慢性腎臟病的血脂管理廖常彬.ppt

慢性腎臟病的血脂管理,自貢市第三人民醫(yī)院 廖常彬,慢性腎臟病進展的原因,原發(fā)病,年齡,性別,種族,基因等,蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血癥及吸煙等不良生活習慣等,導入,脂代謝 紊亂,脂代謝紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導致靶器官損害的危險因素 血脂管理既是治療CKD的基礎，也是改善預后的關(guān)鍵之一,CKD與脂質(zhì)紊亂,提 綱,提 綱,CKD患者中脂代謝紊亂普遍存在,Am J Kidney Dis 1998;32(suppl 3):S142-S156,美國腎臟病基金會K/DOQI指南中的“腎臟病生存質(zhì)量指導”,240mg/dL,130mg/dL,40mg/dL,300mg/dL,LDL-C升高的患者 顯著增加,血脂代謝紊亂是一個非常普遍的現(xiàn)象，在慢性腎病人群中更是如此。 這是美國腎臟病基金會（NKF）發(fā)布的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南。 如表所示：在腎功能障礙的慢性腎病人群中，約有50%的人總膽固醇升高，85%的人LDL-C升高，50%的人HDL-C降低，還有60%的人甘油三酯升高。 即使是無腎功能障礙的CKD人群，也有30%的人總膽固醇升高，10%的人LDL-C升高，35%的人HDL-C降低，還有40%的人甘油三酯升高。 上述數(shù)據(jù)提示我們：脂代謝紊亂在慢性腎臟疾病患者中是非常普遍的。,J Am Soc Nephrol 2007;18:12461261,腎病患者的血脂異常特點,隨疾病進展，血脂異常的特點不盡相同,血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率,CVD影響中國CKD患者的預后,CVD死亡率占透析病人總死亡率的44.2%（上海地區(qū)）51.0%（全國） 中國腎臟病雜志 2001；17: 77 ESRD主要死亡原因：CVD31%；中風20.3%；感染19.9%；其他28.8%（27個省登記資料） 中國血液凈化 2010；9: 47,Mark J. Sarnak et al. Hypertension. 2003;42:1050-1065,CKD患者死亡原因,心血管死亡是ESRD患者的首位死因,終末期腎病患者心血管死亡占所有死亡的45%，其中62%為心源性猝死,感染,惡性腫瘤,停止透析,其他,CV死亡,心血管疾病 所致死亡,心梗,腦血管疾病,其他心血管疾病,心源性猝死,62%,Hage FG, et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:21292140,脂代謝紊亂與腎臟病,。,LDL,Lp(a),脂代謝紊亂與CKD間為因果關(guān)系,脂代謝紊亂,腎臟損傷,CKD本身可引起高脂血癥 高脂血癥也可導致腎臟損害以及原有腎臟病加重,脂質(zhì)對慢性腎病進展的影響,原發(fā)性脂質(zhì)疾病 糖尿病 營養(yǎng) 代謝性疾病 感染 慢性炎癥,異常脂質(zhì)血癥,氧化LDL 糖化LDL 小密度LDL IDL、VLDL 脂蛋白a 異常的HDL,腎小球損害,健康女性中血脂成分預測CVD的風險,膽固醇升高增加CKD發(fā)生率,Schaeffner ES, et al. J Am Soc Nephrol 14: 20842091, 2003,前瞻性隊列研究，入選4,483名健康男性受試者，隨訪14年，評估膽固醇水平與CKD的關(guān)系（CKD定義為血清肌酐1.5 mg/dl (133 mol/L)和eGFR55mg/L),血清肌酐1.5 mg/dl 的風險,P for trend 0.01,總膽固醇水平（mg/dl）,脂代謝紊亂增加CKD的CVD風險,17,898例研究對象，隨訪10.5年 高TC和TG血癥心血管相關(guān)事件風險升高,J Am Soc Nephrol 16(2):52938.,心血管事件的發(fā)病率隨CKD的進展顯著增加,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,GFR,CV事件發(fā)生率（%）,Circulation.2003;108:2154-69 Ann Intern Med.2001;134:629-636,-20-,普通人群橫斷面調(diào)查證實： 脂代謝紊亂增加CKD患病風險,來自美國NHANES 7,832例成年人 低HDL-C和高甘油三酯血癥增加CKD患病風險,普通人群前瞻性隊列研究證實： 脂代謝紊亂增加CKD發(fā)生風險,美國10,096例非糖尿病成年人群，隨訪9年 以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定義CKD 高甘油三酯和低HDL-C血癥是CKD發(fā)生的危險因素,.,提 綱,2013年11月 KDIGO血脂管理臨床實踐指南發(fā)布 適用于所有CKD患者，包括成人和兒童（非透析、透析和腎移植） 新指南共13項推薦內(nèi)容,KDIGO血脂管理指南強調(diào) CKD患者需規(guī)范控制血脂,1.成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評估,1.1對新確診的CKD成人患者（包括維持性透析或腎移植的患者）， 推薦進行血脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C）,KDIGO指南：成人部分,1.2對大部分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測血脂（未分級）,CKD分期,2.成人CKD患者降膽固醇藥物應用,2.1.1：對年齡 50歲、eGFR 60 ml/min/1.73 m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應用 他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療(1A),KDIGO指南：成人部分,2.1.2：對年齡50且eGFR 60 ml/min/1.73 m2 的CKD患者（G1-G2），推薦應用他汀類藥物 (1B),2.成人CKD患者降膽固醇藥物應用,KDIGO指南：成人部分,2.2：對年齡為1849歲、未透析亦未腎移植的 CKD患者，如伴有冠心?。ㄐ墓；蚬诿}重建術(shù)）、 糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死 亡或非致命性心梗風險10%，則建議應用他 汀類治療 （2A）,2.成人CKD患者降膽固醇藥物應用,KDIGO指南：成人部分,2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他 汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療（2A）,2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián) 合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應用上述藥物 (2C),2.4：對成人腎移植患者，建議應用他汀類治療 （2B）,強調(diào)他汀類治療， 高危人群啟動治療更加積極,SHARP研究 (The Study of Heart and Renal Protection) 結(jié)果：與安慰劑相比，辛伐他汀和依折麥布聯(lián)合治療可 降低GFR 3a-5期患者主要動脈硬化事件風險（冠心病死亡、 心肌梗死、缺血性卒中）,他汀類顯著降低 CKD患者的心腦血管病風險,Nakamura H, et al. Atherosclerosis. 2009 Oct;206(2):512-7.,48%,73%,-31-,KDIGO血脂管理指南,冠心病死亡或非致命性心梗10年風險往往被用作冠心病風險評估，并且以其超過10%作為降脂治療的閾值。在年齡大于50歲的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年風險均大于10%。,對透析患者的四大研究顯示 強化降脂治療對于改善預后并不確切,ALERT研究： Assessment of Lescol in Renal Transplantation 4D 研究： Die Deutsche Diabetes Dialyse Studies AURORA研究：A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection,他汀類藥物調(diào)脂治療,問世以來，在冠心病的一級預防、二級預防的作用無可替代 強化降低LDL-C水平是預防心血管事件發(fā)生和CVD死亡發(fā)生的基礎 對ESRD的保護作用有限，why？,他汀對ESRD臨床獲益有限的可能原因,CKD患者存在許多其他心血管危險因素（貧血、 炎癥、血管鈣化、氧化應激、內(nèi)皮功能障礙、 CKD-MBD等） 在綜合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心 血管病理基礎與冠心病不同，心臟及血管常 有嚴重鈣化 他汀類對鈣化性斑塊的作用有限,他汀類每日劑量推薦mg/d,2014年最新薈萃分析： 未顯示阿托伐他汀相關(guān)腎臟不良事件風險增加,研究觀察阿托伐他汀治療對比安慰劑，或高劑量對比低劑量對腎臟相關(guān)不良事件(SAEs)發(fā)生風險的影響。主要終點為120天內(nèi)的腎臟相關(guān)不良事件 在24項阿托伐他汀與安慰劑的對照研究中， 腎臟相關(guān)不良事件發(fā)生風險無顯著差異 (0.04% vs 0.10%, p=0.162),Am J Cardiol. 2014 Apr 3,High vs. Low Dose statins,Trial,2 4439 1 4449,Treatment Events N,Control Events N,IDEAL,TNT,PROVEIT TIMI /A to Z,0 4995 2 5006,22 4364 21 4295,Statins vs. Placebo,Pooled placebo trails,4 10345 9 8945,OR(95% CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19),Favors treatment,Favors Controls,他汀類藥物治療CKD的理論依據(jù),降脂作用帶來的腎臟益處 抗炎作用 抗細胞增殖作用 免疫調(diào)節(jié)作用 減少細胞外基質(zhì) 抗氧化作用 Nephrol Dial Tr 2011,26(2):407-410,他汀類藥物治療CKD的預期臨床獲益,改善脂代謝紊亂 減少CVD事件 降低蛋白尿 延緩腎臟病進展,3.兒童CKD患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評估,3.1：對新近確診的兒童CKD患者（包括維持性透析、腎移植患兒）， 推薦進行脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C）,KDIGO指南：兒童部分,3.2：對CKD兒童（透析、腎移植），建議每年隨訪空腹血脂水平 （未分級）,4.兒童CKD患者降膽固醇藥物治療,4.1：對年齡小于18歲的CKD兒童（包括維持性透析、腎移植患兒）， 不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療 （2C）,5.成人CKD患者降TG治療建議,KDIGO指南：TG部分,5.1：成人CKD患者伴高TG時（包括維持性透析 、腎移植患者），建議改變生活方式療法 （2D）,6.兒童CKD降TG治療建議,6.1：對CKD兒童伴高TG（包括維持性透析 、腎移植患兒），建議改變生活方式療法（2D）,2011歐洲血脂指南： 推薦他汀用于CKD患者以降低CVD風險,European Heart Journal 2011;32:17691818,CKD是CAD等危癥，降LDL-C治療是首要推薦目標 (A證據(jù)),降低LDL-C可降低CKD患者CVD風險，應被推薦( a 證據(jù)),他汀被推薦用以適度延緩腎功能減退，從而預防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病 ( a C證據(jù)),鑒于他汀對病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應考慮使用他汀 ( a 證據(jù)),對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) ( a C證據(jù)),CAD(coronary artery disease)：冠狀動脈疾病,2014 NICE指南：專篇探討CKD人群 ASCVD一級/二級預防,針對有或無心血管疾病以及糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的人群 內(nèi)容涉及： CVD的風險評估 CVD一、二級預防的調(diào)脂治療 CKD患者的ASCVD一級預防和二級預防,2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。–VD）風險評估及一、二級預防的指南概要,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2013 ACC/ AHA降膽固醇治療指南,1.已證實可通過他汀治療獲益的人群： 確診ASCVD; 原發(fā)性LDL-C升高 4.9mmol/L; 40-75歲、LDL-C為1.8-4.9mmol/L的糖尿??； 無ASCVD、DM，但其10年ASCVD風險7.5%者； 2.不再設定降膽固醇治療的目標值。強調(diào)降低ASCVD事件(冠心、卒中、外周A病)為治療目標 3.重視藥物治療的安全性 *美國心臟病學院ACC/美國心臟協(xié)會AHA,結(jié) 語,CKD患者常常伴有脂質(zhì)代謝紊亂 脂質(zhì)紊亂是CKD的獨立危險因素，與CKD進 展密切相關(guān) 脂質(zhì)紊亂是C