危重病人的早期識別和評估.ppt

危重病人的早期識別與評估,武義第一人民醫(yī)院ICU 李忠勇,目的,1、闡述早期識別在重癥病人的危險程度和早期干預的重要性。 2、認識重癥病的癥狀和體征。 3、討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和早期治療。,危重病患者評估的構架,階段1 初時的接觸最初的數(shù)分鐘內（初級調查） 主要的生理問題是什么？ 階段2 接下來的審查（次級調查） 根本原因是什么？,一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？,例1,例2,1、一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。 是否需要氣管插管？ 什么時機？,5,普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序來進行,概述,診斷,治療,詳細 查體,輔助 檢查,采集完整 病史,診斷,治療,普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序來進行,概述,診斷,治療,詳細 查體,輔助 檢查,采集完整 病史,診斷,治療,不適合 危重病患者,概述,重癥患者 一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。 需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況， 簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人 經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?臨終病人 消耗性疾病晚期病人,概述,通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。,11,腦功能衰竭,如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,12,各種休克,由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內分泌性等多種類型。,13,呼吸衰竭,包括急性與慢性呼吸衰竭 根據(jù)血氣分析結果又可分為 型呼衰（單純低氧血癥） 型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。,心力衰竭,如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)） 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,14,15,肝功能衰竭,表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。,腎功能衰竭,急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥”）。,16,其他,免疫抑制患者：炎癥反應差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題 特殊疾?。簢乐匦穆墒С５龋蝗患又?，之前很難預測,17,初始評價,病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療反應 病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術；服用藥物情況，或中毒等。 重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。,18,ABC三個步驟,循環(huán) 衰竭 原因,呼吸 是否 急促,氣道是否通暢,1.喉頭水腫 2.氣道異物 3.舌根后墜,1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血,1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，,20,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,21,皮膚粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,血壓（BP）,正常收縮壓 100 mmHg或平均動脈壓 70 mmHg （平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。,22,23,神志（C）,采用格拉斯哥評分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,瞳孔（A）,正常直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小多為腦疝形成表現(xiàn)。,24,25,尿量（U）,正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,26,皮膚黏膜 (S),皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。,致命性指征,化驗檢查,檢查主要生理問題：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度 完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。,28,危重癥的指標,1,呼吸急促通常是最重要的預示指標,2,代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標,治療,確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評價治療反應；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。,30,31,1、最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,32,（1）先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧,33,（2）先“開槍”、再“瞄準”！,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容,34,（3）先“開槍”、再“瞄準”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,35,（4）先“開槍”、再“瞄準”！,C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,36,（5）先“開槍”、再“瞄準”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷 后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持 續(xù)監(jiān)測生命八征,37,各種支持療法與高級手段,呼吸支持呼吸機、人工肺 循環(huán)支持強心、抗