循證醫(yī)學實踐-案例分析(最新版).ppt

,循證實踐（EBM)案例分析,循證實踐（EBM)決策步驟,提出臨床需要解決的問題（病因、診 斷、治療、預后），并轉化為可以回 答的問題。 尋找當前最佳證據：以回答上述問題 評價證據的真實性：臨床和統(tǒng)計學意義。 確定是否使用該證據：結合病人實際。 后效評價：便于改進，至于盡善。,診斷試驗的EBM步驟（1）,1.提出需要解決的臨床問題 (診斷試驗的選擇、結果的解釋) 2.用恰當主題詞進行文獻檢索 3.評價文獻的科學性 4.估計臨床應用指標的重要性 （1） 估計疾病的驗前概率 （2） 應用似然比 5.將臨床研究結果用于自己的病人 結果是否適用于自己的病人 驗后概率是否改變了對病人的,男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經內科治療效果好，準備出院。 專家認為：所有胰腺炎者均應行CT檢查，越早越好。 檢查理由： 胰腺炎診斷手段之一 有助于排除其他疾病 預后評估 問題：是否應該進行上腹部CT檢查？,例1：如何合理選擇診斷試驗,專家認為： CT有助于此患者的預后評估，應越早越好。 主管醫(yī)生認為： 病人內科治療效果好，不必再浪費進行上腹部CT,但對教授提出的問題，無言回答,決定循證。,檢索證據,American college of radiology,ACR Appropriateness CriteriaTM,acute pancreatitis,Expert Panel on Gastrointestinal Imaging The Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohns Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer,Radiologic Exam Procedure Ultrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,Appropriateness Rating 8 8 5 5,Appropriateness Criteria Scale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate,腹部超聲：對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗和發(fā)現(xiàn)膽結石的診斷技術，對胰腺炎的敏感性為70-80%，但是不能確定疾病的嚴重性。,增強CT或增強MRI： 用于評估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。 僅適用于臨床、生化和生理指標提示疾病嚴重、低APACHE II評分者。 無前瞻性研究證實常規(guī)進行影像學檢查會改善預后。 腹部CT： 對輕度胰腺炎無指征，除非懷疑腫瘤。 指征：重癥胰腺炎，評估并發(fā)癥，極少需要在 72小時內進行，除非診斷不能確定。,男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院， 查體：左側胸部叩診，中下份為實音，呼 吸音消失，語音傳導障礙。 診斷：結核性胸膜炎 常規(guī)抗結核治療： RFP+INH+SM+PZ 抽胸水,例2： 治療循證,該病例的臨床問題,特點: 年輕人，38.5C，大量胸水 伴結核中毒癥狀。 問題: 為減少毒性反應和胸膜增厚， 是否該給予糖皮質激素？,皮質激素治療結核性胸膜炎作用： 減輕機體變態(tài)反應和炎癥反應 使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。 遺留胸膜粘連、增厚的機會減少。,實用內科 學,尋找證據,提出臨床問題,提出一個針對性強、關鍵又可以回答的問題十分重要 1）問題范圍太寬: 結核性胸膜炎的最佳治療是什么? 2）問題范圍太窄: 強的松用于糖尿病合并結核性胸膜炎的病人有效嗎?,將臨床問題轉變成 可以回答的形式,理想的臨床治療性問題，包括4個要素 何種疾病或患病人群（結核性胸膜炎） 干預措施（糖皮質激素） 對比因素:一般與安慰劑或其他治療對照（此處與安慰劑對照） 與患者相關聯(lián)的結果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結核中毒反應盡快消失,胸膜粘連等）。,轉化為便于回答和檢索的臨床問題,TB胸膜炎用糖皮質激素與安慰劑對照能否縮短毒性癥狀？（發(fā)熱T 減少胸水量？減少胸膜增厚和粘連程度？ 是否降低結核性胸膜炎的治愈率，延長病程？ 是否增加結核復發(fā)率和病死率？,糖皮質激素,2、尋找證據,了解證據水平分級 確定最佳證據資源,檢索方法(1),確定主題詞（疾病藥物treatment or / +結果，用恰當?shù)闹黧w詞。 也可輸入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同級別檢索數(shù)據庫，查找最佳證據 從Internet、 圖書管、ILL 獲取文獻,檢索,“ 醫(yī)學空間”、“ 萬方數(shù)據”、“ 中國期刊數(shù)據庫” 治療: 51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內注射使用。 “ pleural effusion”、tuberculosis OR tb” “ steroids OR corticosteroids OR prednision” MEDLINE: 45,國外,國內,最后篩選出 3篇,獲取有關證據,評價證據 真實性,確定臨床療效的重要性,（三）文獻評價 Critical appraisal,研究者 方法學 病人 干預 觀察結果 評 價,Lee (1988) Galarza (1995),45例 18-25歲 全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥 117例 11-51歲 65%微生物學或病理證實TB,隨機 雙盲 Placebo 隨機 雙盲 Placebo,1.臨床癥狀、體征消失 2.胸片：胸水吸收率 3.胸膜粘連與增厚 4.不良反應 1.T轉正常時間 2. 治療結束的FVC 3.治療起始后0、1、6、12個月是的胸膜厚度 4.胸片治療前1、6、12、個月時的胸水吸收率 5.不良反應,全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時間未提；失訪4；統(tǒng)計剔除5。 出院前全部病人胸水引流至單側胸腔的1/3；隨訪46個月，無失訪；HIV除外。,INHRFPEMB6-9月，潑尼松0.75/kg/d,x線改善后減量，總療程23個月 INHRFP 6個月，潑尼松1mg/kg/d 15d,減量再15天。,研究者 方法學 病人 干預 觀察結果 評 價,Wyser (1996),隨機 雙盲（注明盲法評價結果 Placebo,74 ，age: 33 全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結核菌,INHRFPPZA 6月，潑尼松0.75/kg/d 2-4周，臨床和X線改善后減量再用2W。,1.癥狀消失，采用評分表， 2.治療結束時，TLC和FVC 3.胸水復發(fā) 4. 24W胸膜增厚 5.不良反應,入院48h內全部病人作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計剔除4例；3例失訪；HIV除外。,建議：文獻檢索從SR開始(2),多個RCT的SR比單個RCT能提供更好的證據,三級資料庫,二級資料庫,原始資料庫,Cochrane Library,Steroids for treating tuberculous pleurisy 3RCT, n=236 There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion.,結 果,激素治療的有效性和應用價值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對改善癥狀和增加體重無作用；對減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對改善肺功能的作用不明顯或無作用。 充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時對改善癥狀十分顯著。 短時間內使用激素不良反應少見，但仍有1例發(fā)生Cushings syndrome,除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。 是否激素會引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉率或TB復發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關證據，有待進一步研究。,證據應用釋義,結核性胸膜炎不應提提倡合并使用糖皮質激素。常規(guī)應用激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無作用。 12個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應。,臨床應用,結核性胸膜炎不應提合并使用糖皮質激素。目前常規(guī)應用的激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無作用。 12個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應。,除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，從而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉率或TB復發(fā)率和病死率？現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關證據，有待進一步研究。,九. 走出循證實踐的誤區(qū),最好的臨床證據在用于每個具體的病人時，必須因人而異，結合研究資料進行取舍。 證據的使用要結合國情。 例如：哮喘激素的使用吸入與口服。,證據的使用有無特殊性?,證據能無條件使用于任何病人嗎？,循證實踐不是簡單地將已發(fā)表的研究證據照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。,Vitamin C as good as antibiotics for Acute Bronchitis,Double Blind, Randomized, Controlled Trial,(Lancet: 2002),Inclusion Criteria: Patients with cough for 2-14 days,循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學矛盾嗎?,EBM認為，對于疾病基礎知識的理解是重要的，可以幫助說明臨床觀察的結果和證據，但對于臨床實踐的指導是不夠的。臨床經驗和專業(yè)知識至關重要。,No,循證醫(yī)學等于RCT?,對RCT結果應根據治療性試驗的評價標準進行打分,如果設計合理,科學性強,還應根據病人的情況分析是否適用來決定. EBM不僅限于RCT和Meta分析。不同的臨床問題涉及到不同的研究，就有不同的設計。,循證實踐不僅限于疾病的治療？,還涉及到病因、藥物副作用、預后、診斷等 循證醫(yī)學尚不能解決所有的臨床問題 （證據有限性和不足）。,循證實踐必將降低醫(yī)療費用?,EBM要求應用當前最佳的研究證據為病人作出最佳的醫(yī)療決策,最大限度地提高患者生存質量,節(jié)省衛(wèi)生資源，可以達到降低費用，但并不意味著一定會降低醫(yī)療費用. AMI的溶栓治療,證據有人種、國度的差異嗎？,前瞻性RCTCCS-2 第二項中國急性心肌梗塞臨床研究， -阻滯劑200mg/日 （倍他樂克） 目前研究認為，人種差異不是主要，不影響借鑒性使用其他國家的多中心研究證據。 不同人種疾病的易感特征應考慮： 中國人：乙肝病毒感染率高 對WHO推薦的抗癆方案要個體化。,證據一成不變，永遠正確嗎？,所查詢的證據，僅是指當前最好的證據，隨著時代變遷、科學進步，對疾病認識的深入，證據需要不斷更新，與時俱進。(循證醫(yī)學的精髓) 每年隨著新研究不斷進行，Cochrane系統(tǒng)評價要不斷更新證據。,十. EBM