（醫(yī)學課件）腕舟狀骨骨折的診治.ppt

腕舟狀骨骨折的診治,1,解剖1,形態(tài)：不規(guī)則 整體呈腰果狀 （掌面觀） 三部分：遠端 腰部和近端 （背面觀）,2,解剖2,章瑩 等, 2004 ,中國臨床解剖學雜志,3,解剖3,多條韌帶：對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用 橈舟頭韌帶（RSC) “駝背畸形” 舟頭韌帶（SC) 橈腕背側(cè)韌帶(DRC) 掌側(cè)腕骨間韌帶(VIC) 背側(cè)腕骨間韌帶（DIC) 掌側(cè)韌帶 背側(cè)韌帶,4,解剖4,關(guān)節(jié)面多：與大小多角骨 、頭狀骨 、月骨及橈骨遠端都形成關(guān)節(jié) 80%表面被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋 80 血液供應：橈動脈在背側(cè) 經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)和腰部入骨質(zhì) 舟骨近端由血管逆向供應,5,發(fā)病率和發(fā)病機制,占全身骨折的2% 占腕骨骨折的7080 年輕患者多見 發(fā)病機制： 多為腕過伸位損傷,6,診斷,臨床表現(xiàn)：外傷史，腕部腫痛活動受限 體格檢查：鼻咽壺腫脹壓痛，拇指縱向 叩痛，關(guān)節(jié)活動受限等 輔助檢查：進一步提供依據(jù)，明確診斷,7,線平片,攝片包括正側(cè)位片，斜位片和軸位片 操作方便，經(jīng)濟 敏感性，特異性不高 有效診斷率7090% 對隱匿骨折診斷較難 延期攝片無特別優(yōu)勢,8,平掃及重建,較平片準確 敏感性特異性高 重建建立骨折模型,9,檢查,可靠性高，金標準之一 敏感性，特異性達100% 舟骨周圍韌帶損傷診斷 陳舊性骨折植骨治療評價 單次費用貴，總體成本低 可疑骨折盡量行MRI檢查,10,核素掃描,敏感性高，95%，特異性低 有創(chuàng)檢查，費用高,11,超及其治療作用,非侵入性，檢查費用低 敏感性100,特異性79 評價舟骨韌帶的穩(wěn)定性 超聲引導經(jīng)皮固定治療 低頻超聲促進骨折愈合 可治療陳舊性舟骨骨折 不能很好的顯示舟骨形態(tài)，骨折程度和骨折方向，對超醫(yī)師要求高,12,分型,骨折部位分型：近端骨折，腰部骨折，遠端骨折 骨折線方向：水平型、橫型、垂直型 骨折移位程度：穩(wěn)定型骨折 (骨折無移位 或移位1mm) 舟骨專用分型：Herbert分型,Schernberg分型等,13,Herbert分型 ( Herbert and Fisher , 1984 ),A 型：(急性穩(wěn)定骨折) A 1 : 結(jié)節(jié)骨折 A2 : 腰部無移位骨折 B 型： (急性不穩(wěn)定骨折) Bl :遠端1/3斜行骨折 B2 :腰部移位骨折 B3 :近端骨折 B4: 骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位 B5 :粉碎性骨折 C 型：(延遲愈合的骨折) D 型： (不愈合 骨折) Dl :纖維性不愈合 D2 : 壞死性不愈合（假關(guān)節(jié)形成）,14,舟骨骨折治療原則,早期診斷，解剖復位，足夠制動 保守治療：適用于穩(wěn)定型骨折 手術(shù)治療：適用于穩(wěn)定型骨折 不穩(wěn)定骨折 陳舊性骨折不愈合,15,石膏或支具保守治療,簡單，廉價，使用較廣泛 愈合率高，約為9095 固定時間長，功能恢復差 短期不能工作，社會成本高 并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)僵硬，肌力喪失，骨折畸形愈合或不愈合,16,石膏固定要點,腕關(guān)節(jié)位置：旋前橈偏 適當背伸，拇指外展 石膏繃帶層數(shù)：68層 也可用管形石膏固定 固定時間需要624周 是否固定肘關(guān)節(jié)及拇指掌指關(guān)節(jié)有存有爭議,17,手術(shù)治療,固定可靠，骨折愈合快 不需長期制動，恢復好 可早期活動，早日工作 并發(fā)癥遠少于保守治療,18,常用固定螺釘,從左向右：Herbert螺釘, AO 3.5-mm 空心釘, Herbert-Whipple 螺釘, Acutrak 空心釘, 和常規(guī)擠壓螺釘.,19,Herbert螺釘系統(tǒng),第一種專用螺釘,1984年 適用于所有類型 無頭設(shè)計，埋入骨質(zhì) 擠壓力強，固定可靠 手術(shù)技巧要求高 特殊工具（guiding jig）,20,HERBERT SCREW FIXATION OF SCAPHOID FRACTURES,Herbert螺釘治療腕舟骨骨折優(yōu)點明顯 固定可靠，術(shù)后無需制動，功能恢復快 急性骨折愈合率高于保守治療 平均4.7周可恢復工作 對骨折不愈合者可減緩關(guān)節(jié)退變，提高腕關(guān)節(jié)功能 骨折愈合后，不需要取出 （ Filan等， J Bone Joint Surg Br 1996;78-B:519-29. N431） .,21,Herbert-Whipple 螺釘,Herbert螺釘演變而來 具有Herbert螺釘優(yōu)點 空心螺釘，易于定位 固定強度不及Herbert螺釘 用途廣,治療多種骨折,22,Acutrak 螺釘系統(tǒng),螺距漸變，逐漸加壓，擠壓力強超過Herbert-Whipple 螺釘 空心螺釘，可以準確定位 無頭設(shè)計，釘體埋入骨質(zhì) 錐形，便于穿入骨質(zhì) 全螺紋設(shè)計，控制區(qū)域大,23,螺釘長度及數(shù)量,螺釘長度應適宜，以螺釘尖端距 離骨面2mm，釘體埋沒于骨內(nèi)為 最佳。螺釘過短固定不確切，過 長則易穿出骨面，影響功能 盡量使用大直徑螺釘,防止骨折塊旋轉(zhuǎn) 舟骨形體較小，兩枚螺釘固定操 作困難,24,克氏針固定,操作簡單方便 對某些骨折作用獨特 無拉力，不能以張力帶固定，術(shù)后長時間制動 (10周) 術(shù)后針尾露于骨面外，影響關(guān)節(jié)活動 要二次取出 骨折愈合率低,25,舟骨骨折固定原則,恢復舟骨解剖完整和生物力學功能 影響內(nèi)固定兩大因素 ：固定的可靠性 固定對舟骨損傷 固定于舟骨中心部位，抗彎曲，愈合快,26,舟骨骨折固定生物力學研究,螺釘位位置 中心比非中心：穩(wěn)定性大43% McCallister.J Bone Joint Surg Am. 85:72-77, 2003,27,經(jīng)皮螺釘固定,1970，Streli首次報道 操作簡單，固定可靠 不廣泛分離，損傷小 術(shù)后不制動，恢復快 并發(fā)癥較保守治療或切開復位內(nèi)固定少,28,經(jīng)皮螺釘固定手術(shù)指征,手術(shù)適應征： 穩(wěn)定型骨折 可以手法復位的急性不穩(wěn)定骨折 不伴有骨壞死或囊性變的陳舊性骨折 手術(shù)禁忌癥： 嚴重粉碎性急性骨折和伴有骨壞死的 陳舊性骨折,29,經(jīng)皮固定手術(shù)入路,背側(cè)入路：可有效固定骨折近端，不傷及腕掌側(cè)韌帶 掌側(cè)入路：適用于舟骨遠端和腰部骨折,30,掌側(cè)經(jīng)皮固定操作要點,旋后背伸尺偏腕關(guān)節(jié)，從舟骨結(jié)節(jié)掌面沿舟骨長軸插入導針，向近端，背側(cè)和尺側(cè)方向各約45方向進針。 術(shù)中透視證實導針穿透骨折線，可將導針插入橈骨以防止導針松動失去位置。 可以使用兩根導針，第一根引導固定，第二根平行于第一根導針以防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，兩根導針間的距離要適宜，不妨礙鉆孔和螺釘固定。,31,背側(cè)經(jīng)皮固定操作要點,旋前，掌屈和尺偏腕關(guān)節(jié)，舟骨在透視下可以呈現(xiàn)為一圓柱體。 從Lister結(jié)節(jié)的稍遠端和尺側(cè)插入導針沿著該圓柱體的中心方向前進，導針位于舟骨的解剖中心,32,掌、背側(cè)入路聯(lián)合應用： 背側(cè)進針，掌側(cè)穿出 掌側(cè)沿導針擰入螺釘 優(yōu)點：既可準確地將導針插入舟骨的中心，還明顯降低舟骨近端關(guān)節(jié)面的損傷,33,切開復位內(nèi)固定,手術(shù)操作相對復雜 破壞舟骨近端血供 損傷手腕掌、背側(cè)結(jié)構(gòu) 術(shù)后有較多的并發(fā)癥,34,切開復位手術(shù)指征,適應癥：急性不穩(wěn)定骨折 慢性不愈合骨折 禁忌征：近端粉碎性骨折 無癥狀老年患者 骨骼未發(fā)育成熟的骨折 腕關(guān)節(jié)嚴重骨性關(guān)節(jié)炎,35,掌側(cè)入路：適用于遠側(cè)2/3的骨折 對舟骨血供沒有影響 切開腕掌韌帶，手術(shù)復雜 不易固定舟骨近端骨折塊 背側(cè)入路：適用于近側(cè)1/3部位骨折 便于將螺釘固定于舟骨中心 損傷舟骨血供，骨塊壞死,切開復位手術(shù)入路,掌側(cè)入路,背側(cè)入路,36,術(shù)后康復,支具制動兩周 兩周后開始主動功能鍛煉 八周內(nèi)不能持重參加體育活動,37,關(guān)節(jié)鏡在舟骨骨折治療中的應用,關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，可直接觀察關(guān)節(jié)面，明確是否存在韌帶、纖維軟骨損傷，并給予相應