中國感染性休克指南.ppt

SIRS,是因感染或非感染因素引起機(jī)體失控自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng) 體溫38或36 心率90次/分 呼吸頻率20次/分或過度通氣PaCO32mmHg WBC12109/L 或4109/L或幼粒細(xì)胞10%,概 念,膿毒癥(sepsis）：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥 嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis ）：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良 膿毒性休克（septic sepsis）：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克,膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足 滿足下述任意一項(xiàng)： 膿毒癥所致低血壓 乳酸大于正常值 進(jìn)行足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍 176.8mol/L 膽紅素 34.2mmol/L PLT 1.5),內(nèi) 容,初始復(fù)蘇 液體與液體的反應(yīng)性 碳酸氫鈉 血制品 縮血管藥物 正性肌力藥物 受體阻滯劑 感染 機(jī)械通氣,鎮(zhèn)靜與肌松 免疫調(diào)理 深靜脈血栓預(yù)防 營養(yǎng)支持治療 血糖管理 持續(xù)性腎臟替代治療 糖皮質(zhì)激素 應(yīng)激性潰瘍 中醫(yī)中藥治療,初始復(fù)蘇,早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDT）， 前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 B ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 平均動脈壓65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 h -1 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度70%或65%,初始復(fù)蘇,推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo) (1 D ) 乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率大于10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。,首選復(fù)蘇液體為晶體液(1B) 不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)（可增加腎損傷機(jī)率） 可考慮聯(lián)合應(yīng)用白蛋白(2B)（可降低液體的正平衡量） 可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（減少稀釋性高氯性酸中毒發(fā)生）,液體與液體反應(yīng)性,對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo) 機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失?；颊撸蛇x用被動抬腿試驗(yàn)(PLR)預(yù)測患者的液體反應(yīng)性 SV或CO增加10%以上可做為液體反應(yīng)性陽性指標(biāo) 輸液反應(yīng)性？ CVP PAWP LVDEA 容量負(fù)荷試驗(yàn) 直腿抬高試驗(yàn) PPV SVV,液體與液體反應(yīng)性,碳酸氫鈉,由低灌注引起的高乳酸血癥，當(dāng)pH值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B),血制品,建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在7090 g/L(2B) 對無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D) 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，當(dāng)存在活動性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者， PLT50109/L，建議輸注血小板。(2D),縮血管藥物,初始目標(biāo)平均動脈壓應(yīng)65mmHg （1C） 首選去甲腎上腺素 （1C）（室性心律失常發(fā)生率低） 快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動過緩，可用多巴胺替代NE(2C) 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A) 當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，可用腎上腺素（聯(lián)合或替代去甲腎維持血壓）（2B） 使用縮血管藥物者，條件允許下盡快置入動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓,縮血管藥物,在去甲腎基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素來升高M(jìn)AP或減少去甲腎用量(2B) 當(dāng)其他縮血管藥物未達(dá)到足夠的MAP，可用較大劑量的血管加壓素用于挽救治療 不建議使用苯腎上腺素治療膿毒性休克 （可減少每搏量） 除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高心輸出量和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用仍未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療(2C),正性肌力藥,心功能不全或盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象，建議輸注多巴酚丁胺(2C) 如達(dá)到充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)（鈣增敏劑，可提高SV、CO和心指數(shù)，心率和心肌耗氧不增加） 不推薦使心指數(shù)達(dá)到超常水平(1B),受體阻滯劑,如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快可考慮使用短效受體阻滯劑,感 染,對有潛在感染的重癥患者行常規(guī)膿毒癥篩查 (2C) 抗菌藥前，留取標(biāo)本進(jìn)行需、厭氧瓶培養(yǎng)或特殊的培養(yǎng)(1C) 涉及真菌時(shí)，G試驗(yàn)(2B)和/或GM試驗(yàn)和抗甘露聚糖抗體檢測(2C) 用PCT早期診斷(2B),感 染,明確診斷者1 h內(nèi)開始使用有效的靜脈抗菌藥 (1C) 初始經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋所有可能致病菌，單藥或多藥聯(lián)合(1B) 有明確病原學(xué)依據(jù)，考慮降階梯治療(1D) 低水平的PCT可作為停用抗菌藥物的參考(2C) 療程一般為710 d(2C) 流感病毒引起的盡早進(jìn)行抗病毒治療 對可能有特定感染源者，盡快明確感染源，采取措施(2C),機(jī)械通氣,小潮氣量：6ml/Kg （1B） 平臺壓30cmH2O （2B） 設(shè)定PEEP防止呼氣末肺泡塌陷（1C） 中重度者使用俯臥位通氣，尤其是適用于PaO2/FiO2 100mmHg（2B） 輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（2C） 高頻震蕩通氣不能改善病死率(2A) 無組織低灌注時(shí)，使用限制性液體治療（2C）,膿毒癥導(dǎo)致的ARDS,鎮(zhèn)靜與肌松,機(jī)械通氣者采用程序化鎮(zhèn)靜治療（2A） 膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C),免疫調(diào)理,不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B),深靜脈血栓預(yù)防,無禁忌證的情況下，應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防(2B),營養(yǎng)支持治療,復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C) 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡/漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)，以2025kcal/kg為目標(biāo)，蛋白1.2-1.5g kg-1 d -1(2C),營養(yǎng)支持治療,腸內(nèi)營養(yǎng)35d不能達(dá)到目標(biāo)量的50%，添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(2C) 對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺； 應(yīng)用含魚油的脂肪乳能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，但對病死率并無影響(2C),血糖管理,伴有高血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖10 mmol/L，采用規(guī)范化血糖管理方案(1A) 每1-2小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素