德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)簡(jiǎn)介.doc

德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)簡(jiǎn)介戴衛(wèi)東中華護(hù)理雜志2007年第1期【摘要】德國(guó)是世界上社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，1994年德國(guó)頒布了護(hù)理保險(xiǎn)法，1995年1月1日護(hù)理保險(xiǎn)法正式實(shí)施生效，成為德國(guó)“第五大支柱”險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)法的頒布，使得德國(guó)的護(hù)理字業(yè)發(fā)生了很大變化，主要表現(xiàn)在增加了護(hù)士就業(yè)人、護(hù)理事業(yè)漸臻完善等方面。值得借鑒和深思之處:對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的設(shè)計(jì)、護(hù)理教育必須改革、我國(guó)適宜居家養(yǎng)老數(shù)等?！咀髡摺看餍l(wèi)東中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院講師【刊載】中華護(hù)理雜志2007年1月德國(guó)是世界上社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，也是第一個(gè)以社會(huì)立法形式實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家。1994年德國(guó)又頒布了護(hù)理保險(xiǎn)法，1995年1月1日護(hù)理保險(xiǎn)法正式實(shí)施生效，成為繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)四大險(xiǎn)種之后的“第五大支柱”險(xiǎn)種。這是德國(guó)社會(huì)保障發(fā)展史上一個(gè)重要的里程碑，也對(duì)后來日本等國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生起了重要影響。1護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的背景自20世紀(jì)70年代末始，德國(guó)人口老齡化程度越來越嚴(yán)重。到80年代后期，大約有37萬的老年人中有70%的老人生活相當(dāng)困難，無法支付醫(yī)院或護(hù)理院日益增加的高昂費(fèi)用。進(jìn)人90年代，失業(yè)的人群越來越龐大，其中，老年失業(yè)隊(duì)伍龐大，而且平均失業(yè)持續(xù)期也從1990年的24周上升為1999年的29.6周。按照1995年的情況來看，65歲以上老年人口中的15%以上、65-80歲之間的老年人中有5%，80歲以上的老年人中有20%的人有護(hù)理需求。因此，德國(guó)社會(huì)化的護(hù)理保險(xiǎn)制度建立勢(shì)在必行。2護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容德國(guó)法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)是逐步實(shí)施的，即1995年1月1日保險(xiǎn)稅款開始交納；同年4月1日起，開始提供與家庭醫(yī)療有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)，這是第一階段；從同年6月1日起，開始提供與規(guī)定醫(yī)療有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)，此為第二階段。2.1保險(xiǎn)稅稅率的確定保險(xiǎn)稅按照投保人的收人計(jì)算，稅率為100，從1996年7月1日起稅率固定為1.7%，醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)稅課征上限仍然適用，1996年在原聯(lián)邦州（西德）為每月6000馬克（1995年德國(guó)馬克與美元的匯率大致是1.35馬克/美元），在新聯(lián)邦州（原東德）為每月5000馬克；1999年西和東部分別為每月6375馬克、5400馬克。保險(xiǎn)稅一半由投保人支付，一半由雇主支付。2.2護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象國(guó)家官員、法官和職業(yè)軍人由國(guó)家負(fù)責(zé)，他們患病和需要護(hù)理時(shí)有專門人員負(fù)責(zé)并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。除此之外的所有公民則納人法定護(hù)理保險(xiǎn)體系，對(duì)于工作時(shí)間最長(zhǎng)不超過兩個(gè)月的人，或者每星期工作不足15小時(shí)，并且在原聯(lián)邦州月工作僅為15小時(shí)，并且在原聯(lián)邦州月收入在610馬克以下或在新聯(lián)邦州月收人520馬克以下的人，不需交納保險(xiǎn)費(fèi)；學(xué)生的臨時(shí)性工作也不需要交納這種保險(xiǎn)費(fèi)。2.3護(hù)理需求的分類護(hù)理分為在宅和住院護(hù)理兩大類，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引人。護(hù)理按需要強(qiáng)度分成3類:（1）第一類護(hù)理患者的護(hù)理主要是指在個(gè)人飲食、衛(wèi)生、日常行動(dòng)方面1周至少需要幾次服務(wù)，每天至少90min，比基本醫(yī)護(hù)的時(shí)間多了45min；（2）第二類護(hù)理患者的護(hù)理主要是指1天至少需要3個(gè)不同的時(shí)間內(nèi)3次服務(wù)（每日至少3h，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多了2h），并1周需幾次家務(wù)服務(wù)；（3）第三類護(hù)理患者的護(hù)理需日夜服務(wù)并1周需幾次家務(wù)服務(wù)，每天至少5h，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多4h2.4護(hù)理保險(xiǎn)的給付在宅護(hù)理實(shí)物待遇給付第1類、第2類、第3類每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護(hù)理補(bǔ)貼第1類、第2類、第3類分別是400馬克、800馬克、130。馬克；在院護(hù)理金從2500到3300馬克不等，而護(hù)理院的食宿等須投保者自理，平均約每月1500馬克。截止2005年初，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)7137萬人和848萬人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬。3實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)后的德國(guó)護(hù)理事業(yè)1994年頒布的護(hù)理保險(xiǎn)法，使得德國(guó)的護(hù)理事業(yè)發(fā)生了很大變化。這主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。3.1增加了護(hù)士就業(yè)人數(shù)護(hù)士就業(yè)人數(shù)的增加是護(hù)理保險(xiǎn)法實(shí)施后的最直接也是最明顯的結(jié)果。據(jù)保險(xiǎn)公司的估算，這個(gè)法規(guī)為護(hù)士增加了2萬個(gè)新的就業(yè)崗位川，也為護(hù)士建立自己的家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)鋪平了道路。護(hù)理保險(xiǎn)法頒布前，德國(guó)的護(hù)理行業(yè)并不吸引人就業(yè)，這與護(hù)士的工資較低與工作很辛苦有很大關(guān)系。護(hù)理保險(xiǎn)法保證了護(hù)理費(fèi)用的來源，提高了護(hù)士的收人；同時(shí)，由于護(hù)士人數(shù)的增加，減輕了護(hù)士的工作量，對(duì)工作的滿意度也隨之上升。近幾年，青年學(xué)生申請(qǐng)接受護(hù)理教育的人數(shù)呈直線飄升，護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定更加進(jìn)一步地適應(yīng)了德國(guó)人口老齡化對(duì)護(hù)理的需求。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的廣覆蓋性（法定護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋92%的人口，同樣是義務(wù)性的私人護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋人口約占70u）也客觀上要求有一支龐大的護(hù)理隊(duì)伍為之配套服務(wù)。3.2護(hù)理事業(yè)漸臻完善3.2.1法律制度的日趨完備1938年德國(guó)護(hù)理法頒布，1939年嬰兒和兒童護(hù)理法也開始實(shí)施。從此，護(hù)理職業(yè)得到法律認(rèn)可，但護(hù)理法頒布后的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)并未完全得到執(zhí)行.1966年又頒布護(hù)理教育法。事實(shí)上，對(duì)德國(guó)護(hù)理事業(yè)起促進(jìn)作用的是1985年聯(lián)邦政府制訂的護(hù)士執(zhí)業(yè)法。1994年的護(hù)理保險(xiǎn)法頒布應(yīng)該追溯到20世紀(jì)70年代中期。1974年德國(guó)老年救助委員會(huì)發(fā)出一份鑒定書，該鑒定書從那些生活在養(yǎng)老院中無生活自理能力老年人的經(jīng)濟(jì)狀況出發(fā)，對(duì)老年保險(xiǎn)系統(tǒng)要確保老年人從業(yè)時(shí)的經(jīng)濟(jì)地位與社會(huì)地位的功能提出了質(zhì)疑。于是，如何立法保障生活困難的老年人以及他們的家屬，成了德國(guó)政治生活中的一個(gè)重要話題。1980年聯(lián)邦政府委托成立的專門小組在認(rèn)真考察各種不同建議的基礎(chǔ)上，提出將護(hù)理需求作為應(yīng)對(duì)新的生活風(fēng)險(xiǎn)納人國(guó)民社會(huì)保障體系的一個(gè)立法目標(biāo)。在這個(gè)背景下，1985年的護(hù)士執(zhí)業(yè)法才得以出臺(tái)，應(yīng)該說該法是護(hù)理保險(xiǎn)法的前奏，它對(duì)護(hù)理的任務(wù)、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、教育訓(xùn)練、護(hù)士的職業(yè)資格和權(quán)利、義務(wù)等方面都做了具體規(guī)定。護(hù)理保險(xiǎn)法實(shí)施后的今天，護(hù)士執(zhí)業(yè)法仍是護(hù)士從業(yè)的藍(lán)本?？梢哉f，這兩部法律是德國(guó)護(hù)理事業(yè)的奠基石。3.2.2護(hù)理管理水平的提高護(hù)理保險(xiǎn)法的頒布對(duì)護(hù)理職業(yè)提出了更高的要求。德國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理組織相當(dāng)嚴(yán)密，醫(yī)院設(shè)立護(hù)理院長(zhǎng)或護(hù)理部主任，只有接受過護(hù)理高等教育和管理專業(yè)訓(xùn)練的人才有資格擔(dān)任；護(hù)理人員除護(hù)理院長(zhǎng)（主任）外，還有護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、助理護(hù)士4個(gè)級(jí)別。注冊(cè)護(hù)士以上資格的護(hù)理人員才能直接護(hù)理患者，助理護(hù)士只能為護(hù)士或醫(yī)師做一些準(zhǔn)備和協(xié)助配合工作。按照規(guī)定，住院護(hù)理的3類護(hù)理患者除護(hù)理時(shí)間不同以外，護(hù)、患比也很不相同:2，3類患者為1*4，1類患者為1:3。另外，護(hù)理管理的監(jiān)控系統(tǒng)也很先進(jìn)。各病區(qū)都有終端與主機(jī)聯(lián)網(wǎng)，護(hù)理院長(zhǎng)或主任每天都要審閱各科室的護(hù)理信息；還可隨時(shí)開通監(jiān)控電視系統(tǒng)觀察各科室護(hù)士的工作情況，并能與各病區(qū)雙向交流，應(yīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要求及時(shí)調(diào)配護(hù)理人員等。3.2.3護(hù)理教育的多元化與高質(zhì)量德國(guó)的護(hù)理教育已有160余年的歷史。目前，德國(guó)的護(hù)理教育有3個(gè)層次:中專、?？婆嘤?xùn)、大學(xué)本科。德國(guó)的護(hù)理教育以中專為主，現(xiàn)有公立護(hù)士學(xué)校943所，接受護(hù)理教育的最低要求是完成10年的基礎(chǔ)教育，人學(xué)年齡為17周歲。德國(guó)的繼續(xù)護(hù)理教育，也稱?？婆嘤?xùn)，主要是為臨床培養(yǎng)?？谱o(hù)士，其資格由地方政府予以確認(rèn)。全國(guó)已有50所護(hù)士學(xué)校開設(shè)了繼續(xù)教育有關(guān)專業(yè)，所設(shè)專業(yè)主要有重癥監(jiān)護(hù)、精神科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和公共衛(wèi)生等。德國(guó)的大學(xué)護(hù)理教育起步較晚，1992年開設(shè)了護(hù)理科學(xué)、護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理管理學(xué)的學(xué)士專業(yè)，但發(fā)展比較快，目前有七八所大學(xué)招收本科生。AgnesKarll護(hù)理研究所”是德國(guó)一個(gè)可以招生培養(yǎng)護(hù)理碩士學(xué)位及博士學(xué)位人員的護(hù)理研究所。為了保證各個(gè)層次護(hù)理教育的質(zhì)量，護(hù)士執(zhí)業(yè)法對(duì)護(hù)士生的學(xué)制、學(xué)時(shí)都有明確規(guī)定:中專護(hù)理教育的學(xué)制為3年，課時(shí)不少于4600學(xué)時(shí)，其中理論課1600學(xué)時(shí)，實(shí)踐課3000學(xué)時(shí)。專科護(hù)理培訓(xùn)根據(jù)各州有關(guān)法律要求，可脫產(chǎn)學(xué)習(xí)2年，也可在業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)3-4年，學(xué)時(shí)3000課時(shí)，其中理論220。課時(shí)，實(shí)踐800課時(shí)。大學(xué)水平的學(xué)位課程為全脫產(chǎn)4年制，非大學(xué)水平的學(xué)位課程為全脫產(chǎn)2年制。德國(guó)大學(xué)以開放式和啟發(fā)式教學(xué)為主，沒有固定教材，老師給出課程的目標(biāo)、內(nèi)容與要求，向?qū)W生推薦最有價(jià)值的參考書籍，由學(xué)生自己到圖書館借書學(xué)習(xí)。護(hù)理教育考試大綱由國(guó)家考試委員會(huì)統(tǒng)一制訂。考試分筆試、口試、實(shí)踐3部分。其中實(shí)踐評(píng)分占重要比例，主要是護(hù)士與患者的交流能力、專業(yè)能力、應(yīng)變能力等。如果某一項(xiàng)考試不及格，允許有第2次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，若仍不及格，那就取消繼續(xù)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不容許再學(xué)護(hù)理。通過考試者由學(xué)校頒發(fā)歐盟承認(rèn)的畢業(yè)證書和護(hù)士職業(yè)許可證。4啟示鑒于我國(guó)人口老齡化程度嚴(yán)重、護(hù)士就業(yè)困難、護(hù)理教育重視專業(yè)知識(shí)同時(shí)醫(yī)院護(hù)理存在“效益至上”的現(xiàn)狀，我們可以從德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)與護(hù)理事業(yè)中得到一些啟示:在一些人口老齡化程度嚴(yán)重的大城市，比如上海、北京，先進(jìn)行商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)，然后實(shí)行社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，我國(guó)的護(hù)理教育必須改變過去那種死記硬背的考試方法，為臨床護(hù)理能力的展示測(cè)評(píng)，以便與國(guó)際先進(jìn)的護(hù)理教育制度接軌；根據(jù)德國(guó)的居家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、中國(guó)傳統(tǒng)文化以及社區(qū)豐富的人力資源等國(guó)情，在中國(guó)適宜推廣居家養(yǎng)老模式。參