胰島素及其類似物臨床應(yīng)用指南.doc

胰島素及其類似物臨床應(yīng)用指南上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科 曹 怡思考哪種胰島素是基礎(chǔ)胰島素?哪些屬于胰島素類似物？胰島素的注射部位包括什么?胰島素的給藥途徑是什么? 關(guān)于胰島素在急癥中的應(yīng)用?胰島素的作用機(jī)制? 胰島素強(qiáng)化治療方案? 胰島素的應(yīng)用指征? 胰島素強(qiáng)化治療過程中，患者早晨空腹血糖升高原因是什么? 一、胰島素的生理作用導(dǎo)讀：胰島素是治療糖尿病強(qiáng)有力的武器，1型糖尿病患者，由于胰島細(xì)胞缺失，胰島素分泌絕對不足，一經(jīng)診斷，就應(yīng)該立刻開始使用胰島素治療，在2型糖尿病的治療當(dāng)中，胰島素較口服降糖藥物作用更快，效果更好，而且劑量調(diào)節(jié)方便精細(xì)，不良反應(yīng)少，因此也是2型糖尿病包括新診斷的糖尿病的患者的最好選擇。胰島素由胰腺細(xì)胞分泌，主要作用在肝臟肌肉和脂肪組織，以調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝。對于糖代謝，胰島素能加速葡萄糖的利用，抑制葡萄糖的生成，從而降低血糖水平，對于脂肪代謝，胰島素促進(jìn)脂肪的合成和儲存，抑制其分解，從而抑制酮體的產(chǎn)生，對于蛋白質(zhì)的代謝，胰島素促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，阻止其分解，胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的大門，只有進(jìn)入細(xì)胞的葡萄糖才能為細(xì)胞提供動力使人體具有正常的生理功能。而胰島素分泌不足，不管是絕對還是相對的不足，都會造成血糖升高，引起糖尿病的發(fā)生，因此許多糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素以補(bǔ)充外緣的胰島素以維持正常的血糖范圍，除了具有降低血糖的作用，胰島素還給糖尿病患者帶來血多降糖以外的益處。1.胰島素對血管的作用。胰島素能夠?qū)谷ゼ啄I上腺素引起的血管收縮，通過磺化脲量酸途徑舒張血管，具有擴(kuò)血管作用并且降低平均動脈壓。我們可以看到在傳輸動脈，胰島素增加其順異性，減少動脈轉(zhuǎn)樣硬化的形成，在阻力小動脈胰島素增加血流，降低血壓水平，在毛細(xì)血管前小動脈增加毛細(xì)血管促進(jìn)葡萄糖的利用，而在毛細(xì)血管增加底物氧氣和的激素交換，減少微血管病變。2.胰島素能夠改善血脂譜。胰島素能夠降低甘油三脂和載脂蛋白質(zhì)b的水平，胰島素強(qiáng)化治療能夠改善2型糖尿病患者的血脂紊亂，減少甘油三脂和低密度脂蛋白水平。3.胰島素改善內(nèi)皮功能。2型糖尿病患者存在內(nèi)皮功能紊亂，胰島素能夠增加主動脈內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮和酶的表達(dá)，改善糖尿病患者的內(nèi)皮功能紊亂。4.胰島素改善先溶活性。胰島素能夠降低患者pai-1的水平改善凝血功能異常。5.胰島素具有一定的抗炎作用。 單核細(xì)胞nf-b在炎癥反應(yīng)過程中處于核心地位，而胰島素抑制肥胖患者單核細(xì)胞nf-b，并且降低心口患者crp水平，抑制主動脈內(nèi)皮細(xì)胞icam-1的表達(dá)，降低肥胖患者血漿中mmp-9和vegf的濃度，從而起到抗炎的作用。二、胰島素的臨床應(yīng)用指征1.超重肥胖患者。超重肥胖患者在飲食運(yùn)動控制體重加二甲雙胍治療下，三個月血糖未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加入以下藥物中的一種或者幾種，包括噻唑烷惡二酮，磺脲類，格列奈類和a-糖苷酶抑制劑聯(lián)合上述藥物治療三個月血糖仍未達(dá)標(biāo)應(yīng)加用胰島素。2.正常體重患者。正常體重患者經(jīng)飲食運(yùn)動控制體重，加以下藥物中的一種或者多種治療三個月血糖仍未達(dá)標(biāo)也應(yīng)加用胰島素。3.其他特殊情況一。一，出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，或應(yīng)激狀態(tài)時，需要臨時使用胰島素度過危險期，例如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥酸中毒，嚴(yán)重感染等。二，出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥時，比如重癥糖尿病腎病，糖尿病足，糖尿病視網(wǎng)膜病變等等。三，新診斷的難與1型糖尿病鑒別的消瘦患者應(yīng)把胰島素作為一線用藥。四，在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降，也應(yīng)盡早使用胰島素治療。五，妊娠糖尿病。六，激發(fā)型糖尿病和特異性糖尿病。七，合并其他一些嚴(yán)重的疾病的患者，如心腦血管疾病血液病肝腎疾病，結(jié)締組織病等等。此外，診斷之初血糖較高的2型糖尿病患者也需要使用胰島素治療。以上這些情況一旦出現(xiàn)，應(yīng)該開始立刻使用胰島素。三、胰島素及其類似物的分類1.胰島素及其類似物的分類2.不同種類胰島素作用模式我們可以看到速效胰島素類似物起效最快，作用時間最短，而長效胰島素類似物作用時間最長而且最平穩(wěn)，因此臨床應(yīng)該根據(jù)不同類型的胰島素作用特點(diǎn)，選擇合適的治療方案，采用最合理的方式達(dá)到最好的療效。3 .餐時胰島素的特點(diǎn) 短效胰島素和速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素） 餐前注射，有效降低餐后血糖 根據(jù)餐后血糖水平調(diào)整劑量4.速效胰島素類似物特點(diǎn)第一、更快：快速吸收，快速達(dá)峰，快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)。第二、更強(qiáng)：更好的控制餐后血糖，并有助于長期控制糖化血紅蛋白水平，顯著降低夜間重度低血糖風(fēng)險。第三、更方便：緊鄰餐時或餐后立即注射，均可良好的控制血糖。速效胰島素類似物的特點(diǎn)是起效快藥效維持時間短，恰好與餐后血糖高峰相匹配，且注射方便，短效胰島素，需要在進(jìn)餐前30分鐘注射，而速效胰島素類似物注射后可立即進(jìn)餐尤其適合于外出進(jìn)餐使用5.速效胰島素類似物作用優(yōu)勢速效胰島素類似物的優(yōu)勢在于，控制餐后冠狀動脈疾病的危險因素，而重塑胰島素1相分泌是這一優(yōu)勢的關(guān)鍵，1相分泌缺失是餐后高血糖的主要原因，重塑1相分泌，能夠更加有效的降低餐后高血糖，增加葡萄糖氧化抑制脂解作用，減少高游離脂肪酸，減少內(nèi)源性胰島素分泌，避免餐后不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥。速效胰島素類似物較胰島素能夠更好的抑制血小板的聚集，并且也更好改善2型糖尿病患者的餐后內(nèi)皮功能異常，但由于作用時間短速效胰島素類似物不能維持胰島素的機(jī)體的基礎(chǔ)水平，有效控制基礎(chǔ)血糖，因此往往需要聯(lián)合長效和中效胰島素使用。6.基礎(chǔ)胰島素 中、長效胰島素及長效胰島素類似物 模擬基礎(chǔ)胰島素分泌 起始劑量0.2u/kg 長效胰島素類似物：作用時間長，平穩(wěn)無明顯峰值，每天只需注射一次可以較好的模擬正常基礎(chǔ)胰島素的分泌7.預(yù)混胰島素 應(yīng)用廣泛的胰島素治療方案 速效成分模擬餐后胰島素分泌，降低餐后血糖 中效成分模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，降低基礎(chǔ)血糖 早晚餐前注射，起始劑量0.40.6u/kg8.預(yù)混胰島素特點(diǎn)預(yù)混胰島素的優(yōu)點(diǎn)是注射次數(shù)少，方便，血糖控制效果較好，缺點(diǎn)是，不能完全模擬生理胰島素分泌模式，尤其對于午餐后血糖水平控制不理想。四、胰島素的應(yīng)用原則和方法1.胰島素治療原則胰島素的治療應(yīng)該遵循兩大原則，即早期應(yīng)用以及符合正常的生理分泌曲線。第一，早期應(yīng)用胰島素治療可以保護(hù)殘存細(xì)胞的功能。第二，要盡可能的模擬基礎(chǔ)和餐后兩種胰島素分泌現(xiàn)象符合正常的生理胰島素分泌曲線。2.胰島素強(qiáng)化治療第一、基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素治療模式，注射方法：餐前3次短效或速效胰島素+睡前1次基礎(chǔ)胰島素。應(yīng)用特點(diǎn)：便于控制血糖，調(diào)整用量。注意事項：血糖的監(jiān)測，劑量分配是早餐大于晚餐大于午餐第二、胰島素泵，采用持續(xù)皮下胰島素輸注，模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌（0.52u/h）餐時脈沖式釋放常用的胰島素強(qiáng)化治療方案是每日四次胰島素注射，包括，餐前三次短效或速效胰島素注射，加上睡前一次基礎(chǔ)胰島素注射，該強(qiáng)化方案應(yīng)用較廣泛，便于控制血糖，調(diào)成用藥劑量，初期應(yīng)全天監(jiān)測血糖，包括空腹，三餐后和睡前血糖，根據(jù)早餐前的空腹血糖水平，調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素的用量，根據(jù)餐后血糖水平，調(diào)整餐時胰島素的用量，三餐前短效胰島素注射劑量分配，應(yīng)該按照早餐前最多，晚餐前其次和午餐前最少。第三、預(yù)混速效胰島素類似物，例如預(yù)混門東胰島素30，每日三次注射，也是一種胰島素強(qiáng)化治療方案。第四、不良反應(yīng)，胰島素強(qiáng)化治療最強(qiáng)的不良反應(yīng)是低血糖，發(fā)生的原因包括胰島素劑量過大，延遲進(jìn)餐或進(jìn)餐量減少，體力活動增加等等，因此，接受胰島素強(qiáng)化治療期間應(yīng)該監(jiān)測血糖變化，保持飲食運(yùn)動的規(guī)律性，并且讓患者了解低血糖的癥狀有哪些，防止出現(xiàn)低血糖。重點(diǎn)提示：最終應(yīng)該掌握胰島素的使用方法和原則，并能在不同適應(yīng)證中靈活使用不同類型的胰島素，為患者解除疾病痛苦。3.晨起空腹高血糖的原因鑒別在胰島素治療強(qiáng)化期間，早晨空腹高血糖的鑒別十分重要，可能存在以下幾種原因，一，睡前基礎(chǔ)胰島素用量不足。二，夜間曾發(fā)生低血糖，隨后的反應(yīng)性血糖升高（somogyi現(xiàn)象）。三，早晨血漿升糖激素增加，因此對晨起空腹血糖升高的患者，應(yīng)該監(jiān)測夜間多點(diǎn)血糖，正確判斷血糖升高的原因調(diào)整胰島素用量，這對于及時的有效改善空腹高血糖，并避免夜間低血糖的發(fā)生至關(guān)重要。4.胰島素在急癥中的應(yīng)用（1）糖尿病急性并發(fā)癥應(yīng)用原則。a.靜脈應(yīng)用小劑量速效胰島素，0.1u/kg/hb.血糖下降速度以每小時3.96.1mmol/l為宜c.葡萄糖輸液中每34g葡萄糖加1u胰島素d.急性期過后可改為皮下注射胰島素（2）糖尿病伴發(fā)其他急癥。5.糖尿病與妊娠妊娠期合并糖尿病患者使用胰島素的治療應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：1、妊娠期血糖升高的特點(diǎn)是餐后升高明顯并且延遲，妊娠期間的高血糖，低血糖，都將對母親和胎兒造成嚴(yán)重的危害，因此應(yīng)盡可能的將血糖控制在理想范圍內(nèi)。2、選用速效和中效胰島素，而忌用口服降糖藥物可選用的胰島素類型包括，短效，中效或預(yù)混胰島素以及速效胰島素類似物，3、妊娠合并糖尿病控制目標(biāo)是空腹要小于5.6毫末/升，而餐后和夜間應(yīng)小于6.7個毫末/升。門冬胰島素在妊娠糖尿病治療中的優(yōu)勢6.胰島素注射方法a方法b胰島素注射注意事項首先應(yīng)該清潔雙手，使用預(yù)混胰島素應(yīng)充分混勻，并拍凈注射器中的氣體消毒注射部位的皮膚，常用的注射部位包括腹部，臍周5厘米內(nèi)的部位大