產(chǎn)后出血的識別及處理.ppt

常州市第二人民醫(yī)院 李書平,產(chǎn)后出血的識別及救治,1,WHO 報道：,每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡 1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家!,在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%55%,衛(wèi)生部要求到2010年孕產(chǎn)婦死亡率降至4010萬。,2,孕產(chǎn)婦死亡死因順位 （2013年 47.7/10萬）,農(nóng) 村 53.8/10萬 產(chǎn)科出血 49.2% 合并心臟病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊娠高血壓 8.7%,城 市 25.0/10萬 產(chǎn)科出血 27.5% 合并心臟病 13.7% 妊娠高血壓 11.8% 羊水栓塞 7.8%,3,導(dǎo)致孕產(chǎn)婦危重狀態(tài)直接產(chǎn)科因素,產(chǎn)科出血 子癇 羊水栓塞 子宮破裂 子宮內(nèi)翻 闊韌帶血腫或軟產(chǎn)道損傷 各種產(chǎn)科原因?qū)е碌哪δ苷系K,4,導(dǎo)致孕產(chǎn)婦危重狀態(tài)非產(chǎn)科因素,血液或凝血系統(tǒng)異常 肝、脾或大血管破裂 心臟疾病 腦或顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)異常 感染性休克 內(nèi)分泌或代謝性疾病 藥物或毒品中毒或過敏,5,識 別 關(guān),1 出血量的準確測量 2 加強第四產(chǎn)程的觀察記錄,多數(shù)估計的出血量為實際出血的20%50%,分娩時孕婦的年輕應(yīng)激狀態(tài)下肢抬高都可以掩蓋出血導(dǎo)致的休克癥狀直至重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征的變化！,6,產(chǎn)后出血量評估(一）,1 、稱重法： 失血（ml）=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重),7,產(chǎn)后出血量評估（二）,2 、面積法: 雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先測算！,8,3、血紅蛋白、紅細胞壓積測定 HCT30% 以下或Hb50-70g/L 出血估計1000ml，下降1g約失400ml-500ml,產(chǎn)后出血量評估（三）,9,產(chǎn)后出血量評估（四）,4、休克指數(shù): 脈搏/收縮壓（mmHg) SI=0,5 無休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),輕度失血 失血量 20 % 2000ml,10,產(chǎn)后出血量評估（五）,5、 羊水壓積法: 羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支測定羊水及血的HCT 羊水中血量= 總羊水和血混合量 x 羊水中HCT,產(chǎn)前血HCT,X 100%,11,目測法與客觀測定比較,目測法比客觀測定少48% 正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克 實驗證實： 產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當補充晶體液體即可！,12,加強第四產(chǎn)程的觀察記錄,1 生命體征的觀察： 血壓、脈搏-休克指數(shù)！ 2 膀胱和尿量的觀察： 尿潴留？容量不足？ 3 子宮高度監(jiān)測： 宮腔積血？ 4 陰道出血： 2-1-1（200-100-100ml),13,如果產(chǎn)后出血超過2:1:1 即接產(chǎn)時 200ml， 產(chǎn)后2小時內(nèi) 100ml， 產(chǎn)后2小時-24小時 100ml 積極尋找出血原因！,14,產(chǎn)后2小時的觀察記錄表,15,休克的早期識別,1、 正常脈壓差在 30-40mmHg 當出血量800ml,脈壓差 20mmHg 或收縮壓 80mmHg 或既往血壓高時，收縮壓降低20-30mmHg,16,休克的早期識別,2 伴隨的其它癥狀和體癥： 蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）； 皮膚濕冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦慮、意識模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml),17,產(chǎn)后出血致休克的程度,18,處 理 關(guān),1 抗休克 2 迅速尋找出血原因,19,孕產(chǎn)婦危重搶救的應(yīng)急措施,重在及時發(fā)現(xiàn)迅速救治 ABC急救原則：注意病人氣道、呼吸、循環(huán)，吸氧：鼻管或正壓給氧 建立至少兩條可靠的靜脈通道 全身系統(tǒng)查體,綜合評價病人的一般狀況 眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 實驗室檢查：血型、血常規(guī)、配血、血液生化檢查、電解質(zhì)檢查、血氣分析、血糖水平檢測、凝血功能判斷，EKG，胸片，,20,危重病人協(xié)作小組的建立,協(xié)作小組應(yīng)至少包括以下人員：醫(yī)療院長、醫(yī)務(wù)處、麻醉科、血庫、車隊、化驗室、科室主任、值班醫(yī)護人員 成員及分工及搶救小組的建立：監(jiān)測組；決策組；行動組 協(xié)作小組及搶救設(shè)備要處于隨時待用狀態(tài) 基層小組:至少包括有經(jīng)驗的醫(yī)師2名護士1名,21,產(chǎn)后出血的急救(1),準確的產(chǎn)后出血量測量:集血盆+稱重 目測法至少低估50% 出血速度和血液的性狀:嚴重程度 病人一般狀態(tài)和休克指數(shù) 正確的出血量估計是搶救成功的良好開端,22,產(chǎn)后出血急救(2),迅速補液:由于休克表現(xiàn)與出血量及出血速度、孕婦一般狀況及代償能力有關(guān)，故適量的補充血容量但又不導(dǎo)致心肺負擔過重是補液成功的關(guān)鍵：中心靜脈壓監(jiān)測。 簡易檢測：抬高頭部30度 增加重要器官血流：抬高腿部30度 吸氧或正壓給氧 第二產(chǎn)程常規(guī)開放靜脈，產(chǎn)后出血迅速開放第二靜脈并保證靜脈通路的穩(wěn)定 高危病人或懷疑羊水栓塞：鎖骨下靜脈穿刺,23,1 抗休克,積極補充血容量,24,補充血容量,原則上應(yīng)該用全血-補充血容量， 至少補充總失血量的1/2-2/3 盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小時以上,25,補充血容量時需要注意的問題,快速補充血容量！ 積極補充血液成分！，保證組織細胞的正常功能 在產(chǎn)后出血患者注意補充凝血因子，以防DIC的發(fā)生,26,補充血容量種類,晶體溶液 膠體溶液 血液,生理鹽水、乳酸林格氏液、 碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血漿、代血漿制品,賀斯等,27,補充血容量輸液速度,晶體溶液 最初15-20min 輸入1000ml， 第一小時至少2L。 半小時后評價: 休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注； 休克癥狀無改善， 輸血。 膠體溶液 輸晶體溶液1-2L 膠體溶液0.5-1L。 血液 原則上Hb50-70g/L、HCT24%時輸血。 HCT達到30%時效果較好。,28,失血量 晶體 膠體 血液,41 % 3 1 1.5 3000ml 補充80%的血,補充血容量的溶液比例,29,全血500ml提升血液指標值,HCT3-4% RBC250ml 血漿250ml 纖維蛋白原150mg 血小板50ml,30,輸血注意事項,3u庫血+1u新鮮血； 4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿， 800ml血 +10%葡萄酸鈣10ml +地塞米松10mg。 無新鮮血時： 庫血 + 凝血酶原復(fù)合物400-800u （400u/瓶）+ 纖維蛋白原3-6g iv 濃縮紅細胞血漿全血,31,2 積極尋找出血原因 針對病因 有效止血！,32,胎兒娩出后出血,胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤,宮縮乏力,產(chǎn)道損傷,凝血功能,1 病史 2 體征 3 宮縮劑應(yīng)用,認真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道,1 病史 2 凝血狀況,始終警惕：血壓與出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔內(nèi)出？,33,宮縮乏力出血加強宮縮 1、按摩,34,宮縮乏力出血加強宮縮,2 藥物止血: （1）縮宮素: 60U 過量催產(chǎn)素受體飽和抗利尿作用 促宮縮作用沒有相應(yīng)增加 催產(chǎn)素10U im（3-5起效），經(jīng)腹子宮底注！ 持續(xù)30-60分鐘 催產(chǎn)素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv 40-60滴/ min ，立即起效， 15-60 漸加強；滴完后20，漸減效。 半衰期1-6分鐘 。,35,宮縮乏力出血加強宮縮,2 藥物止血: （2）前列腺素制劑： 卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛門用藥 米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、陰道、肛門用藥 副反應(yīng) 短暫發(fā)抖和發(fā)熱 米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同 欣母沛（PGF2）卡前列素氨丁三醇250g Im 1590分鐘重復(fù)注射，總量 2mg(8支） 主要禁忌癥是哮喘 !,36,宮縮乏力出血加強宮縮,2 藥物止血 （4）其他藥物：配合宮縮劑 鈣劑：宮口開全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸鈣10l 25分鐘內(nèi)滴完 ！ 止血三聯(lián) 靜注 維生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增強凝血反應(yīng)血塊堅固 3 乳頭刺激 刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放,37,胎盤因素 1,病因 胎盤粘連 胎盤滯留 胎盤殘留 胎盤嵌頓 胎盤胎膜殘留 胎盤植入,處理 手取胎盤 宮縮劑,乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宮 手術(shù)切子宮或保守,38,人工剝離胎盤,39,胎盤因素 2,手取胎盤之前 臍靜脈推注 催產(chǎn)素10u+生理鹽水10-20ml iv MTX保守治療（針對胎盤植入）： MTX 20mg + 生理鹽水100ml iv ggt QD x 5日,40,產(chǎn)道損傷,1.宮腔探查,2.宮頸檢查,3.陰道穹隆 檢查,4.會陰血腫 警惕會陰III度裂傷,41,凝血功能監(jiān)測,休克伴有 血小板計數(shù)15s） 及血漿魚精蛋白副凝試驗陽性 即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,42,凝血功能障礙,1 補充凝血因子 血小板、纖維蛋白原、 凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿 2 止血藥物： 靜注 維生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增強凝血反應(yīng)血塊堅固,三聯(lián),43,凝血功能障礙,3.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療 胎盤早剝盡快終止妊娠； 產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙 補血、補充凝血因子 羊水栓塞： 產(chǎn)后遲緩性出血 休克與出血量不符合 抗過敏 、解除肺動脈高壓、抗休克、止血,44,手術(shù)止血治療,Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步選用子宮出血停止。 （1）單側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎； （2）雙側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎； （3）子宮動脈下行支結(jié)扎； （4）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎； （5）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。,45,結(jié)扎卵巢動脈,結(jié)扎髂內(nèi)動脈,結(jié)扎子宮卵巢動脈 吻合支,結(jié)扎子宮動脈,結(jié)扎子宮動脈上行支,1,2,3,4,5,動脈結(jié)扎術(shù),結(jié)扎子宮動脈下行支,46,子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù),子宮下段橫切口下13cm 下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線 前后距子宮側(cè)緣23cm 穿過子宮肌層， 后前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè) 闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié),1-3cm,2-3cm,47,宮頸陰道動脈,子宮動脈,輸尿管,子宮下段,子宮體,48,血管結(jié)扎止血,49,宮腔填塞,紗條的制作 脫脂紗布 2米長、5-6cm寬、4層厚的紗條， 一般宮腔填塞2-4根。 用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間 用粗絲線縫合連接。,50,宮腔填塞,51,術(shù)后的處理,用廣譜抗生素預(yù)防感染 靜脈縮宮素維持 5%葡萄糖液500ml + 縮宮素10個單位,52,宮腔紗條取出方法,一般24小時內(nèi)取出，出血多，提前取。 取前： 縮宮素20-30單位+葡萄糖液500ml iv 20-30分鐘后開始取， 取出后-觀察15分鐘 出血不多縮宮素 iv 出血多 加強宮縮 （按摩子宮、直腸放米索止血藥、加快輸液、 輸血等處理)， 仍出血多 手術(shù)行子宮切除。,53,局部縫合出血部位,用“0”號腸線或薇喬線8字縫合。 可以局部全肌層貫穿縫扎止血， 尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用 或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血 注意勿損傷膀胱和直腸。,54,水囊替代紗布填塞,注入250-500ml生理鹽水 陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，24-48h后取出。,55,3cm,4cm,子宮的特殊縫合方法,B-Lynch縫合方法,56,57,動脈栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,58,介入治療,適應(yīng)證： （1）保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血 （2）產(chǎn)后出血1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者； （3）晚期產(chǎn)后出血一次達500