胸痛診治專家共識(shí)ppt課件.ppt

胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷 中國(guó)專家共識(shí),1,2,一、概述,胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。,3,4,胸痛病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。,5,中華心血管病雜志編輯委員會(huì)邀請(qǐng)?jiān)呵凹本柔t(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影像科等學(xué)科專家，共同制定了胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)。,6,二、胸痛的流行病學(xué),人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。 在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！,7,英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。 中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。,8,三、胸痛的分類與常見(jiàn)原因,9,我國(guó)的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。,10,四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估,首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；,11,第二：對(duì)生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高?；颊撸o急處理！,12,第三：對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。 注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！,13,14,ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。,急性冠脈綜合癥,15,心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。,16,典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。,17,變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。,18,STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診斷STEMI。,19,新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,20,心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值,21,22,2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類,23,危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、Killip分級(jí)-級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素，,24,所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),25,GRACE積分系統(tǒng),26,27,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。,28,29,1955年4月18日，愛(ài)因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國(guó)普林斯頓。 1986 美國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。 2001 我國(guó)排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場(chǎng)，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。,30,危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。,31,患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)； 伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。,32,對(duì)于未明確診斷而具有危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。,33,34,臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。,35,主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。 經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。 部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見(jiàn)縱隔增寬。 由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。,36,37,38,急性肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。,39,肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。 深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源。 包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素 。,40,41,42,呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。,43,多數(shù)急性肺栓塞患者： 1.血?dú)夥治鯬a0280mmHg伴PaC02下降。 2.血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。 3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。,44,患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SITQ征（導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置 。,45,對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。,46,47,* 多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。 多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。,48,肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。,49,50,其他非致命性胸痛,急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。,51,由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)。患者胸痛表現(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；,52,誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ，結(jié)合必要的輔助檢查確診。,53,54,五、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查,面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。,55,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來(lái)，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008年推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。,56,57,（二）無(wú)創(chuàng)輔助檢查,1心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。,58,部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQT、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。,59,急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向上抬高。,60,2超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值。,61,3心臟負(fù)荷試驗(yàn)：心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像，,62,近年來(lái)，負(fù)荷核磁共振成像也逐漸投入應(yīng)用。各類負(fù)荷試驗(yàn)均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛。 注意：對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。,63,4胸片：胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時(shí)可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。,64,5CT：普通胸腹部CT掃描廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其清晰的成像對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠