 1998 不同pH對血小板聚集率的影響 抑制胃酸治療上消化道出血 持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上 部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活 穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效 血凝