麻醉科診療規(guī)范與操作常規(guī).doc

.廣平縣人民醫(yī)院麻醉技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)術(shù)前訪視診療常規(guī)擇期手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前一天由麻醉師到病房探視病人，急診手術(shù)視具體情況在手術(shù)室進(jìn)行訪視和簽署麻醉同意書。具體內(nèi)容如下： 一、全面仔細(xì)閱讀病歷:包括心電圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險有一個總體了解。 二、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。 三、訪視病人： (一)、首先向患者行自我介紹，向患者解釋麻醉醫(yī)師職責(zé)，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。 （二）、與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過去史。 （三）、按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主拆、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。 （四）、體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的體檢。 （五）、交代術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等情況。 （六）、與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項，特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。 （七）、向患家屬或患者講述真實的病情，治療、麻醉方案、可能的麻醉病發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格、并說明鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保項目。 （八）、住院醫(yī)師請家屬簽署麻醉同意書，講解所列內(nèi)容的含義。 四、就有關(guān)情況與外科醫(yī)生進(jìn)行溝通。 五、完成麻醉前會診記錄，具體內(nèi)容包括： （一）、麻醉前會診記錄時間（精確到分鐘）。 （二）、病人疾病名稱、擬施行手術(shù)名稱、既往史。 （三）、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，特別是與麻醉有關(guān)的體格檢查陽性體征、與麻醉有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果。 （四）、ASA 分級，擬施行麻醉方式，是否向病人及家屬交代麻醉風(fēng)險性和是否簽署麻醉同意書。 （五）、對病人與麻醉有關(guān)的體格檢查陽性體征、與麻醉有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果進(jìn)行分析，就進(jìn)一步處理提出建議。麻醉前病情評估診療常規(guī)一、 麻醉前病情分級：參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級級：正常健康。級：有輕度系統(tǒng)疾病。級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未完全喪失工作能力。級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。級：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級前加注“急”或（E）。.級病人的一般性麻醉耐受力良好，經(jīng)過平穩(wěn)，級病人麻醉有一定危險性，應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，級、級病人的危險性較大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。二、常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備（一）、高血壓病1.高血壓病人的麻醉風(fēng)險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。2.高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險性更大。3.術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。4.急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。（二）、心臟病1.心功能12級病人對麻醉耐受性較好，心功能34級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款?，心室率應(yīng)控制在100次/min以下。室性早搏應(yīng)小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。2.心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會診治療。3.對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進(jìn)行選擇性手術(shù)麻醉。4.特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常；術(shù)中使用電灼器有一定危險性。5.按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險性評估心臟危險性指數(shù)評估。（三）、呼吸系統(tǒng)疾病1.呼吸困難程度分級0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級：能按需行走，但易疲勞。2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級；靜息時出現(xiàn)呼吸困難。2.術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)（1）3、4級呼吸困難。（2）肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計值60%，第一秒時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。（3）血氣分析：Pao2低于65mmHg, Paco2高于45mmHg。3.麻醉前準(zhǔn)備（1）急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后12周安排。（2）術(shù)前12周禁煙。（3）肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。（4）麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。（5）哮喘病人術(shù)前用支氣管擴張劑及激素治療。（6）高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機械通氣。（四）、內(nèi)分泌疾病1.甲狀腺疾?。?）甲狀腺功能亢進(jìn)病人術(shù)前應(yīng)治療控制：心率應(yīng)小于90次/min；血壓和基礎(chǔ)代謝（BMR）正常；蛋白結(jié)合碘4小時小于25%,24小時小于60%；甲亢癥狀基本控制。（2）甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時應(yīng)注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。2.糖尿?。?）要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。（2）術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。（3）急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯，PH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。3.長期使用（6個月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。4.嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前用-受體阻滯劑及-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于40%。5.腎臟疾?。?）腎功能損害程度評估 見下表。測定項目 正常值 損害程度輕 中 重 肌酐（mol/L） 53-140 176 353 707尿素氮（mmol/L）7.5-14.3 14.3-25 25-35.7 35.7-75（2）術(shù)前準(zhǔn)備 糾正水和電解質(zhì)平衡 糾正貧血和補充血容量 使用抗生素控制感染 避免使用經(jīng)腎臟排泄及損害腎功能的藥物 避免使用縮血管藥物，以免導(dǎo)致腎血流量銳減，加重腎功能損害。6.血液病 （1）糾正貧血，血紅蛋白到達(dá)90g/L以上。 （2）血小板要求在60109/L以上，小于60109/L者不宜選用硬膜外麻醉 （3）其他血液病，如白血病、血友病等應(yīng)由血液科做特殊術(shù)前準(zhǔn)備。7.肝臟疾病（1）肝功能損害程度評估 見下表，黃疸、腹水、低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)和麻醉危險性增加，術(shù)后死亡率也升高。 測定項目 正常值 損害程度輕 中 重 血清膽紅素（Uml/L） 0-4 4-18 18 -27 27血清白蛋白（gl/L） 35-55 35 28-35 28腹水 無 無 易控制 不易控制營養(yǎng)狀態(tài) 好 尚可 差 消瘦凝血酶原時間（s） 延長4 延長4-6 延長6 （2）麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。 輸新鮮血及白蛋白，提供血小板及其他凝血因子。 大劑量維生素C、B。 控制腹水，并注意水電解質(zhì)平衡。8.其他疾病 （1）脫水和電解質(zhì)紊亂 較長時間不能進(jìn)食以及用脫水和利尿藥的病人術(shù)前應(yīng)補充液體，必要時境內(nèi)靜脈穿刺插管測壓，根據(jù)CVP補充液體。下午手術(shù)病人，上午應(yīng)適當(dāng)補液。 糾正血清鉀在3.5mmol/L以上，并同時注意糾正低鈉血癥。 （2）急診病人應(yīng)按病情輕重緩急，做必要的術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)糾正水、電解質(zhì)紊亂，補充血容量。如大出血病人、急不可待者，應(yīng)邊補液、邊輸血及邊搶救，立即麻醉和手術(shù)。頸叢神經(jīng)阻滯操作規(guī)范一、麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。二、患者仰臥，去枕，頭偏向?qū)?cè)。三、確定穿刺點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進(jìn)行操作。（一）頸淺叢阻滯1、胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點。2、垂直刺入，緩慢進(jìn)針。3、遇一落空感并回吸無血后注入局麻藥 10ml。4、亦可沿胸鎖乳突肌后緣皮下注入局麻藥 10ml。（二）頸深叢阻滯1、乳突至鎖骨中點連線的中點為第4頸椎橫突。2、乳突尖下1.5cm為第2頸椎橫突。3、2、4橫突之間為第3頸椎橫突。4、在各橫突體表點垂直進(jìn)針5、刺及橫突回吸確定無血或腦脊液后各注入局麻藥4-5ml。臂叢神經(jīng)阻滯操作規(guī)范一、肌間溝入路1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。上臂緊貼身體，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3. 進(jìn)針點為鎖骨上三橫指前、中斜角肌之間的肌間溝內(nèi)，標(biāo)記進(jìn)針點。4. 確定進(jìn)針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進(jìn)行操作。5. 在進(jìn)針點附近給予局部浸潤麻醉。6. 進(jìn)針方向偏內(nèi)、下、后方，針尖刺激臂叢神經(jīng)可引發(fā)肩以下異感或肌顫搐。肩部異感或肌顫搐有可能是刺激了肩胛上神經(jīng)或頸神經(jīng)叢，不能作為臂叢神經(jīng)定位的指標(biāo)。即使穿刺針準(zhǔn)確地進(jìn)入肌間溝，有時針尖觸到頸椎橫突而未刺激到臂叢神經(jīng)，此時可退針少許，然后注入局麻藥也可達(dá)到完全阻滯。注藥時用手指壓迫穿刺點的上部肌間溝，以迫使藥液向下擴散，可使尺神經(jīng)阻滯完善。若注藥后壓迫穿刺部位下方，則可同時阻滯頸神經(jīng)叢。二、鎖骨下入路1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。上臂緊貼身體，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3. 標(biāo)記進(jìn)針點，摸到患者喙突，以喙突水平向內(nèi)2cm，垂直向下2cm為進(jìn)針點。4. 確定進(jìn)針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進(jìn)行操作。5. 在進(jìn)針點附近給予局部浸潤麻醉。6. 進(jìn)針方向垂直于皮膚，并向后背朝肩胛頸直刺。當(dāng)針尖刺入胸小肌與肩胛下腔，病人可有異感向肘部以下傳導(dǎo)，針尾隨動脈搏動，便可回吸注藥。三、腋部入路1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢外展90，屈肘90。3. 摸到腋動脈搏動的最高點，緊貼動脈上方為進(jìn)針點4. 確定進(jìn)針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進(jìn)行操作。5. 在進(jìn)針點附近給予局部浸潤麻醉。6. 將穿刺針緊靠動脈上方向內(nèi)、下方刺入，當(dāng)針穿破筋膜時有落空感，針體可隨動脈搏動而擺動，并可出現(xiàn)上肢異感，說明針尖已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。7. 固定穿刺針，回抽無血后即可注入局麻藥。硬膜外阻滯操作規(guī)范1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者吸氧3. 安置患者體位：側(cè)臥、背屈、雙手抱膝、背部靠近手術(shù)臺邊緣。4. 確定穿刺點。5. 定位標(biāo)志：頸7棘突（隆椎），雙側(cè)髂嵴連線與脊柱相交于腰4棘突。6. 確定進(jìn)針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套。7. 穿刺方法1) 直入法：（1） 進(jìn)針點在正中線上相應(yīng)的棘突間隙。（2） 局麻藥作皮丘并逐層浸潤。（3） 破皮針破皮。（4） 持硬膜外穿刺針刺入皮膚、皮下、棘上韌帶。（5） 改雙手持針，緩慢逐層推進(jìn)。（6） 至黃韌帶時有堅韌感，空針測試有阻力。（7） 繼續(xù)進(jìn)針，穿過黃韌帶時有一落空感。（8） 注入鹽水無阻力，即進(jìn)入硬膜外腔。 2）旁正中法： （1）穿刺點離中線0.5-1.0cm. （2）局麻藥作皮丘并逐層浸潤。（3）破皮針破皮。（4）硬膜外穿刺針斜向中線刺入，避開棘上韌帶和棘間韌帶。（5）經(jīng)皮膚、皮下組織、骶棘肌，與中線上穿過黃韌帶，進(jìn)入硬膜外間隙。（6）注入鹽水無阻力，即進(jìn)入硬膜外腔。8. 進(jìn)入硬膜外腔的測試方法（1）穿刺時的阻力驟減或落空感。（2）無液體和血液回流。（3）注入鹽水無阻力。（4）氣泡外溢試驗陽性。（5）置入硬膜外導(dǎo)管通暢、無阻力。9. 置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔內(nèi)留管3-5cm。10. 接注射器注入少量生理鹽水，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。11. 膠布固定導(dǎo)管。12 持續(xù)監(jiān)測生命體征，5min記錄一次。13. 給予試驗劑量局麻藥3-5ml。14. 5min后測麻醉平面。15. 如無脊麻征象，分次硬膜外追加局麻藥，每次間隔3-5min并測試平面變化。16.術(shù)中間斷推注局麻藥，維持麻醉平面，同時監(jiān)測和維持生命體征平穩(wěn)。17.術(shù)畢達(dá)如PACU標(biāo)志者送入PACU，否則送返病房。18術(shù)后24h內(nèi)隨訪。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作規(guī)范1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者吸氧3. 安置患者體位：側(cè)臥、患側(cè)朝下、背部靠近手術(shù)臺邊緣，背屈。4. 定位：以髂嵴為標(biāo)志，雙側(cè)髂嵴最高點連線與脊柱相交點為第4腰椎棘突或腰4、5間隙。5. 穿刺點取腰3、4或腰2、3間隙。6. 確定進(jìn)針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套。7. 穿刺方法1）直入法（1）穿刺間隙中點局麻藥液作皮丘及浸潤（2）穿刺針垂直刺入（3）穿刺針進(jìn)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、通過黃韌帶時有一落空感（4）繼續(xù)進(jìn)針，穿過硬脊膜時出現(xiàn)第二次落空感（5）抽出針芯見腦脊液流出，證實穿刺成功2）側(cè)入法（1）穿刺間隙中點局麻藥液作皮丘及浸潤（2）穿刺點離中線0.5-1.0cm.（3）穿刺針傾斜15度左右，針尖向中線方向刺入（4）穿刺針在中線上穿過黃韌帶和硬脊膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔（5）抽出針芯見腦脊液流出，證實穿刺成功 8、 緩慢推注局麻藥 9、 調(diào)節(jié)平面：主要后10min之內(nèi)通過體位調(diào)節(jié)阻滯平 面。 10、 術(shù)中監(jiān)測和維持生命體征平穩(wěn)。11、 術(shù)畢達(dá)如PACU標(biāo)志者送入PACU，否則送返病房。12、術(shù)后24h內(nèi)隨訪。氣管內(nèi)插管麻醉操作規(guī)范1. 麻醉操作前先建立靜脈通道。2. 生命體征監(jiān)測：按“麻醉期間生命體征監(jiān)測操作常規(guī)”執(zhí)行。3. 準(zhǔn)備麻醉機：按“麻醉機、監(jiān)護(hù)儀安全使用操作規(guī)程”執(zhí)行。4. 準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管及插管用具。5. 監(jiān)測生命體征，每5min記錄一次。6. 面罩吸氧去氮。7. 靜脈快速誘導(dǎo)或是吸入誘導(dǎo)，建立麻醉狀態(tài)。8. 控制呼吸，必要時放置通氣道。9. 肌松后行氣管內(nèi)插管。10.控制呼吸：成人VT8-10ml/kg,呼吸頻率10-12次/mi，小兒VT10-12ml/kg,呼吸頻率14-20次/min，維持ETC O2在35mmHg左右。11.維持一定的麻醉深度，監(jiān)測和維持生命體征平穩(wěn)。12.手術(shù)結(jié)束蘇醒時采用半臥位（腦脊液漏患者除外）。13.符合拔管指征者，徹底清除氣管和口、咽分泌物后拔管，未達(dá)拔管指征者，可帶管入PACU。14.按照“手術(shù)后患者出手術(shù)室轉(zhuǎn)運流程”執(zhí)行。術(shù)后24h內(nèi)隨訪。胃腸鏡麻醉診療常規(guī)一、 麻醉工作站配置（一）設(shè)備：1、麻醉機2、監(jiān)護(hù)儀（心電圖、無創(chuàng)血壓、脈博氧飽和度）3、簡易呼吸器及面罩4、口咽及鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管、喉鏡、導(dǎo)芯5、微量泵及泵管6、吸氧管、吸氧面罩、吸痰管7、輸液器、三通、靜脈留置針（二）藥品：1、靜脈麻醉藥：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼2、急救藥品：琥珀酰膽堿、阿托平、麻黃堿、腎上腺素、去氧腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、利多卡因、心律平、甲強龍、氨茶堿、壓寧定、舒喘靈噴霧劑（三）人員：資質(zhì)要求：1、本院麻醉科醫(yī)師1-2人，應(yīng)有5年以上麻醉工作經(jīng)驗。2、其中主管醫(yī)師必須具備本院注冊執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師資格且為主治以上職稱的麻醉醫(yī)師。二、患者篩選：ASA：-級，排除以下情況：1、年齡75歲或180mmHg或DBP100mmHg），存在嚴(yán)重心律失常、半年內(nèi)發(fā)生過心肌梗塞、近期有心絞痛的患者、充血性心力衰竭，心功能級及以上的患者；3、哮喘病史、上呼吸道感染、肺部感染、嚴(yán)重肺部疾?。–OPD、肺水腫、肺動脈高壓等）患者；4、嚴(yán)重肝腎疾病的患者；5、糖尿病控制不佳的患者（GLU11mmol/L）；6、預(yù)計為困難氣道的患者、強直性脊柱炎、曾有呼吸道梗阻病史的患者；7、易反流、誤吸風(fēng)險的患者；8、已知對全麻藥過敏、目前處于過敏狀態(tài)的患者；9、長期藥品、毒品依賴的患者；10、長期吸煙者且戒煙少于1周的患者；11、已知妊娠或可疑妊娠的患者；12、既往不良麻醉史。三、術(shù)前準(zhǔn)備1、行心電圖、血常規(guī)、必要時胸片、肝腎功能電解質(zhì)檢查2、術(shù)前8小時禁食，術(shù)前4小時禁飲3、取出假牙4、家人或朋友陪同四、知情同意1、實施麻醉前，必須取得患方的知情同意。2、麻醉醫(yī)師有義務(wù)解釋并說明麻醉的相關(guān)過程、風(fēng)險和其他可選的方案。3、患者有了解麻醉的相關(guān)問題，決定是否接受麻醉。4、麻醉知情同意書可由患者本人或其他受權(quán)委托人簽署。五、麻醉收費1、告知患者或其受托人目前無痛胃、腸鏡檢查麻醉費用。2、開具麻醉相關(guān)費用清單，指導(dǎo)患者或其家屬交付費用。3、在患者和家屬離院前確認(rèn)收到已付費帳單的存根。六、麻醉過程1、簽署麻醉知情同意書后，在麻醉準(zhǔn)備間，由麻醉護(hù)士在上肢開放靜脈通路。2、檢查時間，患者進(jìn)入檢查室，平臥檢查床上，麻醉醫(yī)師給患者吸氧（胃鏡檢查時為鼻導(dǎo)管吸氧，腸鏡檢查為面罩吸氧，氧流量5L/ml），并監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。3、測定基礎(chǔ)生命體征后，改檢查體位。4、再次測定生命體征后，由麻醉醫(yī)師開始麻醉。5、檢查期間，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉深度的調(diào)控，并負(fù)責(zé)維護(hù)患者的生命體征平穩(wěn)。必要時使用藥物或醫(yī)療設(shè)備保證患者的醫(yī)療安全。6、檢查期間，同時記錄“無痛內(nèi)鏡檢查記錄單”。7、檢查結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)，可由麻醉醫(yī)師決定轉(zhuǎn)麻醉蘇醒室的時機。8、在麻醉蘇醒室內(nèi)，由麻醉助手觀察和維護(hù)患者生命體征平穩(wěn)。9、當(dāng)患者符合離院指征，由麻醉護(hù)士囑其家屬陪護(hù)下離院。七、麻醉意外發(fā)生時的應(yīng)急預(yù)案1、無痛內(nèi)鏡檢查期間發(fā)生麻醉意外時，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮處理。2、內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)積極配合，必要時終止相關(guān)檢查，并協(xié)助處理。3、先迅速判斷是呼吸還是循環(huán)意外，積極維持生命體征，并按照意外情況進(jìn)行相應(yīng)處理。4、麻醉護(hù)士協(xié)助抽取相關(guān)藥物，并遵照麻醉醫(yī)師口頭醫(yī)囑執(zhí)行操作。5、必要時，向麻醉科請求支援，先向科主任或醫(yī)療組長說明意外的情況、需要的設(shè)備、藥物和人員。6、科主任或醫(yī)療組長應(yīng)積極進(jìn)行人員和物資調(diào)配、迅速支援，并決定是否向相關(guān)科室求援。八、離院指征Aldrete評分10分才可以離院。即：完全清醒；所有肢體均可自由活動；可以自由深呼吸；血壓改變在檢查之前的20%以內(nèi)；吸空氣下氧飽合度92%。麻醉機、監(jiān)護(hù)儀安全使用操作規(guī)程1. 每次使用麻醉機之前均應(yīng)按本操作常規(guī)進(jìn)行檢查和清潔工作。2. 檢查電源是否正確連接。3. 檢查氣源是否正確，壓力是否充足。4. 檢查麻醉機主機，流量計旋鈕啟閉是否靈活，快速充氣閥門開關(guān)是否靈活，蒸發(fā)器藥物容量是否足夠，回路系統(tǒng)有無漏氣（系統(tǒng)自檢和手法檢查），是否密閉。5. 檢查麻醉呼吸器是否能正常工作。6. 檢查監(jiān)護(hù)儀和報警系統(tǒng)是否能正常運作。7. 檢查麻醉殘氣清除系統(tǒng)是否通暢。8. 麻醉機使用后應(yīng)及時整理，清潔。9. 麻醉機每次檢查和使用完畢后應(yīng)及時在“麻醉科設(shè)備日常檢查和保養(yǎng)記錄冊”上如實登記。10.每周有保養(yǎng)人員對麻醉機進(jìn)行一次保養(yǎng)并做登記。11.麻醉機在使用、清潔和保養(yǎng)過程中，發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)及時報告設(shè)備管理員。麻醉期間生命體征監(jiān)測操作規(guī)范手術(shù)麻醉期間生命體征的監(jiān)測能及時了解患者生命體征和重要臟器的病理生理變化，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和意外，提高手術(shù)麻醉的安全性。一、 手術(shù)麻醉期間常規(guī)監(jiān)測項目：呼吸、心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、無創(chuàng)脈率和血氧飽和度（SPO2），氣管內(nèi)插管全身麻醉和胃腸鏡麻醉時應(yīng)該使用呼氣末CO2（PETCO2）監(jiān)測。二、 手術(shù)麻醉期間選擇性檢測項目：尿量監(jiān)測、體溫監(jiān)測、有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、連續(xù)心輸出量（CCO）監(jiān)測、肺動脈壓（PAP）監(jiān)測、肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測、肌松監(jiān)測、血電解質(zhì)監(jiān)測、血氣分析、肝腎功能測定、鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)痛評估、運動阻滯評級。三、 根據(jù)患者情況設(shè)置各項監(jiān)測項目的報警范圍。呼吸功能監(jiān)測操作規(guī)范一、呼吸運動與呼吸音（一） 呼吸運動：視診呼吸運動形式、幅度、吸/呼比值、節(jié)律與頻率。正常呼吸運動形式在成人為胸式呼吸，頻率為12-20次/min，吸/呼比為1.5-2:1，節(jié)律齊。（二）呼吸音：聽診各肺葉。正常呼吸音清晰，各肺葉對稱，無干濕啰音。二、潮氣量（VT）和每分鐘通氣量(VE) 由麻醉機上的呼吸容量表和通氣量表自動測定。正常值：成人潮氣量（VT）5-10ml/kg,每分鐘通氣量(VE)5-8L.三. 氣道壓力（Paw）由麻醉機上的氣道壓力表自動測定。正常值：在機械通氣時，吸氣時的氣道內(nèi)壓峰值成人為12-15cmH2O, 兒童約為10-12cmH2O。四. 無創(chuàng)脈率-血氧飽和度（SPO2），（一） 方法 1開啟無創(chuàng)脈率-血氧飽和度儀開關(guān)，電源中斷時可用蓄電池。 2一般用手指探頭，光源對準(zhǔn)指甲，小兒可放在拇指上，也可以用小兒探頭，圍繞手指、足趾或掌背、足背。（二) 正常值 1. 同時顯示脈率和SPO2，吸入空氣時SPO2正常值成人為96%-97%，新生兒為91%-92%. 2.指容積脈搏振幅在發(fā)熱、外周血管阻力低及血壓正常時波幅高，在低溫及寒冷、外周血管收縮，脈搏差時則波幅低，甚至消失。3. 注意事項 （1）探頭安放位置正確，導(dǎo)線用膠布固定。 （2）血管收縮時，若在指根用1%普魯卡因封閉，是血管擴張，則可測得SPO2。 （3）低溫、低血壓時不易測到SPO2。五. 呼氣末CO2（PETCO2）（一）. 方法（1）氣體采樣管置于氣管導(dǎo)管接頭近側(cè)或用鼻導(dǎo)管放在兩側(cè)鼻腔。（2）開機并等儀器自動校零后，即可連續(xù)監(jiān)測每次呼出氣的PETCO2 及波形變化。（二）.正常值：35-45mmHg（三）.注意事項1.CO2監(jiān)測應(yīng)定期使用標(biāo)準(zhǔn)濃度氣體校正，使用前通大氣，使基線位于零點。2.氣體采樣管置于氣管導(dǎo)管接口處，越接近氣管導(dǎo)管越好，小兒可將采樣管置于氣管導(dǎo)管尖端，采樣管內(nèi)不可有水汽。3.儲水罐內(nèi)的水應(yīng)及時清除。4.死腔通氣增加、肺梗死、休克和心衰等循環(huán)功能變化時PETCO2明顯低于PaCO2。心電圖監(jiān)測操作規(guī)范一、 連接心電監(jiān)護(hù)儀電源。二、 打開主開關(guān)。三、 貼電極片，連接心電導(dǎo)線，屏幕上心電示波出現(xiàn)。四、 按“ECG（心電圖）”鈕菜單欄中“LEAD（連接導(dǎo)線）”選擇所需導(dǎo)聯(lián)。五、 通常使用心電監(jiān)護(hù)儀時用的電極以及各電極安放的位置： 右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。 右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平處。中間（C）： 胸骨左緣第四肋間。左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間。左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平處。1. 常用導(dǎo)聯(lián)a) 肢體導(dǎo)聯(lián)，P波顯示清晰，對心律失常及心跳驟停的監(jiān)測較為合適。b) 胸前V5或改良CN5導(dǎo)聯(lián)（左上肢電極置于 V5處，右上肢電極放在胸骨柄上或右鎖骨下方）。對診斷缺血性心臟病，觀察ST-T段變化較好。六、 心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)檢監(jiān)測心電圖時的主要觀察指標(biāo)。（一）即刻觀察并定時記錄心率和心律。（二）觀察是否有P波，P波的形態(tài)，大致的高度和寬度。（三）觀察QRS波的形態(tài)是否正常，有無“漏博”。（四）觀察T波的形態(tài)是否正常.（五) 注意有無異常波形出現(xiàn)。 七、 注意事項 （一）選擇具有特殊抗干擾性能的儀器。 （二）檢查導(dǎo)聯(lián)線斷線及焊接點虛接等原因造成干擾。（三）若存在規(guī)則的心房活動，則應(yīng)選擇P波顯示良好的導(dǎo)聯(lián)。（四）QRS波振幅應(yīng)0.5mV，以能觸發(fā)心率計數(shù)。（五）心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)測心率、心律變化，若需分析ST段異常以及詳細(xì)地觀察心電圖變化，應(yīng)做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。血壓監(jiān)測診療常規(guī)無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）1. 使用自動血壓監(jiān)測儀。2. 接通電源。3. 選擇寬度合適的袖帶，一般以測定部位肢端周徑的40%為宜。4. 將袖帶包裹在患者右上臂距肘窩3-6cm處，松緊合適。5. 按“NIBP-START”鈕即可測壓。6. 設(shè)定自動測定間隔時間為5-10min，或根據(jù)監(jiān)測要求設(shè)定。7. 自動測定間隔期間需要加測一次，按“NIBP-START”鈕即可。8. 注意事項（1）嚴(yán)重低血壓時所測值不準(zhǔn)確，收縮壓小于60mmHg時不易測到，此時宜采用創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測。（2）注意袖帶包裹太松，可致血壓值偏低，外來因素如壓迫袖帶等可致血壓偏高或不準(zhǔn)確，可疑時必須注意檢查。有創(chuàng)血壓監(jiān)測（IBP）1. 壓力換能器沖洗防凝端插入軟包裝生理鹽水內(nèi)。2. 生理鹽水外部加壓至300mmHg。3. 沖洗壓力換能器至全部管道內(nèi)無氣泡。4. 壓力換能器與測壓模塊連接并校零，壓力換能器固定于第4肋間腋中線水平，測壓端備用。5. 消毒鋪巾戴無菌手套后用穿刺套管針穿刺置管進(jìn)入橈動脈或肱動脈或足背動脈。6. 連接測壓端至穿刺套管末端。7. 回抽血液通暢，并沖洗整個管道系統(tǒng)至無血液。8. 監(jiān)護(hù)儀顯示動脈壓力波形和數(shù)值。中心靜脈壓監(jiān)測診療常規(guī)一、 方法（頸內(nèi)靜脈中間入路）1.選擇頸內(nèi)靜脈穿刺入路。2 頭低位30，3 消毒舖巾，戴無菌手套。4.常取中間徑路。5.穿刺針尖指向同側(cè)乳頭方向。6.與皮膚成30進(jìn)針。7.進(jìn)針深度2.5-3cm， 不可超過鎖骨。8回抽血通暢，。9.放入導(dǎo)引鋼絲10.經(jīng)導(dǎo)引鋼絲放入導(dǎo)管11.導(dǎo)管末端連接壓力換能器（換能器準(zhǔn)備同有創(chuàng)血壓監(jiān)測）。12.壓力換能器置于右心房水平（相當(dāng)于第4肋間腋中線），并校零。13.病人體位如有變動，隨時調(diào)整換能器位置。14.三通與壓力換能器相通即可測血壓。二. 正常值 ：CVP正常值：4-12mmHg三. 必須在麻醉記錄單上注明使用中心靜脈導(dǎo)管為單腔、雙腔或多腔導(dǎo)管。吸入全麻藥濃度監(jiān)測診療常規(guī)一、監(jiān)測方法 (一)接通多功能監(jiān)護(hù)儀電源 (二)開機 (三)儀器預(yù)熱 (四)自動調(diào)零 (五)將傳感器置于氣管導(dǎo)管接頭近側(cè)或用鼻導(dǎo)管放在兩側(cè)鼻腔 (六)多功能監(jiān)護(hù)儀內(nèi)的紅外線分析儀自動連續(xù)測定氟烷、安氟醚、異氟醚、 七氟醚、地氟醚和氧化亞氮等吸入全麻藥濃度。二、注意事項 (一) 揮發(fā)性麻醉藥濃度監(jiān)測儀應(yīng)定期校正。 (二) 呼吸氣體采樣器，置于氣管導(dǎo)管接口處，越近氣管導(dǎo)管越好，小兒可將 采樣管置于氣管導(dǎo)管尖端，采樣管內(nèi)不可有水汽。 (三) 貯水罐內(nèi)的水應(yīng)及時清除。三、臨床意義 (一)監(jiān)測吸入氣和呼出氣中麻醉藥濃度，增加麻醉安全性。 (二)正確估計病人接受的麻醉劑量。 (三)確定麻醉藥的消失時間。動脈血氣分析診療常規(guī)一、動脈血氣檢測流程 (一)使用l0ml注射器自動脈穿刺套管內(nèi)抽取動脈血l0ml (二)即刻用血氣專用注射器自動脈穿刺套管內(nèi)抽取動脈血1ml (三)立即用橡皮或軟木塞封閉血氣專用注射器以隔絕空氣 (四)血氣專用注射器輕輕轉(zhuǎn)動使抗凝劑和血液混勻 (五)馬上送檢血標(biāo)本（夏天應(yīng)使用冰盒，使標(biāo)本保持在4以下） (六) l0ml動脈血自外周靜脈注還患者 (七)多個標(biāo)本一次送檢者，將全部標(biāo)本置于4以下保存二、正常值 (一) 酸堿度(pH) 正常動脈血為7. 35-7. 45(平均7.40) 靜脈血低于動脈血0. 05 (二) 二氧化碳分壓(PCO2) 正常動脈血為35-45mmHg 靜脈血比動脈血高6-7mmHg (三) 緩沖堿(BB) 正常值為45-50mmolL (四) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)正常值：37，PC0240mmHg時為22-27mmolL(五) 實際碳酸氫鹽(AB)正常值為22-27mmolL(六) 剩余堿(BE)正常值為土3mmolL(七) 氧分壓(PO2)正常值為80-110mmHg (FiO2=21%)Pv02為40mmHg(八) 動脈血氧飽和度(Sa02)正常值：動脈血大于95% (FiO2=21%)靜脈血64%-88%。(九) 動脈血氧含量(CaO2)正常值為動脈150-230ml/L 靜脈ll0-180mlL(十) 二氧化碳總量(TC02)正常值為24-32 mmol/L體溫監(jiān)測診療常規(guī)一、方法（一)接通多功能監(jiān)護(hù)儀電源（二)打開電源開關(guān)（三)將所采用的體溫探頭一側(cè)連接至多功能監(jiān)護(hù)儀（四)將體溫探頭放置在正確位置（五)多功能監(jiān)護(hù)儀顯示患者體溫（六)體溫探頭放置位置： 1鼻咽部溫度測定：探頭置于鼻咽部，深度為病人口角至耳垂距離。 2食管溫度測定：探頭經(jīng)鼻孔置入約25-30厘米。 3直腸溫度測定：探頭置于直腸距肛門3-5厘米。 4皮膚溫度測定：探頭置于體表皮膚，各部位的溫度差異較大。 5耳鼓膜溫度測定：其探頭放在外耳道。二、正常值：36.5-37.5三、臨床意義：人體僅可耐受2-3的體溫增減，超出此限度即可造成危害。體溫增高可致需氧量增加、呼吸性酸中毒、呼吸和心臟功能負(fù)擔(dān)增加；出汗過多而致體液丟失、血糖下降。體溫降低可致寒戰(zhàn)，使機體代謝劇增，交感神經(jīng)興奮引起血糖上升，藥物代謝減慢，心率失常，中樞受抑制，導(dǎo)致昏迷，細(xì)胞正常功能受損和腎臟泌尿減少。除顫儀使用規(guī)程一、 麻醉科必須配備至少一臺除顫儀。二、 為便于緊急情況下使用，除顫儀放置麻醉準(zhǔn)備間或PACU固定位置，非除顫所需，不得隨意搬動。三、 由專人負(fù)責(zé)每日檢查除顫儀。四、 建立除顫儀保養(yǎng)手冊，在每次使用和檢查后予以登記。五、 除顫儀的檢查要求：（一）檢查除顫儀表面，清除血跡等各類污跡。（二）檢查電源連接有無故障，蓄電池是否充足。（三）檢查除顫儀手柄是否完好，確保其在備用狀態(tài)。（四）檢查各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良。（五）檢查打印機情況，確保其在良好的工作狀態(tài)。六、 由設(shè)備管理員負(fù)責(zé)每月對除顫儀進(jìn)行沖放電一次。先對除顫儀進(jìn)行放電工作，后再將除顫儀蓄電池充滿。七、 使用或檢查除顫儀過程中，如有異常情況及時咨詢設(shè)備管理員。八、 非同步直流電復(fù)律（除顫）方法：用于心室除顫和心室撲動。九、 胸外心臟電除顫：（一）兩電極板涂電糊或用濕生理鹽水紗布包裹，分別放于心尖部和胸骨右緣2-3肋骨，兩電極相距10厘米，避免兩極間因鹽水或?qū)щ姾搪贰＃ǘ┐蜷_除顫儀電源開關(guān)，選擇“非同步”按鈕。（三）按充電鈕，充電能量至200J或360J。（四）按放電鈕。（五）放電后立即觀察患者心電圖，觀察除顫是否成功，并決定是否需要再次電除顫。十、 胸外心臟除顫：此方法用于開胸手術(shù)中的心室撲動和心室顫動，消毒心電極用消毒鹽水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操作與胸外心臟除顫相同，初始所用能量一般為20J。術(shù)中輸血診療常規(guī)輸血是現(xiàn)代外科手術(shù)以及創(chuàng)傷急救中的一項重要醫(yī)療措施。輸血可以補充血容量、改善循環(huán)功能、增加血液攜氧能力、提高血漿蛋白、增強免疫力和凝血功能。輸血雖是一種有效的治療方法，但也有一定的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，少數(shù)可引起死亡，應(yīng)予以重視。一、 嚴(yán)格掌握圍麻期輸血適應(yīng)證，大力開展成分輸血：（一）、 出血失血量小于全身血容量20時，可僅輸電解質(zhì)溶液、代血漿和白蛋白溶液。失血量超過血容量30時，必須同時輸血，保持血細(xì)胞比容(Hct)不低于0. 30。失血量達(dá)50%時，應(yīng)加用濃縮白蛋白。失血量超過血容量80時，除補充以上成分外，還需加輸凝血因子，如新鮮冰凍血漿(PFD)和濃縮血小板，以改善凝血機制。（二）、糾正貧血或低蛋白血癥：術(shù)前選擇性手術(shù)要求Hb提高到90g/L，低蛋白血癥應(yīng)輸血漿或白蛋白液。（三）、凝血異常：根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，選擇性輸注不同血液成分。二、 輸血流程：（一）、根據(jù)病情、出血量、Hb、CVP、Hct等指標(biāo)決定輸血量，要求Hb大于90g /L，Hct大于0.3，囑護(hù)理部領(lǐng)取適量的血液成分。（二）、檢查血液儲存時間、血袋有無破損。（三）、與護(hù)理部人員共同核對配血單、血袋標(biāo)簽、病人血型單、住院病史索引單，以確保病人姓名、住院號、床號、血型與供血者的編碼、血型 ( ABO、Rh)、交叉配合試驗無誤。（四）、與護(hù)理部人員共同在配血單后面簽署核對人員的姓名和核對時間。（五）、輸血前最好將血袋置于37C溫水浴，使血液溫度接近體溫后再輸入。（六）、采用輸血專用濾器，管道用生理鹽水沖洗并填滿、無氣泡，禁用葡萄糖液和含鈣溶液（七）、輸血期間應(yīng)觀察有無不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸，有明顯不良反應(yīng)，特別有溶血反應(yīng)跡象時，應(yīng)立即終止輸入，調(diào)查原因，及時 處理。（八）、輸血完畢后的血袋需保留于專門容器內(nèi)，由輸血科回收后專門處理。三、及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血的并發(fā)癥（一）、過敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn)輕重程度不一，從皮疹、紅斑、蕁麻疹到突然致死性過敏性休克，或喉水腫、支氣管痙攣、喉痙攣而致通氣障礙。治療詳見過敏反應(yīng)處理診療常規(guī)。（二）、發(fā)熱反應(yīng)：因輸血用具及采血過程混入致熱源或反復(fù)輸血而引起。一旦發(fā)生，首先減慢輸血速度，嚴(yán)重者立即停止輸血，并立即給氧、保溫、鎮(zhèn)靜，使用激素治療。（三）、溶血反應(yīng)：多見于血型不合。典型者輸入25ml異型血，即會突發(fā)頭痛、頭脹、心前區(qū)窘迫、腰痛、腹痛、惡心、嘔吐、循環(huán)衰竭、創(chuàng)面滲血，繼發(fā)出現(xiàn)黃疽、血紅蛋白尿及少尿型腎衰。處理原則：立即停止輸血，保護(hù)腎功能，輸液利尿，予大劑量激素，必要時進(jìn)行人工腎血液透析乃至透析換血療法。（四）、感染性敗血癥：系血液污染細(xì)菌所致，輕者發(fā)熱，重者可致休克。一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行抗休克、抗感染，同時利尿、糾正酸中毒。（五）、出血傾向：多出現(xiàn)在大量輸血，治療應(yīng)根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，輸注不同成分凝血因子。（六）、循環(huán)超負(fù)荷：臨床表現(xiàn)為心力衰竭和急性肺水腫，CVP過高，血壓下降。治療應(yīng)立即停止輸血和輸液，給吸氧、強心，利尿和擴血管。（七）、其他并發(fā)癥：輸血后傳染病，如肝炎、瘧疾、梅毒、艾滋病等。輸血處理不當(dāng)，可致空