泌尿總論

,泌尿系統(tǒng)疾病,病人的護(hù)理,泌尿系統(tǒng)的組成： 腎、輸尿管 膀胱、尿道 血管和神經(jīng),主要生理功能： 生成和排泄尿液 調(diào)節(jié)水電酸堿平衡 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 分泌激素,【腎臟的解剖和組織學(xué)】,腎臟是實(shí)質(zhì)性腹膜后器官,腎實(shí)質(zhì),皮質(zhì),髓質(zhì),腎小體 腎小管曲部,髓袢 集合管,腎間質(zhì)： 結(jié)締組織 充填于腎單位各部分和血管之間 包括多種細(xì)胞成分 功能尚不很清楚,腎臟腎單位腎小球旁器腎間質(zhì)血管 、神經(jīng) 腎單位是腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,【腎臟的解剖和組織學(xué)】,腎小球旁器（juxtaglomerular apparatus） 位于腎小球的血管極，包括血管部分和小管部分 包括一組具有特殊功能的細(xì)胞群 球旁顆粒細(xì)胞：分泌顆粒含腎素（renin） 致密斑：感受小管液中鈉含量變化，調(diào)節(jié)腎素釋放 球外系膜（間質(zhì)）細(xì)胞：有吞噬功能，可調(diào)節(jié)腎小球的濾過面積,【腎臟的解剖和組織學(xué)】,腎臟的血液循環(huán),腎動(dòng)脈,弓形動(dòng)脈,入球小動(dòng)脈,腎小球毛細(xì)血管叢,球后毛細(xì)血管網(wǎng),葉間動(dòng)脈,小葉間動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,小葉間靜脈,弓形靜脈,腎靜脈,特點(diǎn)： 腎血流量大，約占心輸出量的1/4 血管球內(nèi)壓力高，（入球A出球A） 有利于濾過，異常物質(zhì)容易沉積 兩次形成CAP，（濾過，重吸收） 直小血管與髓袢伴行 皮質(zhì)與髓質(zhì)的血液流量，流速及缺血敏感性不同,【腎臟的生理功能】,生成尿液，排泄代謝廢物 調(diào)節(jié)機(jī)體水、電、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,1、腎小球?yàn)V過功能： （1）含氮類廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出 （2）腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu),（3）腎小球基底膜（GBM）： 維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細(xì)胞，構(gòu)成濾過膜 分子屏障：僅允許一定大小的蛋白質(zhì)分子通過； 電荷屏障：阻止帶負(fù)電的血漿白蛋白從濾過膜通過 任何一種屏障損傷均可引起蛋白尿,【腎臟的生理功能】,（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）： 腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力是有效濾過壓 有效濾過壓（腎小球毛細(xì)血管血壓 ） （血漿膠壓腎小囊內(nèi)壓） 影響濾過的主要因素： 腎小球?yàn)V過的面積（量） 腎小球?yàn)V過膜的通透性（質(zhì)） 有效濾過壓的動(dòng)態(tài)平衡,【腎臟的生理功能】,囊內(nèi)液膠壓,2、腎小管重吸收和分泌功能： （1）重吸收功能：（主要由近端腎小管承擔(dān)） 濾過的葡萄糖、氨基酸100被重吸收 90的碳酸氫根（HCO3）、約70的水和NaCl被重吸收 有機(jī)酸、尿酸、許多抗生素、造影劑可從腎小管分泌排出 （2）分泌和排泄功能： 泌H：H+Na+交換，酸化尿液 泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交換 泌鉀：K+Na+交換,保鈉排鉀 （3）濃縮和稀釋功能：,【腎臟的生理功能】,3、內(nèi)分泌功能： 腎素：全身有效循環(huán)血量減少時(shí)分泌增加 收縮血管和增加細(xì)胞外液而使血壓升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促進(jìn)腎小管重吸收，增加血容量 前列腺素：PGE2、PGA2擴(kuò)張腎血管，增加腎血流 PGF2收縮血管 EPO：刺激骨髓紅系增殖分化，使RBC和Hb合成增多 1-羥化酶：使VitD3轉(zhuǎn)化為有活性的 激肽釋放酶：生成激肽對(duì)抗血管緊張素的作用 促進(jìn)PG的釋放 4、系膜功能,【腎臟的生理功能】,【護(hù)理評(píng)估】,1、腎臟疾病特點(diǎn)： 病因多，疾病種類多 可將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類，稱為某綜合癥 任何減少腎臟血流的因素可損害腎臟 病因不明，大多為免疫性介導(dǎo)性疾病 2、治療特點(diǎn)： 去除病因（首要） 抑制免疫 對(duì)癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等 血透及腎移植 3、評(píng)估要點(diǎn)： 詳細(xì)詢問起病時(shí)間，有無明顯的原因或誘因，有哪些主要癥狀及伴隨癥狀，特點(diǎn)如何，注意癥狀演變的經(jīng)過，檢查、治療經(jīng)過及效果，有無明確的過敏史、家族史，是否遵從醫(yī)囑目前情況等 注意病人的心理反應(yīng)，社會(huì)支持系統(tǒng)等 身體評(píng)估及相關(guān)檢查：根據(jù)病情選擇,【護(hù)理要點(diǎn)】,1、飲食護(hù)理(保持殘存腎功能) 2、心理及保健護(hù)理 3、指導(dǎo)病人合理準(zhǔn)確用藥 4、積極預(yù)防感染 5、血透、腎移植高技術(shù)、高質(zhì)量?？谱o(hù)理 6、各種檢查的標(biāo)本采集及護(hù)理： （1）尿常規(guī)：第一次晨尿，立即送檢 （2）尿培養(yǎng)：消毒后無菌試管留取中段尿 （3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑 （4）腎功能： 腎小球：Ccr、SCr，BUN 腎小管：PSP、濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)、滲透壓測(cè)定、2-MG （5）免疫學(xué)檢查,（6）腎活檢： 心理護(hù)理：說明檢查目的和意義，消除恐懼心理 教病人練習(xí)憋氣和床上排尿 測(cè)BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等；了解有無貧血、出血傾向 查血型、備血，術(shù)前23天肌注VitK 多在右腎下極B超定位選取穿刺點(diǎn)，術(shù)后注意壓迫穿刺部位；病人臥硬板床6h方可翻身，必須臥床24h 囑病人多飲水以免血塊阻塞尿路，術(shù)后用止血藥及抗生素3天 術(shù)后觀察：生命體征、尿色、有無腹痛、腰痛等癥狀 （7）靜脈尿路造影： 少渣飲食，避免使腸脹氣的飲食（如豆類、粗纖維） 前晚清潔腸道；當(dāng)日晨禁食，禁水12h 碘過敏試驗(yàn) 檢查時(shí)準(zhǔn)備好急救藥物，密觀病人情況 檢查后多飲水加快造影劑的排出，減少對(duì)腎臟的毒性,【護(hù)理要點(diǎn)】,常見癥狀體征的護(hù)理,【水腫】,定義：是指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn),特點(diǎn)： (1) 多始于皮下組織疏松處，如眼瞼、頭皮、外陰等，嚴(yán)重可波及全身，出現(xiàn)胸水、腹水等 (2)以晨起為重,1、腎炎性水腫： 機(jī)制：腎小球?yàn)V過率降低 球一管功能失衡 毛細(xì)血管流體靜壓相應(yīng)增高 血容量增加和高血壓導(dǎo)致充血性心力衰竭，加重水、鈉潴留 特點(diǎn)：水腫多從眼瞼、顏面部開始，為全身普遍性 臨床意義：主要見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎及血漿膠體滲透壓正常的其他腎小球疾病 癥狀：多伴有少尿、血尿、高血壓等,【水腫】 分類,常見癥狀,2、腎病性水腫： 機(jī)制：血漿膠體滲透壓降低 有效血容量減少 刺激血管內(nèi)容量感受器 抗利尿激素(ADH) 激活RAAS，重吸收鈉增多，加重水、鈉潴留 特點(diǎn)：水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān) 水腫常呈全身性，因受重力影響，以體位最低處為著 最初多在足踝部出現(xiàn)凹陷性水腫 病情嚴(yán)重可伴有胸水、腹水、頭頂及會(huì)陰部水腫、心包腔積液等 臨床意義：原發(fā)性腎小球腎病及其他各種原因引起的腎病綜合征,【水腫】 分類,護(hù)理診斷：體液過多/與水鈉潴留血漿白蛋白下降等因素有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失 護(hù)理措施： 1、臥床休息，取舒適體位 2、低鹽飲食，尿少尚需限鉀、磷食物 3、蛋白質(zhì)的攝入根據(jù)腎功能而定 4、腎衰時(shí)給高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白或暫禁蛋白飲食 5、限液量，每日進(jìn)液量為尿量500ml（量出為入） 6、記24小時(shí)出入量，尤其是尿量 7、測(cè)生命體征q.d.，尤其是BP 8、按醫(yī)囑給利尿劑，應(yīng)觀察尿量、尿比重等療效，監(jiān)測(cè)血鉀、鈉等，注意有無水電酸堿失衡副作用 9、在相同條件下測(cè)體重、腹圍，以觀察水腫消長(zhǎng)情況 10、觀察有無壓瘡、感染、重度高血壓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn) 評(píng)價(jià)：1、能配合飲食治療 2、水腫減輕或消退 3、無并發(fā)癥發(fā)生,【高血壓】,定義：指動(dòng)脈血壓過高，分原發(fā)性和繼發(fā)性 腎性高血壓是繼發(fā)性中常見原因之一 腎臟疾病幾乎均可引起高血壓 分類：,容量依賴型（80）主要由水鈉潴留引起 排鈉利尿劑效好,腎素依賴型（10）主要由RAAS被激活引起 利尿劑無效，用ACEI等,按機(jī)制,【尿異?！?定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常。 正常人為10002000ml左右，平均約1500ml,1、多尿：2500ml/d 生理性：大量飲水 含糖分多的食品 大量飲咖啡或濃茶 暫時(shí)性：水腫、腹水的消退期或應(yīng)用利尿劑治療期間 腎源性：急、慢性腎炎、急性腎功能衰竭的多尿 非腎源性：尿崩癥、糖尿病、精神性多飲多尿癥,2、少尿400ml/d 無尿100ml/d 按病因可分為： 腎前性：血容量不足或心排血量減少等 腎性：如急、慢性腎衰 腎后性：尿路梗阻等 均伴有腎小球?yàn)V過率下降,定義：尿中蛋白含量超過正常范圍時(shí)稱之蛋白尿 （尿蛋白150mg/d或定性陽性） 若尿蛋白3.5g/d，稱大量蛋白尿 蛋白尿是腎臟疾?。ㄓ绕涫悄I小球疾病）最常見的臨床表現(xiàn) 體位性：直立位增加，臥位正常，原因不明 功能性：腎臟正常，發(fā)熱、心衰、脫水、青少年劇烈運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn) 腎小球性： 腎小管性： 溢出性： 分泌性： 組織性：,【尿異?！?蛋白尿,病理性,【尿異?！?蛋白尿,3、混合性蛋白尿：小球小管 4、溢出性蛋白尿：見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等。 機(jī)制：血循環(huán)中較低分子量（67萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超過腎小管再吸收能力 特點(diǎn)：有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病 可檢出特殊蛋白質(zhì) 早期球、管功能正常 5、分泌性及組織性蛋白尿：是由于腎及泌尿道本身結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)或其分泌排泄的蛋白質(zhì)混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、腎及尿路感染時(shí)的IgA、某些腎炎時(shí)尿中的纖維蛋白（原）及其降解產(chǎn)物、補(bǔ)體成分、腎小球基膜成分等。,【尿異?！?蛋白尿,血尿 鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC3個(gè)(3個(gè)/HP) 或1h尿10萬，或12h 50萬 肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、醬油樣或有血凝塊（1ml/L） 引起血尿的原因有： 泌尿系統(tǒng)疾?。和鈧?、腫瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等 鄰近器官疾?。禾m尾炎、直腸癌、宮頸癌等 全身性疾?。貉翰?、高血壓、腎動(dòng)脈硬化癥、糖尿病等 功能性血尿：腎下垂、劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生 白細(xì)胞尿：新鮮尿液離心WBC5個(gè)/HP或1h40萬或12h 100萬 膿尿：有大量變性白細(xì)胞時(shí)，稱膿尿。 主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥，如腎盂腎炎、尿路感染、膀胱炎、腎結(jié)核及急性腎炎等。 菌尿：清潔中段尿涂片每個(gè)高倍視野均可見細(xì)菌105 /ml時(shí)，稱菌尿，可診斷為泌尿 系統(tǒng)感染。采用抗生素前陽性率可達(dá)90%。,【尿異常】,尿異常,管型尿：若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型5000個(gè)，或出現(xiàn)異常類型 白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù),腰痛：腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時(shí)發(fā)生的腎區(qū)疼痛 臨床上腰痛分為絞痛、鈍痛和脹痛。 體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)壓痛、叩擊痛。 多見于腎臟或周圍組織的炎癥，或腎體積增大牽拉包膜 腎絞痛：是一種特殊的腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)結(jié)石、血塊等移行所致， 疼痛間歇性突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，多為一側(cè) 可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射 多伴血尿,【尿路刺激征】,臨床上將尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等稱之為 尿路刺激征多見于尿路感染，如膀胱炎、急慢性腎盂腎炎、泌 尿系結(jié)石、前列腺炎和腎結(jié)核等疾病 尿頻是指排尿次數(shù)增多 尿頻只是排尿次數(shù)頻繁，但每次尿量不多 尿急是指尿意一來即需立即排尿，常伴尿失禁。 （迫不及待、不易控制） 尿急常伴有尿頻，但尿頻并不一定有尿急 尿痛是指排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感 如尿痛合并尿急，其炎癥刺激部位在膀胱 如尿痛合并排尿困難，則炎癥刺激部位在尿道或尿道阻塞,護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：病人的膀胱刺激征有所減輕或消失 護(hù)理措施： 1、急性發(fā)作期盡量臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人的不適 2、各項(xiàng)護(hù)理操作最好能集中進(jìn)行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病的康復(fù) 3、囑病人多飲水，勤排尿，以達(dá)尿路清洗的目的，減少細(xì)菌在膀胱停留 的時(shí) 間，從而減輕膀胱刺激征引起的不適 4、向病人及家屬說明該項(xiàng)措施的作用及重要性，指出憋尿會(huì)加重病情。 5、指導(dǎo)病人做好個(gè)人的全身及外陰部衛(wèi)生 6、平時(shí)避免勞累，經(jīng)常參加體