澳門地區(qū)老年患者冠狀動脈介入治療術(shù)的臨床評價(jià).doc

澳門地區(qū)老年患者冠狀動脈介入治療術(shù)的臨床評價(jià)ClinicalAnalysisofPercutaneousCoronaryInterventioninElderlyPatientswithCoronaryArteryDiseaseinMacau吳寶群鄧錫偉李兆文金椿WUBaoqun,DENGXiwei,LEISioman,JINChun澳門鏡湖醫(yī)院心內(nèi)科Departmentofcardiology,KiangWuHospitalMacau中圖分類號：R541文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：18180086（2008）01摘要:目的評估澳門地區(qū)75歲以上冠心病患者接受冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)的安全性和臨床療效。方法對醫(yī)院自2004年1月至2007年6月共181例年齡75歲的冠心病患者臨床特點(diǎn)、冠脈病變特點(diǎn)、PCI成功率、手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，并與223例0.05)。病變的成功率為93.6%，48例急性心肌梗塞治療犯罪血管開通率100%，慢性閉塞病變(CTO)22處，成功率77.3%，170例患者行冠脈支架植入術(shù)(93.9%)，術(shù)前靶血管平均狹窄(87.610.4)%，術(shù)后平均殘余狹窄(5.76.5)%。嚴(yán)重并發(fā)癥5例(2.76%)，死亡率2.76%，小于75歲病例嚴(yán)重并發(fā)癥6例(2.69%)，死亡率為2.69%，兩組比較無顯著性差異(P0.05)。結(jié)論高齡因素對冠心病患者選擇性冠狀動脈介入治療術(shù)成功率和安全性無顯著影響。關(guān)鍵詞：冠心病；冠狀動脈介入治療術(shù)；老年Abstract：ObjectiveToassessthetechnicalsuccessandsafetyofpercutaneouscoronaryinterventioninpatientsover75yearsoldinMacau.MethodsBetweenJanuary2004andJune2007,atotalretrospectivestudyof181patientsaged75yearsorolderwhowereundergonepercutaneouscoronaryinterventioncomparedwithpatientslessthan75yearsoldinclinicalcharacteristics,characteristicsofcoronaryarteries,successfulrate,complications.68ofwhomwithtriplevesselcoronarydisease(37.5%).274of311targetlesionswerecomplexlesions(88.1%).ResultsProceduralsuccessrate(95.6%vs96.8%)werenosignificantdifferentbetweenthetwogroups(P0.05),primarylesionsuccessratewas93.6%,48infarct-relatedartriesinpatientswithAMIweresuccessfullyrevascularized(100%).ProceduralsuccessrateinCTOwas77.3%.170patientsundergonecoronarystenting(93.9%).Thestenosisrateoftargetlesionswasreducedfrom87.610.4%to5.76.5%.Themaincomplicationrate(2.76%vs2.69%)andmortalityrate(2.76%vs2.69%)werenosignificantdiffetentbetweenthetwogroups(P0.05).ConclusionAgemayproducenon-significantinfluenceonproceduralsuccessrateandsafetyinpercutaneouscoronaryinterventionKeywords：Coronaryheartdisease；Percutaneouscoronaryintervention；Elderly隨著澳門地區(qū)老齡化問題日益顯著，冠心病成為威脅老年人健康的主要疾病，也是導(dǎo)致澳門地區(qū)老年人死亡的第二號殺手。隨著冠心病藥物治療及冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的設(shè)備及器材改善、介入醫(yī)生技術(shù)改進(jìn)及操作經(jīng)驗(yàn)積累，冠心病的介入治療的安全性和成功率在不斷提高?，F(xiàn)將醫(yī)院自2004年1月至2007年6月所進(jìn)行冠狀動脈介入治療術(shù)的75歲以上冠心病患者的情況進(jìn)行匯總，對其臨床特點(diǎn)、冠脈病變類型、PCI成功率、手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，以評價(jià)高齡冠心病患者接受冠狀動脈介入治療術(shù)的安全性及成功率。1對象和方法1.1對象2004年1月至2007年6月，在澳門鏡湖醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈介入治療術(shù)的患者高齡組181例，其中男85例，女96例，年齡7594歲(年齡75歲)，平均年齡80.46.8歲，其中穩(wěn)定型心絞痛36例，不穩(wěn)定型心絞痛104例，急性心肌梗死41例(其中ST段抬高性心肌梗塞36例，非ST段抬高性心肌梗塞11例)，陳舊性心肌梗塞13例，心功能不全66例。合并高血壓病98例，糖尿病32例，高脂血癥67例，腎功能不全24例，腦血管病13例。非高齡組患者223例，其中男145例，女78例，年齡4074歲(年齡75歲)，平均年齡66.57.4歲。1.2血管造影應(yīng)用GEINNOVA2000的全數(shù)字平板式造影機(jī)，對181例75歲以上及223例75歲以下的冠心病患者進(jìn)行CAG術(shù)。高齡組單支血管病變37例(20.4%)，兩支血管病變76例(42.0%)，三支血管病變68例(37.8%)，共對311處靶病變進(jìn)行了介入治療。其中A型病變37處(11.9%)，B型病變111處(35.7%)，C型病變163處(52.4%)，其中CTO22處，右冠狀動脈77處，前降支156處，回旋支78處，血栓病變34處。(兩組患者冠脈病變比較見表2)1.3介入治療根據(jù)術(shù)中冠狀動脈病變情況，對狹窄70%和/或伴不穩(wěn)定斑塊或伴血栓形成的靶病變，選擇性進(jìn)行PCI(PTCAstenting)術(shù)。其中13例經(jīng)橈動脈路徑，168例經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行PTCA、支架置入術(shù)、切割球囊擴(kuò)張術(shù)、旋磨等各種介入治療術(shù)。21例術(shù)中進(jìn)行IVUS檢查，輔助檢測血管狹窄程度及粥樣斑塊不穩(wěn)定性。48例AMI患者中46例采取急診介入治療，其中3例合并心源性休克，在人工機(jī)械通氣及IABP等輔助下進(jìn)行，2例發(fā)病超過24小時(shí)患者，1周后行PCI術(shù)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：血管靶病變處狹窄0.05)。高齡組靶病變311處，成功291處，病變成功率93.6%，血管開通177例，48例急性心肌梗塞介入治療梗塞血管開通率100%。慢性閉塞病變22處，成功17處，成功率77.3%，在181例病例中，170例患者行冠狀動脈支架植入術(shù)(占93.9%)，38例行直接冠狀動脈支架植入術(shù)(占22.4%)，植入支架304個(gè)，人均1.79個(gè)，術(shù)中應(yīng)用藥物涂層支架(DES)為235個(gè)(占77.3%)，裸支架(BMS)為69例(占22.7%)，術(shù)中應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張術(shù)19例(占11.2%)，冠狀動脈旋磨術(shù)1例(0.55%)，術(shù)中輔助IABP15例，行臨時(shí)心臟起搏器15例。術(shù)前靶血管平均狹窄(87.610.4)%，術(shù)后平均殘余狹窄(5.76.5)%。嚴(yán)重并發(fā)癥5例(2.76%)，PCI術(shù)后住院期間死亡5例(死亡率2.76%)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥14例(7.73%)。非高齡組血管開通219例，植入支架312個(gè)，嚴(yán)重并發(fā)癥6例(2.69%)，PCI術(shù)后住院期間死亡6例(死亡率2.69%)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥7例(3.14%)。高齡組手術(shù)失敗原因：311處病變中，15處是CTO或Subtotal閉塞病變，導(dǎo)絲無法通過病變或進(jìn)入夾層；5處病變導(dǎo)絲雖然通過導(dǎo)絲，但由于血管鈣化嚴(yán)重而無法通過球囊。高齡組中嚴(yán)重并發(fā)癥5例：住院期死亡5例，總死亡率2.76%。4例為AMI伴心源性休克患者，1例不穩(wěn)定型心絞痛患者，為LM+3支血管病變，術(shù)后出現(xiàn)MODF而死亡非高齡組死亡6例，總死亡率2.69%，兩組死亡率比較無顯著性差異。高齡組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥14例：內(nèi)膜撕裂或夾層形成1例。術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心律失常2例，見于急性右室心肌梗塞血流復(fù)通后，考慮為缺血再灌注損傷，其中心室纖顫1例，經(jīng)電復(fù)律后恢復(fù)；心跳驟停1例，經(jīng)藥物治療及使用臨時(shí)心臟起搏器后恢復(fù)。1例患者股動脈穿刺部位出現(xiàn)假性動脈瘤，后予外科血管整形手術(shù)。3例患者PCI術(shù)后心衰加重，經(jīng)抗心衰治療及人工機(jī)械通氣等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全5例，4例經(jīng)短期血液透析治療后可好轉(zhuǎn)，1例需長期透析治療。無復(fù)流現(xiàn)象1例，予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油、抗凝治療及IABP輔助治療后癥狀好轉(zhuǎn)；術(shù)中出現(xiàn)急性血管閉塞1例，經(jīng)支架植入術(shù)后血管再通。(兩組患者行PCI手術(shù)併發(fā)癥比較見表三)表1兩組患者臨床資料比較(例)組別例數(shù)性別吸煙高血壓糖尿病高脂血癥EF40%RF疾病類型男女UAPAPAMIOMI75歲組22314578821084178431657134581675歲組18185966898326766*24*361044113注:EF:左心室射血分?jǐn)?shù)UAP:穩(wěn)定型心絞痛，UP:不穩(wěn)定型心絞痛，AMI:急性心肌梗死，OMI:陳舊性心肌梗塞與75歲組比較*p0.05表2兩組患者冠狀動脈病變比較組別病變血管病變血管支數(shù)靶病變靶病變類型(處)(支)單支2支3支(處)ABCCTO75歲組391658254323491341401875歲組39337766831137111163*22注:卡方檢驗(yàn)，與75歲組比較*p0.05表3兩組患者行PCI手術(shù)成功率與并發(fā)癥、死亡率比較組別例數(shù)再通血管(例)置入支架數(shù)手術(shù)成功手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥住院期間死亡(例)(例)(例)(例)75歲組223219(98.2)312216(96.8)6(2.69)7(3.14)6(2.69)75歲組181177(97.8)304173(95.6)5(2.76)14(7.73)*5(2.76)注:括號內(nèi)為百分比，卡方檢驗(yàn)，其中死亡率比較采用校正x2值，與75歲組比較*p0.05)；而高齡組的術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥、住院期死亡率分別為2.76%，2.76%，與非高齡組相應(yīng)的2.69%，2.69%比較無顯著性差異，并與國外報(bào)道相似3。將年齡75歲列為PCI治療成敗的預(yù)測因素之一。高齡冠心病患者有著自身病理生理特點(diǎn)，各器官功能都有不同程度減退，常合并其他慢性疾病，如腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、外周血管粥樣硬化及腎功能不全等，故高齡冠心病患者進(jìn)行CABG術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高4。與CAGB術(shù)相比，冠脈介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成功率高，死亡率較低。本組病例中病變的成功率為93.6%，死亡率2.76%。冠脈內(nèi)支架術(shù)可明顯降低PCI術(shù)后再狹窄率。本組病人中高齡冠心病患者存在較多的心血管危險(xiǎn)因素，合并高血壓病98例(54%)，糖尿病32例(17.7%)，高脂血癥67例(37%)，腎功能不全24例(13.3%)，腦血管病13例(7%)。文獻(xiàn)報(bào)道，高齡冠心病患者的冠狀動脈造影結(jié)果中多支、多處血管病變、復(fù)雜病變、左主干病變、血管完全閉塞、嚴(yán)重鈣化、冠脈血栓等明顯增多，是高齡冠心病患者冠狀動脈的顯著特征。由于高齡患者血管彌漫性病變較多，鈣化嚴(yán)重，血管脆性大，在球囊擴(kuò)張時(shí)容易出現(xiàn)內(nèi)膜的嚴(yán)重撕裂或夾層形成，導(dǎo)致急性血栓形成及急性血管閉塞5。在調(diào)查病例中，兩支血管病變76例(42.0%)，三支血管病變68例(37.8%)，復(fù)雜病變274處(占88.1%)。研究認(rèn)為高齡冠心病患者冠狀動脈介入治療雖然可取得與非高齡患者同樣高的成功率，但并發(fā)癥和死亡率則明顯高于后者6。該組病例中高齡患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為7.73%，與非高齡組相應(yīng)的3.14%比較有顯著性差異，考慮與高齡冠心病患者合并心功能不全及腎功能不全比例較多有關(guān)，本組病例中合并心功能不全66例(占36.5%)，而心功能不全是PCI一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故對高齡患者PCI治療須注意圍手術(shù)期治療，擇期手術(shù)術(shù)前積極控制心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、高血壓、高血糖。術(shù)中注意器材選擇，對完全閉塞病變可采取分級遞增球囊擴(kuò)張，對彎曲及不規(guī)則病變，宜選用較小球囊和低壓擴(kuò)張以減少內(nèi)膜撕裂，對分叉病變可采用雙導(dǎo)絲或雙球囊技術(shù)，緊急手術(shù)的心衰患者，可在人工機(jī)械通氣及IABP等輔助下進(jìn)行。高齡患者常合并腎功能損害，對多支或復(fù)雜血管病變進(jìn)行介入治療時(shí)，應(yīng)盡量控制造影劑用量，減少造影劑腎病發(fā)生。術(shù)前后可予適當(dāng)?shù)乃委?，有?bào)道認(rèn)為，合并腎功能不全患者術(shù)前、后應(yīng)用乙酰半胱氨酸(Fluimucil)可改善腎功能損害，必要時(shí)可短期應(yīng)用血液透析治療。38例行直接冠狀動脈支架植入術(shù)(占22.4%)，既可盡快開通犯罪血管，縮短心肌缺血時(shí)間，也可減少造影劑用量。48例AMI患者中有46例采取急診冠脈介入治療，2例發(fā)病超過24小時(shí)患者，1周后行PCI術(shù)，梗塞血管開通率100%，死亡3例，死亡率6.2%。說明急診介入治療AMI是快速且有效的，合并心源性休克是導(dǎo)致病例死亡原因。研究表明與溶栓治療比較，急診介入治療既可盡快開通犯罪血管，縮短心肌缺血時(shí)間，也可減少出血等并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減低近期和遠(yuǎn)期死亡率。7資料結(jié)果表明，高齡因素對冠狀動脈介入治療的成功率和安全性無顯著影響，只要嚴(yán)格掌握PCI適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，75歲以上冠心病患者進(jìn)行PCI治療有較高的成功率和安全性。參考文獻(xiàn)：1ThrompsonRC,HolmesDRJr,GrillDG,etal.Changingoutcomeofangioplastyintheelderly.JAmCollCardiol,1996,27:814.2ReynenK,KunkelB,BachmannB,etal.PTCAinelderlypatients:acuteresultandlong-termfollowup.EurHeartJ,1993,14:16611668.2GaxiolaE,VlietstraRE,BrowneKF,etal.Istheoutcomeofcoronarystentingworseinelderlypatients?JCardial,1998,11:3740.3ZacekP,Dominik