指尖損傷的手部皮瓣修復(fù).ppt

指尖損傷的手部皮瓣修復(fù),手是人類(lèi)第二張臉,而指尖又是手外傷的常見(jiàn)部位,指尖,指尖是甲根以遠(yuǎn)的手指末梢部分，是人類(lèi)手部最精細(xì)的部分。,指尖損傷的修復(fù),要求：修復(fù)創(chuàng)面，考慮手指外形美觀、指尖感覺(jué)功能。 即修復(fù)時(shí)要注意外觀與功能二者的有機(jī)結(jié)合。,指尖損傷,指甲損傷 指?jìng)?cè)方損傷 橫斷損傷 指腹損傷 毀損傷等,指端組織缺損的治療方法多種多 樣，包括：保守療法，等待二期愈合。離斷組織原位縫合。游離植皮償! 厚皮片或真皮下血管網(wǎng)皮片)。足趾復(fù)合組織塊移植?？s短指骨直接縫合。 皮瓣移植。吻合血管的指尖再植。吻合血管的足趾、趾腹移植。總的來(lái)看， 不同的指端缺損類(lèi)型，其修復(fù)治療有一定的原則，但并無(wú)確定的模式。 臨床大約有13的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。指端缺損采用皮瓣修復(fù)的指征 有以下幾點(diǎn)：_保留長(zhǎng)度非常重要，如拇指。有深部組織裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。 依皮瓣與傷指的關(guān)系，可將其分為下列3種。 (1)局部皮瓣：取自傷指，種類(lèi)和改進(jìn)方法繁多，解剖比較容易，供區(qū)損傷 少。 (2)手區(qū)域內(nèi)的近位皮瓣：取自傷指以外的患側(cè)手部，適用于修復(fù)較大面積 指端損傷。有時(shí)供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣、魚(yú)際皮瓣以及不同指的血管神經(jīng)蒂 島狀皮瓣(1itcler皮島)等。 (3)遠(yuǎn)位皮瓣：取自傷手以外的皮瓣，需強(qiáng)迫體位交叉固定和二期斷蒂，如 腹股溝皮瓣、鎖骨下皮瓣和臂部皮瓣。,筋膜皮瓣是修復(fù)指端缺損的一種重要的局部皮瓣修復(fù)方法，關(guān)于指背筋膜皮 瓣的臨床和基礎(chǔ)研究前人已經(jīng)做了大量的工作，但是給人的只是一些文字、示意 圖或粗糙的臨床圖片，缺乏立體直觀的解剖學(xué)依據(jù)。 ， 目的：介紹一種修復(fù)指端皮膚缺損的指動(dòng)脈背側(cè)支逆行筋膜蒂島狀皮瓣的解 剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用。 方法：以中節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支為筋膜蒂設(shè)計(jì)皮瓣，切取手指背側(cè)筋膜皮瓣， 逆行修復(fù)指端的皮膚缺損。 結(jié)果：本次臨床應(yīng)用指背筋膜瓣，受區(qū)皮瓣成活良好，外觀滿(mǎn)意，供區(qū)給予 植皮，供區(qū)外觀滿(mǎn)意且手指功能不受影響，受區(qū)及供區(qū)的疤痕不明顯。 結(jié)論：此皮瓣具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、不損傷指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，血管蒂長(zhǎng)、旋 轉(zhuǎn)弧大和成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手指皮膚缺損較理想的方法。,臨床上指端的缺損是手外科常見(jiàn)的指端損傷是指在手指末節(jié)范圍內(nèi)的損傷， 主要指軟組織損傷，傷因包括切割、擠壓、挫裂、離斷等，在手外科臨床工作中 較為常見(jiàn)，幾乎占手外科急診的13。 指端缺損的分類(lèi)方法多種多樣，不少學(xué)者針對(duì)不同治療且的(如能否再植、 保留指甲等)，按離斷的解剖平面提出了多種分類(lèi)方法，如指甲游離緣平面、指骨 遠(yuǎn)端平面、指甲中份平面、指腹動(dòng)脈弓平面、甲弧影平面、甲根平面、遠(yuǎn)側(cè)指間 關(guān)節(jié)平面以及中指中份平面等。一般認(rèn)為，islka，a【41的指端缺損分類(lèi)法，對(duì)臨床 選擇治療方法有一定的指導(dǎo)意義。i型：甲床遠(yuǎn)側(cè)l，2的缺損。ii型：甲根皺襞以 遠(yuǎn)的缺損。m型：甲根皺襞至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)中部12以遠(yuǎn)的缺損。型：遠(yuǎn)側(cè)指 間關(guān)節(jié)水平的缺損。每一型缺缺損又分為橫行、掌側(cè)斜行、背側(cè)斜行和側(cè)方斜行 共4個(gè)亞型。,指尖的主要功能是與拇指相對(duì)，完成捏持這一精細(xì)動(dòng)作。這要求指腹軟組織 豐滿(mǎn)(指墊)和皮膚需固定于指骨上(纖維隔)。同時(shí)，指尖還是一個(gè)高度分化的感 覺(jué)器官，具有豐富的神經(jīng)分布，可以看成是“手的眼睛”。因此，指尖修復(fù)的最 基本要求是：耐摩擦。無(wú)疼痛。在此基礎(chǔ)上，可再追求較高的目標(biāo)：良好 的感覺(jué)功能。外形美觀。末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸自如。,指端缺損的處理，應(yīng)根據(jù)患者的傷情、年齡、職業(yè)要求等因素綜合考慮如 粗糙有力的手(建筑、種田等)和細(xì)膩靈巧的手(彈琴等)，對(duì)修復(fù)重建的要求并不 一樣。指端組織缺損的治療方法多種多樣，包括：保守療法，等待二期愈合 離斷組織原位縫合。游離植皮(全厚皮片或真皮下血管網(wǎng)皮片)。足趾復(fù)合 6 山東大學(xué)碩士學(xué)位論文 組織塊移植。縮短指骨直接縫合。皮瓣移植。吻合血管的指尖再植。吻 合血管的足趾、趾腹移植?？偟膩?lái)看，不同的指端缺損類(lèi)型，其修復(fù)治療有一定 的原則，但并無(wú)確定的模式。 臨床大約有13的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。指端缺損采用皮瓣修復(fù)的指征 有以下幾點(diǎn)：保留長(zhǎng)度非常重要，如拇指。有深部組織裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。,臨床大約有13的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。指端缺損采用皮瓣修復(fù)的指征 有以下幾點(diǎn)：保留長(zhǎng)度非常重要，如拇指。有深部組織裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。 依皮瓣與傷指的關(guān)系，可將其分為下列3種。 (1)局部皮瓣：取自傷指，種類(lèi)和改進(jìn)方法繁多，解剖比較容易，供區(qū)損傷 少。 (2)手區(qū)域內(nèi)的近位皮瓣：取自傷指以外的患側(cè)手部，適用于修復(fù)較大面積 指端損傷。有時(shí)供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣、魚(yú)際皮瓣以及不同指的血管神經(jīng)蒂 島狀皮瓣(1i仕ler皮島)等。 (3)遠(yuǎn)位皮瓣：取自傷手以外的皮瓣，需強(qiáng)迫體位交叉固定和二期斷蒂，如 腹股溝皮瓣、鎖骨下皮瓣和臂部皮瓣等,修復(fù)原則,結(jié)合受傷情況 患者一般情況 意愿 不同方法后果,合理選擇一種快捷、 可靠的治療方法,利用原位組織再植，相同功能的組織塊修復(fù)是最佳的修復(fù)方法 但是外傷多種多樣，許多損傷存在組織缺損，需應(yīng)用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。,皮瓣修復(fù)原則,寧近勿遠(yuǎn) 寧簡(jiǎn)勿繁 寧次勿主 寧正勿反 寧松勿緊,指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣 魚(yú)際臨指皮瓣 v-y皮瓣,寧近勿遠(yuǎn) 局部皮瓣 鄰指或遠(yuǎn)位皮瓣 寧簡(jiǎn)勿繁 帶蒂皮瓣 游離皮瓣 寧次勿主 非主要功能區(qū) 主要功能區(qū) 寧正勿反 生理性的動(dòng)脈皮瓣 非生理性的靜脈皮瓣 寧松勿緊 皮瓣縫合無(wú)張力,21指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣適合指尖缺損伴骨外露者， 術(shù)后皮瓣及指背近端皮膚血液供應(yīng)良好，修復(fù)指端創(chuàng) 面時(shí)，皮膚質(zhì)地、厚度與受區(qū)相近，術(shù)后皮膚感覺(jué)即接 近正常，供區(qū)可直接縫合且瘢痕位于指?jìng)?cè)方。手指外 觀好，有高度的皮膚敏感性和良好的整形效果，是修 復(fù)指端缺損的理想方法。但推進(jìn)幅度有限(18 cm 以下)，還可能發(fā)生指背感覺(jué)障礙，指背皮膚壞死，伸 指功能障礙等并發(fā)癥1，術(shù)后早期需進(jìn)行功能鍛煉， 防止手指屈曲畸形。,22魚(yú)際鄰指皮瓣手術(shù)安全可靠，但需植皮和2 次手術(shù)。皮瓣轉(zhuǎn)移后，手指關(guān)節(jié)需長(zhǎng)時(shí)間固定，為防 止蒂部扭曲或牽拉，影響皮瓣血液循環(huán)，因此對(duì)手指 的功能恢復(fù)稍有影響，效果基本令人滿(mǎn)意。,23 vy皮瓣皮瓣皮膚質(zhì)地、厚度與缺損處一致。 且供區(qū)可直接縫合，皮膚感覺(jué)恢復(fù)較好，縫合時(shí)應(yīng)在 無(wú)張力下縫合，不宜針距過(guò)密邊距太小。皮瓣張力過(guò) 大早期會(huì)影響皮瓣血液供應(yīng)，晚期則易出現(xiàn)鉤甲畸 形悼j。如張力大，在皮瓣修復(fù)后用1枚克氏針經(jīng)皮瓣 穿入末節(jié)骨髓腔，可防止術(shù)后形成鉤甲畸形。,本組有4例因皮瓣張力過(guò)大和甲床修復(fù)不佳，晚期出現(xiàn)不同 程度的指甲畸形。由于指尖損傷大多合并甲床損傷， 術(shù)中需重視甲床的修復(fù)，以免造成指甲生長(zhǎng)畸形，影 響皮瓣修復(fù)后的功能及外形，指甲的存在對(duì)于未來(lái)傷 指的功能意義重大，因指甲是指尖的重要功能部分， 起保護(hù)指尖，提高指尖敏感程度和增加手抓、捏、握動(dòng) 作的穩(wěn)定作用，同時(shí)還可增加手指的美觀，甲床的修 復(fù)尤為重要。甲床的再生與修復(fù)也取決于良好的軟 組織條件，因此需要盡量保留甲床，甲床未脫落者盡 量用甲床原位回植，縫線固定壓平甲床。周曉等1報(bào) 道應(yīng)用順行島狀皮瓣與甲床回植術(shù)治療指尖離斷傷 時(shí)，甲床能回植的盡量回植，不能回植的取足趾甲床 移植。對(duì)于需要大幅度推進(jìn)的病人，因普通vy皮瓣 推進(jìn)幅度較小(約05 em)，可選用帶雙(單)側(cè)指神 經(jīng)血管蒂的vy皮瓣修復(fù)舊】，形成有神經(jīng)血管束相 連的島狀皮瓣，增大了推移范圍，且皮瓣感覺(jué)良好。 術(shù)中應(yīng)充分游離皮瓣，游離深度應(yīng)在屈指肌腱腱鞘 淺面，小心分離蒂部，切勿損傷神經(jīng)血管，分離中切 斷所有縱行的皮系韌帶及纖維隔，游離充分以保證 最大限度的推移范圍。皮瓣推移后出現(xiàn)皮膚過(guò)緊或 影響血液循環(huán)時(shí)，可取全厚層皮片游離植皮。v形 切口不宜垂直跨越關(guān)節(jié)，以免術(shù)后發(fā)生瘢痕攣縮。 vy推移皮瓣術(shù)后主要并發(fā)癥是皮膚壞死及感覺(jué)障 礙等，術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)伸指功能鍛煉，以防止關(guān) 節(jié)攣縮。,24示指背皮瓣適用于修復(fù)缺損面積較大、留有 少量皮下組織的拇指指腹缺損，由于第l掌骨背側(cè)動(dòng) 脈細(xì)小且位置不恒定，操作時(shí)易損傷血管蒂，皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部易受壓和扭轉(zhuǎn)；皮瓣較薄，修復(fù)伴有骨外露 損傷時(shí)，指腹欠飽滿(mǎn)，且供區(qū)需植皮；術(shù)后感覺(jué)敏感性 和實(shí)體感覺(jué)較差，因此應(yīng)用較少。,25手指?jìng)?cè)方島狀皮瓣適用于缺損區(qū)面積較小、 近側(cè)皮膚條件較差的指腹缺損。血管解剖恒定，但皮 瓣靜脈不易回流，且要犧牲1條主要的指供血?jiǎng)用}， 供區(qū)術(shù)后感覺(jué)定位需一定時(shí)間恢復(fù)。,指尖的修復(fù)再植及拇甲瓣或足趾甲皮瓣，是較理 想、效果較好的修復(fù)方法，可獲得優(yōu)良的外觀和功能， 但手術(shù)精細(xì)復(fù)雜，要求顯微外科設(shè)備與術(shù)者過(guò)硬的小 血管吻合技術(shù)，拇趾供皮瓣區(qū)尚需植皮；原位縫合由 于未建立血液循環(huán)，殘端只靠組織液營(yíng)養(yǎng)生存，成活 率低，如有成活也只是部分成活，指甲多畸形，指腹飽 滿(mǎn)程度和感覺(jué)均較差；手指殘端縫合對(duì)手指的功能長(zhǎng) 度及外形影響較大，對(duì)環(huán)、小指，年長(zhǎng)者或患者要求簡(jiǎn) 單處理者，雖指體縮短，但可獲得良好、有用的殘端。 而指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣、vy皮瓣及帶雙(單)側(cè)指神經(jīng)血 管蒂的v-y皮瓣，在治療指尖損傷時(shí)則可最大限度的 保留手指長(zhǎng)度，同時(shí)兼顧指尖的美觀，且方法簡(jiǎn)單，便 于推廣應(yīng)用。,魚(yú)際鄰指皮瓣,從大魚(yú)際處切取皮瓣修復(fù)指端缺損，適合修復(fù)示中環(huán)小指末節(jié)少量缺損，指間關(guān)節(jié)屈曲無(wú)障礙 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單可靠 缺點(diǎn)：但需植皮和2次手術(shù)。皮瓣轉(zhuǎn)移后,手指關(guān)節(jié)需長(zhǎng)時(shí)間固定,為防止蒂部扭曲或牽拉,影響皮瓣血液循環(huán),因此對(duì)手指的功能恢復(fù)稍有影響 效果基本令人滿(mǎn)意。,v-y皮瓣,適用于指尖少量橫行的缺損：利用皮下組織的可移動(dòng)性，將v型皮瓣向指端推移，覆蓋創(chuàng)面，再做y型縫合 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、皮瓣皮膚質(zhì)地、厚度與缺損處一致,且供區(qū)可直接縫合,皮膚感覺(jué)恢復(fù)較好 缺點(diǎn)：推進(jìn)幅度較小 約05 cm- 0.8cm 指端緊張度高，患者指端脹痛不適 勾甲畸形，皮膚壞死及感覺(jué)障礙等, 關(guān)節(jié)攣縮,手指?jìng)?cè)方逆行島狀皮瓣,優(yōu)點(diǎn)：血管解剖恒定點(diǎn) 外形好,不臃腫,且有感覺(jué)。 質(zhì)地佳,耐磨擦。 手術(shù)在同一手指修復(fù),無(wú)須損傷其它手指, 缺點(diǎn)：犧牲1條主要的指動(dòng)脈,供區(qū)術(shù)后感覺(jué)定位需一定時(shí)間恢復(fù)。需要一定顯微技術(shù)，,手指?jìng)?cè)方順行島狀皮瓣,優(yōu)點(diǎn)：血管解剖恒定點(diǎn) 外形好,不臃腫,且有感覺(jué)。 質(zhì)地佳,耐磨擦。 手術(shù)在同一手指修復(fù),無(wú)須損傷其它手指, 缺點(diǎn)：需要一定顯微技術(shù)，,側(cè)腹皮瓣,以趾底動(dòng)靜脈為蒂，各趾側(cè)方均可形成此皮瓣,側(cè)腹皮瓣,優(yōu)點(diǎn)：較理想、