電子病歷范本.doc

。X X X X 中 醫(yī) 醫(yī) 院住 院 病 歷姓名： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 以下病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確患者（或委托人）簽名：年 月 日姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻狀況： 籍貫：出生地：入院日期：病歷敘述者：可靠程度： 病 史 主訴：既往史：平素健康狀況：良好 傳染病史：否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核或其他傳染病史 預(yù)防接種史：已接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙腦 過(guò)敏史：否認(rèn)過(guò)敏史 外傷史：否認(rèn)外傷史 手術(shù)史：否認(rèn)手術(shù)史輸血史：無(wú)其他：個(gè)人史：長(zhǎng)期居留地：四川 地方病地區(qū)居住情況：無(wú)特殊冶游史：否認(rèn)冶游史職業(yè)與工作條件有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)及接觸史無(wú)吸煙：飲酒：藥物：X X X X 中 醫(yī) 醫(yī) 院住 院 病 歷姓名： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 婚 姻 史：適齡結(jié)婚，配偶體健。家 族 史：父 親：健在 母 親：健在兄弟姐妹及子女：無(wú)特殊其 他：月經(jīng)生育史：經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)現(xiàn)象，經(jīng)期規(guī)則。 妊娠 次，流產(chǎn)0胎，早產(chǎn)0胎，死產(chǎn)0胎。 初潮年齡 歲，行經(jīng)天數(shù)35天，月經(jīng)周期3040天，末次月經(jīng)期： 體 格 檢 查一般情況： 體溫： 脈搏： 次/分 呼吸： 次/分 血壓： / mmHg 身高： cm 體重： kg 發(fā)育：正常 營(yíng)養(yǎng)：良好 表情：自如步態(tài)：正常 神志：清楚 配合檢查：合作體位：自主皮膚黏膜： 色 澤：正常。 皮 疹：全身皮膚未見(jiàn)皮疹。 皮 下 出 血：全身皮膚未見(jiàn)皮下出血。 水 腫：全身皮膚未見(jiàn)水腫。 淋 巴 結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。其 他 表 現(xiàn)：無(wú)頭 部：頭顱：頭顱大小正常，無(wú)畸形。 眼： 眉毛，眼瞼，結(jié)膜，眼球正常，雙側(cè)鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，雙側(cè)對(duì)光反射未見(jiàn)異常。 耳： 雙耳外觀未見(jiàn)異常，乳突無(wú)壓痛，外耳道未見(jiàn)分泌物。鼻： 鼻部外觀未見(jiàn)異常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻旁竇無(wú)壓痛，鼻腔無(wú)分泌物。咽喉：扁桃體未見(jiàn)腫大，左正常，右正常，表面未見(jiàn)膿性分泌物，咽未見(jiàn)異常，聲音：正常?？谇唬捍?，舌，牙齒，牙齦正常。X X X X 中 醫(yī) 醫(yī) 院住 院 病 歷姓名： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 頸 部： 頸 部 運(yùn) 動(dòng)：經(jīng)軟無(wú)抵抗 頸動(dòng)脈：脈搏正常 頸 靜 脈：正常 氣 管：居中 肝頸靜脈回流征：陰性 甲 狀 腺：甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛，未聞及血管雜音。胸 部： 胸 廓：未見(jiàn)異常乳 房：雙側(cè)乳房對(duì)稱、未見(jiàn)異常。肺 部： 視 診：雙側(cè)呼吸東渡均勻?qū)ΨQ，無(wú)增強(qiáng)或者減弱。叩 診：雙肺叩診呈清音。聽(tīng) 診：雙肺呼吸音請(qǐng)，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。觸 診：雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)異常，未觸及胸膜摩擦感。心 臟： 視 診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)異常隆起及凹陷。觸 診：心尖搏動(dòng)未觸及異常，未觸及心包摩擦感及震顫。叩 診：心界不大聽(tīng) 診：心率： 次/分 心律：齊 A2 P2 心音S1：有力 心音S2：有力 心音S3：無(wú) 奔馬律：未聞及雜 音：各瓣膜區(qū)未聞及雜音。開瓣音： 未聞及 心包摩擦音：無(wú)周圍血管：無(wú)異常血管征腹 部： 視 診：外形：腹部外形正常 臍部：正常 腹圍： 腹 式 呼 吸：正常 腹壁靜脈曲張：無(wú) 腹壁其他情況：無(wú) 觸 診：全腹柔軟 壓痛反跳痛：無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張 波動(dòng)感：無(wú) 振水聲：無(wú) 肝 臟：肝臟肋下未觸及X X X X 中 醫(yī) 醫(yī) 院住 院 病 歷姓名： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 膽 囊：未觸及，Murphy征陰性 脾 臟：脾臟肋下未觸及 腎 臟：未觸及 輸尿管壓痛點(diǎn)：無(wú)壓痛 叩 診：肝濁音界：正常 腎區(qū)叩痛：無(wú)。 移動(dòng)濁音：陰性 聽(tīng) 診：腸鳴音：腸鳴音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱。生 殖 器：外生殖器未查肛門直腸：肛門直腸未查脊柱四肢： 脊柱外形：未見(jiàn)異常 棘突壓痛：無(wú) 四 肢：四肢未見(jiàn)異常，活動(dòng)無(wú)受限。 關(guān) 節(jié)：各關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常，活動(dòng)無(wú)受限。神經(jīng)系統(tǒng)： 肌張力：肌張力正常 肢體癱瘓：無(wú)肢體癱瘓 肌 力：四肢肌力五級(jí) 腹壁反射：腹壁反射正常引出 膝腱反射：雙側(cè)膝腱反射正常引出 肱二頭肌腱反射：雙側(cè)正常引出肱三頭肌腱反射：雙側(cè)正常引出跟腱反射：雙側(cè)正常引出 Babinski征：陰性Kernig征：陰性 踝陣攣：陰性Hoffmann氏征：陰性 Gordon氏征：陰性O(shè)enheim氏征：陰性 Lasegue氏征：陰性髕陣攣：陰性 其 他：無(wú)專 科 情 況視：聽(tīng)：觸：叩：實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果X X X X 中 醫(yī) 醫(yī) 院住 院 病 歷姓名： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 病 歷 摘 要初 步 診 斷診