農(nóng)紹漢機械通氣與腦損傷PPT課件.pptx

機械通氣與腦損傷,1,.,2,存在嚴(yán)重肺動脈高壓,稍有刺激，皮膚即明顯發(fā)紺，經(jīng)久不退,救命！,3,機械通氣的不良影響,呼吸道損傷 心血管功能降低：心功能，血流動力學(xué) 腦損傷,4,1 month,4 month,2 month,5 month,3 month,6 month,CLD,5,機械通氣與腦損傷,6,探討內(nèi)容,機械通氣與腦損傷的研究背景 機械通氣早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素 機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險 機械通氣性腦損傷的應(yīng)對策略,7,研究背景（1）,新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，大腦尚未成熟，機械通氣時出血性和/或缺血性腦損傷風(fēng)險增大 最多見的腦損傷包括：腦室周圍腦室內(nèi)出血（PV-IVH），腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 上述腦損傷多見于需要進(jìn)行機械通氣的呼吸窘迫綜合癥（RDS）早產(chǎn)兒,8,機械通氣性腦損傷的多因素影響 腦血流影響：最重要 病理新生兒存在腦血流壓力被動性調(diào)節(jié)機制 即腦血流變化直接反映體循環(huán)壓力的變化 體循環(huán)血壓降低或升高增加腦損傷風(fēng)險,研究背景（2）,9,10,研究背景（3）,機械通氣性腦損傷的多因素影響 腦血循環(huán)對PaCO2極其敏感，pH次之 進(jìn)行機械通氣后，注意血氣監(jiān)測 最少干擾，若無動脈插管，注意采血的平衡點 病理新生兒機械通氣 影響體循環(huán)或血液酸堿平衡，直接或間接影響腦血流，增加腦損傷危險性 動物實驗：5cmH2O PEEP即可抑制腦損傷兔的心血管植物神經(jīng)功能 Kurita S, et al. Hiroshima J Med Sci. 2003;52(4):59-67,11,機械通氣早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素,12,小 結(jié),機械通氣導(dǎo)致腦損傷的主要原因 早產(chǎn)兒發(fā)育尚未成熟，容易因人工機械通氣造成肺部物理性損傷，進(jìn)而通過影響心臟血流動力學(xué)和血氣交換導(dǎo)致腦損傷 預(yù)防與治療策略不當(dāng)，如引起過度通氣、過氧化或持續(xù)低氧等,13,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,直接影響 間接影響 其它相關(guān)因素,14,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,直接影響 新生兒“人機對抗” 靜脈回流受阻 PaCO2的影響,15,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,直接影響（1.1） 新生兒“人機對抗” RDS動脈血壓存在心跳搏動性波動 動脈血壓波動似與患兒自身呼吸動作有關(guān) 呼吸動作增大波動加劇，無呼吸動作時波動明顯減輕 影響“人機”協(xié)調(diào) 腦循環(huán)存在被動性調(diào)節(jié)性機制 動脈血壓波動可影響腦循環(huán)，誘發(fā)PV-IVH,16,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,直接影響（1.2） 新生兒“人機對抗”的應(yīng)對策略 調(diào)高呼吸機參數(shù) 采用同步機械通氣（如輔助/控制通氣） 鎮(zhèn)靜 必要時應(yīng)用肌松劑,17,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,直接影響（2.1） 靜脈回流受阻 平均氣道壓過高可致靜脈回流受阻 中心靜脈壓升高，引起顱內(nèi)靜脈壓力增加 心搏出量降低 靜脈壓力升高及心搏出量降低可顯著增加腦部易損區(qū)域血液灌注不足的危險性，如腦室周圍白質(zhì),18,直接影響（2.2） 靜脈回流受阻 呼吸衰竭新生兒在進(jìn)行傳統(tǒng)機械通氣或高頻通氣時，常采用高平均氣道壓 證據(jù)表明，高頻通氣與腦室周圍白質(zhì)軟化有一定的相關(guān)性 對需要進(jìn)行高平均氣道壓通氣的病理新生兒，需要嚴(yán)密監(jiān)測血管系統(tǒng),機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,19,直接影響（2.3） 靜脈回流受阻 PEEP的影響 一般情況下，肺保護(hù)性通氣策略是安全的 一般情況下，提高PEEP對腦部受損的急性肺損傷或急性RDS患者也是安全的 PEEP設(shè)置低于顱內(nèi)壓力 患者肺順應(yīng)性低 PEEP設(shè)置可明顯增加肺通氣 Lowe GJ, et al. Curr Opin Crit Care. 2006;12(1):3-7,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,20,直接影響（2.4） 靜脈回流受阻 PEEP的影響 急性中風(fēng)病人 I:E比：1:2 to 1:1 to 1:2，PEEP 5.3 隨后升至10.6 I:E比的變化對顱內(nèi)或腦部灌注壓無顯著性影響 Georgiadis D, et al. Intensive Care Med. 2002;28(8):1089-93 急性腦損傷或顱內(nèi)出血患者 PEEP從5逐步升至15，每次5 cmH2O PEEP達(dá)10和15時，顱內(nèi)壓明顯升高，但腦部灌注壓無顯著性改變 Videtta W, et al. Acta Neurochir Suppl. 2002;81:93-7,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,21,直接影響（2.5） 靜脈回流受阻 PEEP的影響 Muench E實驗：健康豬，5只，PEEP從5 cmH2O開始，每次增加5，直至25；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，10名，PEEP從基礎(chǔ)值開始，每次增加5，直至20 cmH2O 對健康豬，高PEEP對顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓或腦部局部血流無不良影響 對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，高PEEP可引起平均動脈壓明顯降低、腦部局部血流明顯減少 腦血流減少由腦血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂所致 Muench E, et al. Crit Care Med. 2005;33(10):2367-72,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,22,直接影響（3.1） PaCO2的影響 腦部血液循環(huán)對PaCO2的變化極其敏感 低碳酸血癥減少腦部血流 高碳酸血癥增加腦部血流 臨床上可應(yīng)用過度通氣、降低PaCO2的通氣策略來增加肺部血流，但這也可顯著減少腦部血流,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,23,直接影響（3.2） PaCO2的影響 低碳酸血癥與腦室周圍白質(zhì)軟化以及隨后的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷有一定的相關(guān)性 PaCO230mm Hg (4 kPa)： PVL發(fā)生率29%，對照組6%；低碳酸血癥是囊性PVL的唯一強有力相關(guān)危險因素 Resch B, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(4):F315-20 PaCO22530mm Hg：早產(chǎn)兒囊性PVL和腦癱發(fā)生率增加；持續(xù)時間較長時，還可以引起足月兒和近足月兒聽力損害 Ambalavanan N, et al. Clin Perinatol. 2001;28(3):517-31 高碳酸血癥可增加腦部血流 腦室周圍腦室內(nèi)出血的危險性增加,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,24,間接影響：RDS的并發(fā)癥 RDS新生兒機械通氣，增加氣漏危險性，如氣胸，和/或肺間質(zhì)氣腫 有證據(jù)表明，氣胸與隨后發(fā)生的PV-IVH密切相關(guān)，機理包括： 靜脈回流受阻 心搏出量降低 PaCO2增加 胸腔內(nèi)氣體引流可引起血流動力學(xué)改變,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,25,高氧血癥的影響 氧自由基損傷 間接導(dǎo)致腦血管收縮，影響腦血流,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,26,呼吸機治療過程中的相關(guān)藥物治療 靜脈補液：擴容速度過快，滲透壓不當(dāng)，液體入量過大 肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用 吲哚美辛（消炎痛）關(guān)閉動脈導(dǎo)管 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 血管活性藥物及利尿劑應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 所謂“腦保護(hù)藥物”的應(yīng)用等,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,27,其它相關(guān)因素（1） 感覺神經(jīng)性聽力喪失 過度通氣：肺動脈高壓足月兒感覺神經(jīng)性聽力喪失的危險性增加 機理未清楚 小腦內(nèi)出血 可見于通過用繃帶經(jīng)枕部固定的面罩進(jìn)行正性壓力通氣的新生兒 可能機理：繃帶引起枕骨變形，導(dǎo)致主要的靜脈竇扭曲和堵塞,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,28,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,其它相關(guān)因素（2） 廣泛腦損傷可增加肺臟受損機會：肺臟損傷更易繼發(fā)于損害性機械通氣或缺血-再灌注損傷 組織移植失敗機會增大 Lpez-Aguilar J, et al. Crit Care Med. 2005;33(5):1077-83,29,機械通氣時的潛在腦損傷風(fēng)險,其它相關(guān)因素（3） 腹部加壓 腹內(nèi)壓增加，進(jìn)而增加中心靜脈壓、頸內(nèi)靜脈壓及顱內(nèi)壓，胸腔透壁壓（中心靜脈壓與食道內(nèi)壓差值）不變，降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 平均動脈壓增加，但腦部灌注壓不變 對腦外傷病人進(jìn)行腹腔鏡檢查時尤應(yīng)注意腹內(nèi)壓改變 Citerio G, et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1466-71,30,治療策略（1）,減少體循環(huán)血流動力學(xué)的波動 最少干擾 調(diào)整呼吸機參數(shù) 采用同步機械通氣 鎮(zhèn)靜 應(yīng)用肌松劑 避免不必要的藥物,31,治療策略（2）,避免體循環(huán)的低血壓和/或高血壓 應(yīng)用血管活性藥物 擴容治療,32,治療策略（3）,避免靜脈回流受阻 盡可能應(yīng)用較低的平均氣道壓,33,治療策略（4）,避免低碳酸血癥和高氧血癥 降低呼吸機通氣頻率，和/或通氣壓力或潮氣量 應(yīng)用適當(dāng)?shù)奈胙鯘舛?采用“容許性高碳酸血癥”的通氣策略 有爭論,34,治療策略（5）,避免氣胸的發(fā)生 對RDS新生兒，應(yīng)用PS治療 采用同步機械通氣 如能耐受，盡早撤機,35,治療策略（6）,盡量縮短呼吸機治療時間,36,腦損傷后功能訓(xùn)練,（協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練）,37,Mechanical ventilation: friend or foe?,適應(yīng)癥？ 禁忌癥？ 規(guī)范插管及注意管尖位置？ 規(guī)范應(yīng)用？ 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理？ 問題及時發(fā)現(xiàn)與正確處理？ 及時脫機,38,Any questions?,39,國內(nèi)搶救成功的最輕早產(chǎn)兒 湖南省兒童醫(yī)院：500g？ 中山醫(yī)一附院：590g 廣東省人民醫(yī)院：600g 多家醫(yī)院：635700g 省外：近600g?,我們離世界高峰有多遠(yuǎn)？,40,GA27w, BW306g DuPage county, USA (2004/02/04),GA? BW 280g, USA,41,Loyola University Medical Center in Chicago, USA GA26w BW243.8g (2004/12/22),42,目前搶救成功的最小胎齡早產(chǎn)兒,James Elgin Gill (born on 20 May 1987 in Ottawa, Canada) was the earliest premature baby in the world. He was 128 days premature (21 weeks and 5 days gestation) and weighed 1 pound 6 ounces (624 g). He survived and is quite healthy. LOS ANGELES The worlds youngest surviving baby, born at 21 weeks and six days and weighing just 10 ounces (283g), born at a Florida hospital on October 24, 2006, is due to be discharged from hospital this week (February 21, 2007) after a battle for life described as miraculous. Amillia was breathing on her own when she was born by caesarean section and even made several attempts to cry.,43,Completed Weeks of Gestation at Birth (Using last menstrual period) Survival,21 weeks and less 0% 22 weeks 0-10%* 23 weeks 10-40% 24 weeks 40-70% 25 weeks 50-80% 26 w