慢性疼痛治療

2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU1,1,慢性疼痛治療,山東大學齊魯醫(yī)院鎮(zhèn)痛科 王建峰 E-mail:wangjianfeng123456,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,2,定義 診療范圍 治療方法,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,3,Definitions,Chronic pain is a complex phenomenon. Consequently,it is difficult to define. A combination of definitions is utilized. Pain that persists beyond the usual course of an acute disease or a reasonable time for any injury to heal that is associated with chronic pathologic processes that cause continuous pain or pain at intervals for months or years Persistent pain that is not amenable to routine pain control methods Pain where healing may never occur,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,4,Prevalence,The prevalence of chronic pain in the adult population ranges from 2% to 40%, with a median point prevalence of 15% Persistent pain has been reported with an overall prevalence of 20% of primary care patients,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,5,診療范圍,頭痛 頸肩痛和腰腿痛 四肢慢性損傷性疾病 神經(jīng)痛和神經(jīng)炎 周圍血管疾病 癌痛 心理性疼痛,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,6,慢性疼痛的治療,藥物治療 神經(jīng)阻滯療法 痛點注射療法 其他療法,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,7,藥物治療,藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，也是一種可以在醫(yī)師指導下進行自我控制疼痛的治療方法。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,8,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 抗抑郁藥 鎮(zhèn)靜催眠藥 抗驚厥藥 其他藥物,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,9,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,10,2非甾體抗炎藥 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs ,NSAIDs) NSAIDs均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用。 NSAIDs 有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對炎癥性疼痛療效更好。此外也可用于術后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療。長期應用無耐受性和成癮性。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,11,3抗抑郁藥 抗抑郁藥除了抗抑郁效應外還鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。 4鎮(zhèn)靜催眠藥 臨床可用于慢性疼痛、癌性痛、神經(jīng)性疼痛的治療輔助用藥。 5 抗驚厥藥 已成功用于神經(jīng)病理性疼痛的治療 。 如卡馬西平、苯妥英 、 加巴噴丁等。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,12,其他藥物,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,13,神經(jīng)阻滯療法(nerve block),疼痛醫(yī)學最常用的診療 手段之一。 化學性阻滯 物理性阻滯,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,14,作用機制,阻斷疼痛的神經(jīng)傳導通路 阻斷疼痛的惡性循環(huán) 改善血液循環(huán) 抗炎癥作用,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,15,特點,鎮(zhèn)痛效果確實可靠； 對疾病的診斷具有重要的意義； 治療范圍及時效可選擇性強； 不需要特殊的器材、裝置； 不良反應?。?療效和操作技巧關系密切。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,16,適應證與禁忌證,適應證非常廣泛，它不僅限于治療各種急慢性疼痛，也可用于治療許多非疼痛性癥狀和疾病。 凡阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染的患者，有出血傾向或局部麻醉藥過敏史者均禁忌神經(jīng)阻滯療法。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,17,神經(jīng)阻滯方法,腦神經(jīng)阻滯 三叉神經(jīng)分支阻滯 面神經(jīng)阻滯 舌咽神經(jīng)阻滯 神經(jīng)節(jié)阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 半月神經(jīng)節(jié)阻滯 腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,18,神經(jīng)阻滯方法,神經(jīng)叢、神經(jīng)干阻滯 枕神經(jīng)阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯 肩胛上神經(jīng)阻滯 肋間神經(jīng)阻滯 坐骨神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)阻滯 閉孔神經(jīng)阻滯,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,19,椎管內(nèi)阻滯,硬膜外腔阻滯 骶管阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 全脊髓阻滯,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,20,患有明顯痛點的慢性疼痛有較好療效。 壓痛點與扳機點（tender point and trigger point）,痛點注射療法,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,21,痛點注射,肩背部痛點注射 肘部痛點注射 腕及手部痛點注射 腰骶臀部痛點注射 膝部痛點注射 踝足部痛點注射,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,22,物理療法 微創(chuàng)療法 手術療法 中藥及針灸 心理療法,其他療法,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,23,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 Transcuataneous electrical nerve stimulation（簡稱TENS）,（周圍神經(jīng)粗纖維電刺激療法）是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。這是70年代興起的一種電療法，在止痛方面收到較好的效果，因而在臨床上（尤其在美國）得到了廣泛的應用。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,24,治療作用機制,1.閘門控制假說 2.內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)釋放假說 3.促進局部血循環(huán),2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,25,適應證： 頭痛、偏頭痛、神經(jīng)痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛、關節(jié)痛、腹痛、術后痛、產(chǎn)痛、癌痛等。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,26,超激光疼痛治療儀,點式直線偏振光疼痛治療儀 ( SUPER LIZER 以下簡稱SL ) 以高分子碘燈作光源，用19000根光纖材料傳輸直線偏光寬波譜近紅外線的新型移動式光線治療儀器。 對人體神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)和病患局部進行有效的光線治療的方法。超激光療法不但療效高，可有效調(diào)節(jié)機體功能，還具有無痛、無創(chuàng)、無副作用、基本無并發(fā)癥的特點。 專家認為，超激光療法可望成為21世紀重要的治療和預防疾病的一種方法。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,27,作用機制,擴張血管 改善血液循環(huán) 促進體內(nèi)活性物質(zhì)生成，抑制交感神經(jīng)的興奮性 阻斷疼痛惡性循環(huán)等作用,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,28,適應癥,非典型面部痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、雷諾綜合征、術后疼痛、不定陳述綜合征、軟組織疼痛、關節(jié)炎、關節(jié)痛、肌腱炎、腱鞘炎、跟腱周圍炎、肩周炎、肱骨外傷髁炎、面神經(jīng)麻痹、頭痛、失眠、植物神經(jīng)功能紊亂,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,29,三叉神經(jīng)痛射頻毀損治療,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,30,三叉神經(jīng)痛射頻毀損治療,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,31,交感神經(jīng)阻滯或毀損,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,32,交感神經(jīng)阻滯或毀損,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,33,IntraDiscal ElectroThermal Therapy 椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,34,腰椎間盤 射頻治療,定點,穿刺,驗證到位,毀損,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,35,經(jīng)皮激光間盤減壓術 (percutaneous laser disc decompression, PLDD),安全三角入路,小關節(jié) 內(nèi)緣入路,驗證到位,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,36,脊髓刺激術 （spinal cord stimulation, SCS）,是一硬膜外刺激 原理主要是依據(jù)疼痛的門控理論 (由Melzak & Wall 于1965年提出的) 阻斷疼痛信息向大腦的傳遞 即大腦不能接受到疼痛的信號 在疼痛的區(qū)域產(chǎn)生一種麻刺感或一種異常感覺,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,37,針刀療法,針刀療法是傳統(tǒng)中醫(yī)針灸“針”和西醫(yī)手術“刀”相結合的一種治療方法 這一療法對于治療慢性軟組織損傷等引起的疼痛具有獨特的功效,(acupotomy),2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,38,針刀的治療作用 （一）針刺效應,小針刀可像針灸針一樣用來針刺穴位。因其針體比針灸針稍粗，故刺激作用更強、更持久。因其頂端刀刃銳利，故快速進皮時沒有明顯痛感。因其針體堅韌又有針柄，故運針更容易，只是不宜行捻轉手法。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,39,小針刀的刀刃可像手術刀一樣對病變組織進行不切開皮膚的手術治療，如松解粘連組織；切開壓力增高、組織水腫的關節(jié)囊；切斷攣縮肌纖維或筋膜；切碎瘢痕、鈣化組織塊或痛性硬結；切削磨平刺激神經(jīng)引起疼痛的骨刺等。操作時，先局麻或注射消炎鎮(zhèn)痛液，然后行針刀的手術治療。,針刀的治療作用 （二）手術效應,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,40,如果在一個患者身上同時存在敏感穴位和病變組織，就需在利用小針刀的針刺效應刺激穴位的同時，利用手術效應對病變組織施行手術治療，使其兩種效應綜合發(fā)揮，收到更好的治療效果。操作時，先在敏感穴位或辨證所取穴位上進針刀，行針刺手法使病人得氣后留針；再行手術部位的局麻或注射消炎鎮(zhèn)痛液。兩者順序不可顛倒。,針刀的治療作用 （三）綜合效應,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,41,針刀治療原理,慢性 軟組織 損傷,粘 連,瘢痕攣縮,無菌性炎癥,肌肉 韌帶 筋膜 腱鞘 滑囊,靜態(tài)平 衡失調(diào),動態(tài)平 衡失調(diào),靜息痛,活動痛,小 針 刀 療 法,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,42,小關節(jié)囊松解,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,43,黃韌帶松解,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,44,癌痛治療,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,45,癌痛的概念 癌痛的分類與處理 癌痛現(xiàn)狀 癌痛治療方法,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,46,癌痛的概念,癌癥疼痛 (cancer pain) 是指由癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見癥狀。,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,47,癌痛的分類與處理,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,48,癌痛現(xiàn)狀,全球有癌癥患者1000多萬,每年新發(fā)700多萬 中國現(xiàn)有200多萬癌癥患者,每年新發(fā)180多萬 我國癌痛發(fā)生率5161.6%。每天忍受癌痛患者100萬 在中國每天有100萬的人,遭受劇烈的癌痛折磨!,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,49,癌痛治療方法,病因治療 鎮(zhèn)痛藥物治療 其他療法,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,50,藥物鎮(zhèn)痛治療原則,1. 首選無創(chuàng)途徑給藥 2. 按階梯用藥 3. 按時用藥 4. 個體化給藥 5. 注意具體細節(jié),2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,51,無創(chuàng)途徑給藥,口服用藥 透皮貼劑 直腸栓劑,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,52,按階梯用藥,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,53,按階梯治療原則(1),第一階梯使用撲熱息痛、阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛 輔助藥物主要用于增強止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產(chǎn)生獨立止痛作用，因此可用于任何階梯中 如果疼痛持續(xù)或加劇，則應選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,54,按階梯治療原則(2),第一、二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限(即天花板效應)，因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應選擇第三階梯藥物 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應” 如果病人就診時疼痛已在中度疼痛，則應該從第二階梯開始治療 三階梯用藥絕對不能從三階梯開始，不行再二階梯、一階梯，只能從一階梯二階梯三階梯,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,55,常用NSAID類止痛藥,藥 品 半衰期 常用劑量 用藥 主要不良反應 最大劑量 （h） （mg/46h） 途徑 （mg/d） 阿司匹林 23 2501000 口服 過敏、胃腸反應、血小板功能障礙 4000 撲熱息痛 23 5001000 口服 肝腎毒性 4000 布洛芬 2 200400 口服 胃腸道反應、血小板減少 1600 消炎痛 23 2550 口服 消化道反應、頭痛、頭昏 200 直腸 粒細胞、血小板減少、過敏 100 萘普生 1214 250500（bid） 口服 輕度胃腸反應 意施丁 12h 25mg（bid） 口服 輕度胃腸道反應 200 雙氯芬酸鈉 12 50mg tid 口服 胃腸反應,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,56,弱阿片類止痛藥,藥 物 半衰期 常用劑量 作用持續(xù)時間 給藥 主要副作用 （h） 奇曼丁(曲馬多緩釋片) 50100mg 12 h 口服 頭暈，惡心，出汗，嘔吐 可待因 2.54 30起 4 口服 輕度惡心、嘔便 30 肌注 便秘、頭暈 雙氫可待因 34 3060 45 口服 偶見惡心嘔吐、便秘、頭暈 強痛定 3060 口服 偶有惡心 50100 肌注 眩暈，困倦,2019/10/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,57,強阿片類藥物,藥 物 半衰期 常用有效劑量 給藥途徑 作用持續(xù) 主要副作用 （h） 時間（h） 美施康定 4.5h 1030mg / q12h 口服 12 便秘、嘔吐、惡心、 嗜睡、排尿困難 鹽酸嗎啡 2.5 530mg/q4hq6h 口服 45 同上 10mg/q4hq6h 肌注、皮下 芬太尼透皮貼劑 2575g/h 透皮給藥， 72