（醫(yī)學(xué)課件）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)之解讀.ppt

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診療 專家共識(shí)之解讀,1,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病常見(jiàn) 骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 減少骨相關(guān)事件，改善QoL，合理利用有限醫(yī)療資源,需要規(guī)范化綜合治療,2,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC） 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO） 全國(guó)多學(xué)科組成骨轉(zhuǎn)移診療專家組,骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí) 編寫,3,共識(shí)證據(jù)級(jí)別,共識(shí)證據(jù)級(jí)別 A級(jí)：Ia, Ib類證據(jù) B級(jí)：IIa, IIb, III類證據(jù) C級(jí)：IV類證據(jù) GPP(Good Practice Points):推薦診療規(guī)范,4,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí),總 論,5,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí) ,總論,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 概述 診斷 治療,抗癌治療 止痛藥物 放射治療 雙膦酸鹽 手術(shù)治療 高鈣血癥,6,一、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,7,概 述,8,概述：骨轉(zhuǎn)移發(fā)病情況,9,概述：骨轉(zhuǎn)移的影響,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 骨疼痛 骨損傷 骨相關(guān)事件,10,骨相關(guān)事件 skeletal-related events (SRE),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量(QoL-Quality of Life),11,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移機(jī)制,腫瘤骨轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，腫瘤細(xì)胞隨血流到達(dá)骨髓后，通過(guò)與成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長(zhǎng)因子，使腫瘤細(xì)胞不斷增生形成轉(zhuǎn)移灶。 可分為溶骨性、成骨性、混合性三種類型。一般說(shuō)來(lái)，乳腺癌和肺癌的轉(zhuǎn)移以溶骨性轉(zhuǎn)移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉(zhuǎn)移為主。少數(shù)成骨性轉(zhuǎn)移需與骨質(zhì)增生相鑒別。,12,診 斷,13,骨轉(zhuǎn)移診斷,14,骨轉(zhuǎn)移治療前評(píng)估及治療,15,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的篩檢,篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT） 癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查 ECT選擇用于高風(fēng)險(xiǎn)骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的分期檢查,參考文獻(xiàn)： El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版): 乳腺癌2006年 第一版 前列腺癌診斷治療指南， 李鳴教授口頭報(bào)告,16,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷,放射性核素全身骨顯像 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，非確診依據(jù) 敏感性62%98%，假陰性率3%8% 特異性僅66.7%70% 99m Tc-MDP(99m Tc - 亞甲基二膦酸鹽(MDP)是一種非特異性的骨骼顯像方法,主要反映全身骨骼組織代謝性改變,故特異性不強(qiáng),17,ECT掃描,假陽(yáng)性3340%，孤立性病灶,需排除陳舊性骨折及骨代謝性疾病。骨掃描假陽(yáng)性多由骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、手術(shù)、轉(zhuǎn)移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。 假陰性主要見(jiàn)于考慮是骨質(zhì)破壞與病理修復(fù)過(guò)程進(jìn)入第三階段（骨板形成塑形期）,病灶陳舊,代謝緩慢甚至終止,因此骨顯像劑沉積相對(duì)減少或僅有微量增。,18,X線平片 骨轉(zhuǎn)移診斷的最基本和最主要的方法 敏感度低，僅44%50% 骨小梁破壞50%以上，直徑1.0-1.5cm以上能顯示，延遲3-6個(gè)月 CT掃描 骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度和特異度均高 ，可確診ECT陽(yáng)性而X片陰性的骨轉(zhuǎn)移灶 MR掃描 骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度高，特異度較高 注：由于骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)確診的要點(diǎn)指標(biāo)是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對(duì)MR用于確診骨轉(zhuǎn)移尚存在爭(zhēng)議,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷,19,PETCT掃描 可以在臨床早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 敏感性62-100%，特異性96-100% 活檢 針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷 骨代謝生化指標(biāo) (I型膠原碳端肽IC-TP、 I型膠原氮端肽NTX) 已顯示應(yīng)用前景 目前該類指標(biāo)尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的可靠方法,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷,20,骨ECT檢查 (骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查) X線/CT/MRI (骨掃描異常),惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷流程,骨轉(zhuǎn)移,常規(guī)檢查： 血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標(biāo) 胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查,21,骨轉(zhuǎn)移診斷,22,骨轉(zhuǎn)移診斷,骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)需具備兩個(gè)條件： 1.組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤，或骨病灶穿刺活檢或細(xì)胞性診斷為惡性腫瘤； 2.骨病灶經(jīng)X片、或MR掃描、或CT掃描、或PET-CT診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,23,治 療,24,骨轉(zhuǎn)移治療,25,基礎(chǔ)治療方案,治療方法： 抗腫瘤治療 止痛藥物治療 放射治療（體外照射，放射性核素治療） 雙膦酸鹽治療 手術(shù)治療 高鈣血癥治療,26,止痛藥物治療,27,骨轉(zhuǎn)移治療：止痛藥物治療,（推薦級(jí)別A，證據(jù)類型I，共識(shí)推薦）,28,放射治療 （體外照射，放射性核素治療）,29,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,骨轉(zhuǎn)移放射治療的作用： 緩解骨疼痛 減少病理性骨折的危險(xiǎn) 減輕照射區(qū)病灶進(jìn)展 有效率59%-88%，需要約3個(gè)月內(nèi)顯效,參考文獻(xiàn)： Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719 JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca,30,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,31,骨轉(zhuǎn)移治療：體外放射治療,局部體外照射 有癥狀的骨轉(zhuǎn)移，選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療 可選擇照射方案 300cGy/次，共10次 400cGy/次，共5次 800cGy/次， 單次照射三種照射方法在緩解骨疼痛的療效及耐受性無(wú)顯著差異,32,特點(diǎn)：放射性核素聚集于轉(zhuǎn)移病灶區(qū) 止痛顯效及持續(xù)時(shí)間類似體外照射 優(yōu)點(diǎn)：緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛 出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病灶發(fā)生率較低 缺點(diǎn)：骨髓抑制，發(fā)生率較高，且恢復(fù)緩慢（12周） 禁忌用于硬腦脊膜外的病變 10%治療初期短暫疼痛加重,骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療,證據(jù)類型：II，推薦級(jí)別：C，共識(shí)推薦,33,適應(yīng)癥及禁忌癥,目前骨轉(zhuǎn)移癌放射性核素治療的常用藥物 包括：89Sr和153Sm。89Sr：是骨轉(zhuǎn)移內(nèi)科放射治療中最常用的核素藥物，半衰期50.6天，組織中最大射程6.67 mm，發(fā)射純射線，化學(xué)性質(zhì)類似于鈣，聚集在成骨活躍的部位。 153Sm：半衰期46.3小時(shí)，組織中射程3.4 mm，發(fā)射及射線。,34,核素治療適應(yīng)癥及禁忌癥,適應(yīng)癥： 骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者伴有明顯骨痛； 經(jīng)臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者且全身骨ECT顯像病灶處有放射性濃聚； 原發(fā)性骨腫瘤未能手術(shù)切除或殘留者，或伴轉(zhuǎn)移者； WBC3.5109/L，PLT80109/L。 禁忌癥：骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨型冷區(qū)； 嚴(yán)重骨髓、肝、腎功能障礙的患者； 近期（6周內(nèi)）進(jìn)行過(guò)細(xì)胞毒藥物治療的患者。,35,放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)分析 結(jié)果及評(píng)價(jià)： 病例數(shù)不多(共325例)，而且觀察時(shí)間較短。 放射性核素緩解疼痛持續(xù)時(shí)間16個(gè)月 白細(xì)胞減少和血小板減少是不良反應(yīng) Roqu et al, Cochrane Review 2004,骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療,36,Meta分析：20項(xiàng)體外照射43種分次方式，8項(xiàng)放射性核素試驗(yàn)。 結(jié)果： （1）單次放療與分次放療止痛療效無(wú)明顯差異， 不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似 （2）體外照射與放射性核素止痛效果相似 放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶 McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,37,雙膦酸鹽治療,38,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽治療,雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的地位 基礎(chǔ)用藥 不能取代現(xiàn)有的疼痛治療 不能取代放射治療和其他治療手段 證據(jù)水平 推薦級(jí)別 推薦 治療骨轉(zhuǎn)移疼痛： I A 共識(shí)推薦 降低骨相關(guān)事件： I A 共識(shí)推薦 治療高鈣血癥： I A 共識(shí)推薦,39,雙膦酸鹽藥理作用及機(jī)制,1）可以被破骨細(xì)胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，從而抑制骨吸收； 2）抑制破骨細(xì)胞成熟； 3）抑制成熟破骨細(xì)胞的功能； 4）抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集； 5）抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤(rùn)和黏附于骨質(zhì)。雙膦酸鹽能抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞，因此能阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他骨相關(guān)事件。 6） 部分雙膦酸鹽對(duì)癌細(xì)胞有直接抗腫瘤作用，抑制腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和骨基質(zhì)的粘附性，阻斷腫瘤細(xì)胞釋放破壞骨質(zhì)釋放的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，并可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。,40,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,證據(jù)水平 推薦級(jí)別 推薦 治療骨轉(zhuǎn)移疼痛： I A 共識(shí)推薦 降低骨相關(guān)事件： I A 共識(shí)推薦 治療高鈣血癥： I A 共識(shí)推薦,41,42,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,氯膦酸鹽 1600 mg/d，口服；或 氯膦酸鹽注射液 1500mg/d，iv 4h，改口服 帕米膦酸鹽 90 mg iv 2h 34周； 唑來(lái)膦酸 4 mg iv 15min，3-4周 伊班膦酸 6mg iv，3-4周,43,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001,身體狀況評(píng)分的變化,口服=靜脈？ 固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機(jī)對(duì)照研究,口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長(zhǎng)期使用,44,雙磷酸鹽使用適應(yīng)癥和用藥時(shí)機(jī),45,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,雙膦酸鹽的用藥時(shí)間 開(kāi)始用藥時(shí)間：確診為骨轉(zhuǎn)移即開(kāi)始應(yīng)用 持續(xù)用藥時(shí)間：建議持續(xù)用藥6個(gè)月以上，長(zhǎng)期能獲益的患者，用藥時(shí)間可達(dá)2年 中位用藥時(shí)間6-18個(gè)月 停藥指針：出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，或預(yù)期繼續(xù)用藥不能獲益，經(jīng)其他治療骨痛緩解不是雙膦酸鹽的停藥指針。,46,雙膦酸鹽臨床療效,Meta分析： 絕大部分研究結(jié)果支持雙膦酸鹽可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率 雙膦酸鹽降低椎體骨折、非椎體骨折、復(fù)合型骨折、骨轉(zhuǎn)移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義,47,骨轉(zhuǎn)移治療 雙膦酸鹽的不良反應(yīng),流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)痛和肌痛） 胃腸道反應(yīng)（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾?。?低磷血癥（無(wú)明顯臨床癥狀） 腎功能不良（監(jiān)測(cè)腎功能） 下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）,48,雙膦酸鹽研究進(jìn)展,49,雙膦酸鹽副反應(yīng),50,毒性,與沙利度胺（反應(yīng)停）合用造成腎功能受損比例12.5%,51,主要發(fā)生頜骨壞死雙膦酸鹽類型,報(bào)道病例,靜脈制劑 帕米磷酸鹽 唑來(lái)磷酸鹽,口服制劑 阿倫磷酸鹽,高風(fēng)險(xiǎn)！,腫瘤類型 多發(fā)性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 前列腺癌,52,1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%),雙膦酸鹽應(yīng)用后不可逆下頜骨壞死的發(fā)生率,Durie et al, 2004.,53,雙磷酸鹽用藥注意事項(xiàng),監(jiān)測(cè)患者血清電解質(zhì)水平； 患者一般狀況、疾病的總體情況； 可與化療、靶向治療、放療等抗癌治療及鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用； 用藥期間應(yīng)定期（3個(gè)-6個(gè)月）監(jiān)測(cè)血鈣，長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽應(yīng)注意每日補(bǔ)充500 mg鈣和適量維生素D； 應(yīng)定期（3個(gè)-6個(gè)月）監(jiān)測(cè)腎功能，肌酐清除率30 L/min的患者，除口服氯膦酸鹽和伊班膦酸無(wú)需調(diào)整劑量外，其他雙膦酸鹽應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行減量或延長(zhǎng)輸注時(shí)間； 對(duì)少數(shù)患者長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)（由高到低為唑來(lái)膦酸、帕米膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，應(yīng)在用藥前進(jìn)行口腔檢查，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療。,54,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療原則,預(yù)計(jì)病人可存活三個(gè)月以上； 全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉； 預(yù)計(jì)外科治療后較術(shù)前更好的生活質(zhì)量，能夠立即活動(dòng)，要有助于進(jìn)一步治療和護(hù)理； 預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后有較長(zhǎng)的無(wú)瘤期； 經(jīng)全身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高； 孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶；病理骨折風(fēng)險(xiǎn)高者。,55,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療,外科手術(shù)治療適應(yīng)癥 骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù) 手術(shù)治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間3月的骨轉(zhuǎn)移患者 預(yù)防性固定術(shù)選擇性用于負(fù)重長(zhǎng)管狀骨轉(zhuǎn)移灶直徑2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞50%，預(yù)期生存3月的骨轉(zhuǎn)移患者,56,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證,負(fù)重長(zhǎng)管狀骨內(nèi)固定的適應(yīng)證 即將發(fā)生骨折 已發(fā)生骨折 病變直徑 2.5 cm 病變 50% 皮質(zhì) 完全溶骨 負(fù)重下疼痛 放療后疼痛,57,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證,脊柱轉(zhuǎn)移癌 神經(jīng)功能受損 脊柱不穩(wěn)定 即將發(fā)生骨折 疼痛,58,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證,骨盆轉(zhuǎn)移癌 髖臼即將或已發(fā)生病理骨折 頑固性疼痛 對(duì)側(cè)即將發(fā)生骨折,59,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療,骨轉(zhuǎn)移外科治療必須與其他治療相結(jié)合 骨轉(zhuǎn)移癌外科治療綜合評(píng)估有利于正確決策,60,高鈣血癥治療,61,高鈣血癥,高鈣血癥是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)病率低：國(guó)內(nèi)調(diào)查其患病率0. 92 % 中